AUTORES
- Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza.
- Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
RESUMEN
El neumoencéfalo se define como la presencia de gas dentro de los compartimentos intracraneales. Suele estar producido tras haber sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) o una intervención quirúrgica otorrinolaringológica o neuroquirúrgica1,2.
Los síntomas de esta afección neurológica son muy diversos. Los pacientes pueden estar asintomáticos, presentar cefalea, vómitos, letargia, o en los casos más graves, en los que se desarrolla un neumoencéfalo a tensión, la clínica es de hipertensión intracraneal, requiriendo cirugía de carácter urgente ya que pone en riesgo la vida del paciente4.
A continuación, presentamos el caso de un paciente que sufre un neumoencéfalo secundario a un TCE tras colisionar accidentalmente con su bici. Aunque se trate de una entidad poco frecuente, deberíamos incorporar como diagnóstico diferencial en aquellas situaciones en las que los pacientes presentan déficit focal agudo tras un traumatismo craneal2.
PALABRAS CLAVE
Pneumocephalus, craniocerebral trauma.
ABSTRACT
Pneumocephalus is defined as the presence of gas in intracranial compartments. It is usually produced after having suffered a traumatic brain injury (TBI) or an otorhinolaryngological or neurosurgical intervention1,2.
The symptoms of this neurological condition are very diverse. Patients may be asymptomatic or could show headache, vomiting, lethargy. In the most severe cases, a tension pneumocephalus may develop. The symptomatology is intracranial hypertension, requiring urgent surgery4.
We present the case of a patient who suffered a pneumocephalus secondary to a TBI after a bicycle accident. Although it is rare, we should incorporate it as a differential diagnosis in those situations in which patients present acute focal deficit after head trauma2.
KEY WORDS
Pneumocephalus, craniocerebral trauma.
INTRODUCCIÓN
El neumoencéfalo, también denominado como aerocele o neumatocele intracerebral, se define como la presencia de gas dentro de los compartimentos intracraneales: intraventricular, intraparenquimatoso, subaracnoideo, subdural (el más frecuente) y epidural1, 2.
Las causas principales suelen ser secundarias a los traumatismos y a intervenciones neuroquirúrgicas u otorrinolaringológicas. Aunque también puede aparecer como consecuencia de infecciones intracraneales por gérmenes productores de gas, tumores, barotraumas o defectos congénitos3.
La clínica varía entre la ausencia de síntomas y la clínica secundaria al aumento de volumen del gas, que en los casos en los que se produce hipertensión intracraneal o efecto masa, se define como neumoencéfalo a tensión, situación de extrema gravedad4. Entre dichas situaciones puede existir una sintomatología vaga e inespecífica, como cefalea, náuseas y vómitos como en el caso que presentamos en el que un varón de 37 años acudió al servicio de Urgencias por presentar estos síntomas tras haber sufrido un accidente de bici.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente de 37 años, sin antecedentes de interés, sin antecedente de consumo de tóxicos, que acudió al servicio de Urgencias hospitalarias por presentar cefalea, epistaxis, náuseas y vómitos tras haber sufrido un accidente de bicicleta hacía una hora y media, colisionando de forma frontal con otro ciclista mientras practicaba deporte. No refiere haber sufrido pérdida de conocimiento.
A su llegada a urgencias presentaba las siguientes constantes: Tensión arterial 100/70 mgHg, Frecuencia Cardiaca: 95 latidos por minuto (l.p.m.), Temperatura: 36,00 º, Saturación de oxígeno: 96%.
En la exploración, mostraba Glasgow 15, estaba consciente, orientado, receptivo, perceptivo, sin alteraciones del lenguaje. No mostraba alteraciones en la exploración de los pares craneales ni de la fuerza ni de la sensibilidad de las 4 extremidades. No mostraba dismetrías. Sus pupilas eran isocóricas y normorreactivas, no presentaba diplopía.
A nivel facial presentaba edema palpebral bilateral, más intenso en lado derecho y epistaxis bilateral. Tenía dolor a la palpación en zona de ambos malares y cigomáticos. Presentaba una herida inciso-contusa en la raíz nasal y discreta desviación de los huesos propios.
Tenía restos sanguíneos en zona orofaríngea. No presentaba otorragia ni otorrea.
Estaba eupneico, con normoventilación en todos los campos, sin dolor a la palpación de parrillas costales ni crepitación. Su auscultación cardiaca era rítmica, a 70 l.p.m. Su abdomen estaba blando, depresible, no doloroso a la palpación en ningún cuadrante, sin signos de irritación peritoneal.
No mostraba alteraciones significativas en las extremidades.
Durante su estancia en urgencias se le realizaron diferentes pruebas complementarias. En ECG mostró un ritmo sinusal a 66 l.p.m. con un bloqueo de rama izquierda. En la analítica sanguínea presentó una leucocitosis con desviación izquierda (18.900, neutrófilos 86.3%). El resto de parámetros analíticos y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones significativas.
En el TAC cerebral informaron de significativo neumoencéfalo postraumático no a tensión en el momento actual en localización subaracnoidea extensa entre surcos predominantemente occipito-temporoparietales izquierdos, en todas las cisternas perimesencefálicas, en ventrículos laterales, 3er y 4o ventrículos y cisterna magna, y de localización subdural/frontotemporal derecha, temporal izquierda y en la hoz cerebral. No se identifican claras láminas de hemorragia intracraneal. Aparente buena diferenciación en la densidad de sustancia gris y sustancia blanca. Núcleos de la base simétricos. Sistema ventricular centrado en la línea media. No apreciaban claras líneas de fractura en calota craneal superior, peñascos o mastoides. Ver Imágenes 1 y 2 en Anexos.
En el TAC cervical informaron de articulación occipitoatloidea y charnela atloaxoidea sin anomalias. Alineación, densidad y morfología de los cuerpos vertebrales y arcos posteriores normales. Canal vertebral conservado, de diámetros normales. Presencia de burbujas aéreas perimedulares en niveles C2-C3 y C5 secundarias a neumoencéfalo postraumático, ver Imagen 3 en Anexos. Discos intervertebrales de altura conservada. Partes blandas paravertebrales normales.
En el TAC facial informaron de múltiples fracturas frontofaciales, la mayoría multifragmentarias extensas, que afectan ambos senos frontales en su margen inferior (con contenido hemático); huesos propios y tabique nasal óseo; celdillas etmoidales anteriores bilaterales (con contenido hemático) y ambas láminas papiráceas (pared medial orbitaria); paredes mediales y anteriores de ambos senos maxilares y posible superior del derecho (ambos con contenido hemático y aéreo).Marcado enfisema subcutáneo en partes blandas orbitarias que se limita a espacios preseptales sin aparente extensión al espacio conal bilateralmente. Hendiduras esfenoidales conservadas. No se aprecia llamativas fracturas esfenoidales ni temporales. Puntas de ambos peñascos neumatizadas rodeando a conductos carotídeos. Ver Imagen 4 en Anexos.
Durante su estancia en urgencias el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente, sin cambios neurológicos.
Al no disponer en nuestro hospital de los servicios de Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología ni de Oftalmología de guardia, se contactó con el hospital de referencia para comentar el caso. Finalmente se decidió traslado a dicho hospital para continuar en observación y valoración por dichas especialidades.
Al paciente durante su estancia en Urgencias se le administró analgesia intravenosa y antibioterapia empírica.
El paciente ingresó en el servicio de Neurocirugía con una evolución favorable, desarrollando cefalea postraumática moderada, que se controló bien con analgesia habitual. El edema palpebral descendió de manera progresiva, retomó bipedestación y deambulación con normalidad. No se produjeron nuevos episodios de vómitos y no se evidenciaron signos de fístula de LCR ni de meningitis secundaria, para lo cual se consiguió con tratamiento antibiótico profiláctico con amoxicilina/clavulánico.
Se realizó un TAC cerebral de control en 5 días, mostrando con respecto a previo, resolución de neumoencéfalo, sin alteraciones encefálicas y las fracturas ya conocidas.
Fue dado de alta a domicilio para seguimiento ambulatorio y revisión en consultas externas de Cirugía Maxilofacial, Oftalmología y Neurocirugía.
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
El neumoencéfalo es una entidad poco frecuente, definida por la presencia de aire en la cavidad intracraneal como hemos definido con anterioridad1, pero de vital importancia por la extrema gravedad que puede suponer si se desarrolla un neumoencéfalo a tensión2.
Sus causas principales, suelen ser los traumatismos o secundaria a intervenciones neuroquirúrgicas u otorrinolaringológicas1, así que, en pacientes atendidos tras estas dos situaciones, aunque sea un proceso infrecuente, lo tenemos que tener en cuenta cuando atendemos a pacientes con clínica neurológica y dichos antecedentes recientes.
El neumoencéfalo puede ser precoz si se presenta dentro de los primeros 7 días, o tardío si lo hace después de este tiempo6.
En los traumatismos craneoencefálicos, que es la causa más frecuente6, el neumoencéfalo se produce por fracturas a través de los senos paranasales o por fracturas de la base del cráneo, tal y como sucede con el paciente que presentamos en este caso. Si el gas intracraneal eleva la presión intracraneal se produce un efecto de válvula, permitiendo la entrada de aire, no su salida, lo que conlleva el desarrollo de un neumoencéfalo a tensión, situación que afortunadamente no se desarrolló en nuestro caso, y que es de extremada gravedad, requiriendo intervención quirúrgica con carácter urgente4.
La TAC está considerada el método de imagen diagnótico de elección, ya que tiene la capacidad de detectar cantidades de hasta 0,5cc de aire en la cavidad intracraneal. En ocasiones, puede apreciarse también en una radiografía de cráneo5.
El neumoencéfalo es una situación de urgencia médica, cuyo pronóstico depende principalmente de la situación neurológica que presente el paciente, el tiempo que tarde la instauración o formación del neumoencéfalo y de la existencia de complicaciones5. El tratamiento es en la mayor parte de los casos conservador, con observación clínica y radiológica, como fue en nuestro caso, en el que el paciente ingresó en Neurocirugía con evaluación de ésta y otras especialidades. En un alto porcentaje de casos se alcanza la fase de resolución sin precisar ningún otro tratamiento invasivo5.
Las intervenciones quirúrgicas se requieren en el neumoencéfalo a tensión o para los neumoencéfalos que cursan de forma muy sintomática. En los casos que se precise la cirugía, el tratamiento precisa encontrar no solo el punto de acceso del aire al interior del cráneo, sino también las causas que favorecen que el neumoéncefalo a tensión4.
En conclusión, en los servicios de Urgencias, el neumoencéfalo debería considerarse dentro del diagnóstico diferencial ante un déficit neurológico focal agudo, especialmente tras un traumatismo craneoencefálico2.
BIBLIOGRAFÍA
- Carrillo-Esper R, Zepeda-Mendoza A, Carrillo-Córdova CA. Neumoencéfalo. Caso clínico y revisión de la literatura. Med Sur. 2013;20(4):246-24.
- López Palanca S, Parreño Buedo D, Cuesta Montero P, Monsalve Naharro JÁ. Neumoencéfalo severo recidivante y sintomático en paciente postraumático. Revista Argentina de Anestesiología. 2016;74(3):104-6.
- Ogando-Rivas E, Navarro-Ramírez R, Benítez-Gasca PA, Lorenzo-Ruiz M, Ramos-Sandoval F. Neumoencéfalo masivo asintomático. Revista Médica del Hospital General de México. 2014;77(2):74-8.
- González-Bonet LG, Goig-Revert FA, Rodríguez-Mena R, Barcia-Mariño C. Neumoencefalo a tensión tras herida en cuero cabelludo en portadora de válvula de derivación ventrículo-peritoneal: caso clínico y revisión de la literatura. Neurocirugía. abril de 2009;20(2):152-8.
- Pérez Delgado FJ, Jacó Batista N. Neumoencéfalo. Medicina General y de Familia. 1 de abril de 2016;5(2):56-8.
- Ruiz-Juretschke F., Mateo-Sierra O., Iza-Vallejo B., Carrillo-Yagüe R.. Neumoencéfalo intraventricular a tensión secundario a cirugía transesfenoidal: presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugía [Internet]. 2007 Abr [citado 2022 Nov 12] ; 18( 2 ): 134-137.
ANEXOS
Imagen 1. Imagen de neumoencéfalo en TAC craneal.
Imagen 2. Imagen de neumoencéfalo en TAC craneal.
Imagen 3. Burbujas aéreas perimedulares secundarias a neumoencéfalo en TAC cervical.
Imagen 4. Fracturas múltiples de huesos faciales, contenido hemático, enfisema subcutáneo y neumoencéfalo en TAC facial.
