Neumonía necrotizante en niños.

AUTORES

1. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
4. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona.
5. Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Marín Hernando. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

La neumonía necrotizante es una complicación frecuente en niños hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, caracterizada por importante morbilidad. Se refiere al desarrollo de necrosis, licuefacción y cavitación del parénquima pulmonar durante una infección. Está determinada por la presencia del patógeno y la respuesta inflamatoria, con oclusión trombótica de capilares alveolares, que determinan isquemia y necrosis.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, neumonía necrotizante, niños.

ABSTRACT

Necrotizing pneumonia is a common complication in children hospitalized for community-acquired pneumonia, characterized by significant morbidity. It refers to the development of necrosis, liquefaction, and cavitation of the lung parenchyma during infection. It is determined by the presence of the pathogen and the inflammatory response, with thrombotic occlusion of alveolar capillaries, which determines ischemia and necrosis.

KEY WORDS

Pneumonia, necrotizing pneumonia, children.

DESARROLLO DEL TEMA

La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo. Según los datos recogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2014, el 15% de las defunciones fueron en menores de 5 años^1,2.

La neumonía adquirida en la comunidad se define como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración menor o igual a 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo. Produce varias complicaciones, entre las que cabe nombrar la neumonía necrotizante¹.

La neumonía necrotizante es una complicación grave de la neumonía adquirida en la comunidad, caracterizada por la destrucción del parénquima pulmonar normal, el cual tiende a gangrenarse. Los exámenes patológicos de las autopsias o muestras quirúrgicas de tejido pulmonar evidencian inflamación pulmonar, consolidación alveolar y trombosis de vasos intrapulmonares asociados a necrosis y múltiples cavidades de pequeño tamaño³.

ETIOLOGÍA^4,5:

Aunque la etiología incluye bacterias, virus, hongos y parásitos, los gérmenes más frecuentemente implicados son las bacterias anaerobias. Dentro de los microorganismos aerobios, los más comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y bacterias gramnegativas como la Klebsiella pneumoniar y la Pseudomona aeruginosa.

Se ha observado en revisiones actuales que el Staphylococcus aureus, agente etiológico más frecuente en el pasado, está dejando paso al Streptococcus pneumoniae, más frecuente en la actualidad.

CLÍNICA⁴:

Debemos sospechar ante las siguientes circunstancias:

• Fiebre (96%) y tos persistente (84%) con o sin dolor costal, sin respuesta al tratamiento antibiótico inicialmente correcto, con o sin hipoxemia y afectación del estado general.
• Factores de riesgo asociados a posibles complicaciones (fibrosis quística, inmunodeficiencias…) con clínica anterior, que aumenta el riesgo de mala evolución de la neumonía.
• Hemoptisis y fetidez del aliento (exclusivo en paciente pediátrico).

DIAGNÓSTICO:

Plantea un diagnóstico diferencial con el resto de patologías que se manifiestan como lesiones cavitarias parenquimatosas⁵.

Para ello serán necesarios los siguientes métodos diagnósticos para valorar las posibles complicaciones:

• Radiografía de tórax: es menos sensible que la TC en determinar necrosis cavitada⁴. Su presentación más frecuente es en forma de masas únicas o múltiples cavitadas, aisladas o en el seno de una consolidación parenquimatosa. Los hallazgos indicativos son⁵:
• Bordes internos lisos mayoritariamente.
• Presencia de nivel hidroaéreo.
• Consolidación del parénquima adyacente.
• Espesor máximo de la pared de 5 a 15 mm.

Las lesiones aparecen en el pulmón derecho con mayor frecuencia, debido a la anatomía bronquial.

• Tomografía axial computarizada (TAC)⁵: es un método más sensible que la radiografía de tórax, pudiendo ver las cavidades de 2 a 18 días antes que en la radiografía. Está indicada cuando esta anterior no revela anormalidades que expliquen la mala evolución de una neumonía. La TAC pulmonar demuestra:
• Existencia de áreas de baja densidad.
• Múltiples cavidades, generalmente pequeñas con o sin nivel hidroaéreo en su interior.
• La existencia de áreas de disminución o ausencia de captación de contraste, indicativa de isquemia o posible infarto pulmonar, asociado a una peor evolución de la neumonía.
• Ecodoppler⁴: el grado de vascularización de las neumonías se puede valorar mediante la ecografía Doppler, en la cual se observan:
• Neumonías bien vascularizadas: vascularización distribuida homogéneamente y en forma de árbol.
• Neumonías mal vascularizadas, sin áreas de necrosis: con disminución de la perfusión.
• Neumonía mal vascularizada, con áreas de necrosis (corresponde a una neumonía necrotizante): Se aprecian muy pocos vasos en el Doppler y hay consolidación heterogénea con zonas de necrosis.
• Laboratorio y microbiología^4,5:
• Leucocitosis con neutrofilia junto con una discreta anemia e hipoalbuminemia.
• Elevación de proteína C reactiva y procalcitonina.
• Descenso de glucosa y aumento de polimorfonucleares neutrófilos.
• Estudio microbiológico de líquidos biológicos mediante cultivos, técnicas serológicas y reacción en cadena de polimerasa. Necesario ajustar el tratamiento antibiótico de la forma más precisa posible.

TRATAMIENTO^4,5:

Farmacológico:

Debemos emplear antibióticos que cubran al neumococo, al estafilococo y a gérmenes anaerobios. De forma empírica podemos utilizar penicilina + metronidazol o penicilina o cefalosporinas de 3ª generación + clindamicina o ampicilina-sulbactan. Su elección dependerá del huésped, la situación epidemiológica local y de resistencias, la patología de base…

La duración del tratamiento es algo controvertido. Se prefiere una duración estándar de 4 a 8 semanas, aunque en ocasiones se tiene que prolongar durante varios meses, hasta que se consigue la resolución radiológica completa. No se ha establecido la pauta antibiótica idónea por la baja incidencia de esta patología y la dificultad para establecer un diagnóstico etiológico exacto en muchos casos.

Quirúrgico:

En forma de segmentectomía o lobectomía, presenta una morbimortalidad importante, lo que ha llevado a la aparición de otras alternativas como el drenaje mediante aspiración percutánea con aguja o el drenaje percutáneo con catéter con control endoscópico o ecográfico. En la actualidad el VATS tiene un papel importante en el manejo de estas complicaciones de las neumonías, permitiendo el desbridamiento, la escisión del tejido necrótico y el drenaje de las secreciones purulentas.

CONCLUSIONES

La neumonía necrotizante es una complicación grave poco común pero cada vez más reconocida de la neumonía en niños pequeños previamente sanos. Los principales patógenos son S. pneumoniae y S. aureus y se debe considerar el diagnóstico cuando, a pesar de los antibióticos apropiados, el niño permanece febril e indispuesto con signos persistentes de dificultad respiratoria y neumonía. El diagnóstico se confirma mediante imágenes de tórax, por lo general mediante una tomografía computarizada o una ecografía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Corredor P, Antonieta J, Barreto, Ferreira O, Barreto O, Ferreira G. Neumonía necrotizante en paciente pediátrico. www.bvsalud.org.
2. Spencer DA, Thomas MF. Neumonía necrotizante en niños. Paediatr Respir Rev. 2014;15(3):240–5; prueba 245.
3. Bover-Bauza C, Osona B, Gil JA, Peña-Zarza JA, Figuerola J. Resultados a largo plazo de la neumonía necrotizante. An Pediatr. 2020;95(5):298–306.
4. Martín A, De la Cruz O, Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146.
5. Jara B, Abad A, García J.L. Absceso pulmonar y neumonía necrotizante. 133-144.