AUTORES
- Jorge Rodríguez Sanz. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Aguado Agudo. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Luna Monreal Cepero. Servicio de Oncología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Las afecciones respiratorias crónicas pueden suponer un factor de riesgo para microorganismos patógenos, como es el caso de Nocardia. Hasta hace relativamente poco se consideraba un patógeno propio de pacientes inmunocomprometidos pero la incidencia en pacientes inmunocompetentes con condiciones respiratorias previas está aumentando. Esta situación es importante puesto que la letalidad y las secuelas postinfecciosas son elevadas, e implica un tratamiento largo y que requiere un seguimiento estrecho. Elevar la sospecha es clave, puesto que de un diagnóstico temprano dependen directamente unos buenos resultados, motivo por el cual traemos este caso. Este artículo trata de una paciente que como antecedentes destaca un episodio de neumonía en la infancia sin aislamientos conocidos. Se inicia tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas, durante al menos 6 meses. La paciente presenta mejoría clínica, con disminución de la expectoración y buena tolerancia al tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Bronquiectasias, nocardia, enfermedades infecciosas.
ABSTRACT
Chronic respiratory conditions can be a risk factor for pathogenic microorganisms, such as Nocardia. Until relatively recently, it was considered a pathogen typical of immunocompromised patients, but the incidence in immunocompetent patients with previous respiratory conditions is increasing. This situation is important since the lethality and post-infectious sequelae are high, and it implies a long treatment that requires close follow-up. Early suspicion is key, since good results directly depend on prompt diagnosis, which is why we bring this case. This article deals with a patient whose history highlights an episode of pneumonia in childhood with no known isolates. Treatment was started with trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg every 12 hours for at least 6 months. The patient presents clinical improvement, with decreased expectoration and good tolerance to treatment.
KEY WORDS
Bronchiectasis, nocardia, infectious diseases.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente en la séptima década de la vida, sin alergias conocidas. Como antecedentes destaca un episodio de neumonía en la infancia sin aislamientos conocidos, presencia de bronquiectasias en lóbulo medio con múltiples lesiones cicatriciales pulmonares, pero sin contacto con mycobacterium tuberculosis conocida.
En una tomografía computarizada en 2003 se observan fibrosis y paquipleuritis apical bilateral, así como bronquiectasias con foco consolidativo en lóbulo medio.
Acude a la consulta por sensación distérmica y expectoración persistente, amarillenta pero escasa, de larga data. Además, presenta disnea de medianos esfuerzos. En relación con los síntomas, se solicita nuevo control tomográfico.
La tomografía computarizada torácica en octubre de 2022 objetiva entre otros hallazgos consolidaciones pulmonares subpleurales bilaterales, de predominio en lóbulos superiores, más extensas en segmento anterior de LSD que presentan un cierto componente fibrótico, con pérdida de volumen y bronquiectasias irregulares por tracción. Además, se observa engrosamiento pleural apical bilateral, con bullas paraseptales véase figura 1 en anexos.
A la luz de los hallazgos se solicita una broncoscopia en la que se identifican signos de broncopatía crónica con secreciones respiratorias purulentas en cantidad leve difusas.
Se realiza un lavado broncoalveolar en lóbulo medio en cuyo cultivo aparece Nocardia abscessus. El recuento leucocitario del BAL presenta un predominio neutrofílico, concordante con lo anteriormente expuesto.
Se inicia tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas, durante al menos 6 meses. La paciente presenta mejoría clínica, con disminución de la expectoración y buena tolerancia al tratamiento, sin alteraciones analíticas durante el control.
DISCUSIÓN
Los pacientes con bronquiectasias son más susceptibles a las colonizaciones e infecciones bacterianas. El género Nocardia, por otro lado, ha sido considerado un germen propio de pacientes inmunocomprometidos, y la supervivencia a dicha infección, depende en cierta forma del estado inmunitario del hospedador. Actualmente se ha objetivado un aumento de la incidencia de dicha patología en pacientes inmunocompetentes, cuya causa aún es desconocida1,2.
La infección por nocardia afecta primariamente al pulmón, pero también puede provocar lesiones en la piel, en los tejidos blandos o en el cerebro. Es un patógeno que habitualmente habita en el suelo, en la vegetación en descomposición y en el agua. La transmisión puede ocurrir por inhalación, pero también puede transmitirse por lesiones penetrantes, abrasiones, cortes, trabajos de jardinería, mordeduras de insecto, exposición a agua contaminada, aspiración de agua o ingestión3. La transmisión entre personas es excepcional.
El cuadro clínico es inespecífico y en su presentación más habitual comprende la presencia de tos, disnea, fatiga y excepcionalmente hemoptisis. En el TC torácico, podemos encontrar áreas de consolidación, nódulos, masas o cavitaciones. Si afecta a la piel, veremos pústulas, necrosis o abscesos, que pueden extenderse a tejidos contiguos como músculo, fascias, hueso y ganglios linfáticos. La afectación del sistema nervioso central tiene una letalidad muy elevada, puesto que provoca meningitis, abscesos cerebrales y ventriculitis y afecta entre el 3 y el 26% de los casos3.
Un diagnóstico rápido con un tratamiento sin demora son clave para optimizar los resultados3.
El diagnóstico es microbiológico, y el cultivo puede tardar entre 2 y 7 días y semanas3. Es muy importante alertar al laboratorio sobre la sospecha de nocardiasis para optimizar las condiciones de cultivo.
El tratamiento suele ser a base de sulfonamidas, aunque dependiendo de la especie y del antibiograma otros agentes pueden ser útiles. Es un tratamiento largo, de 6 a 12 meses y que en ocasiones implica el desbridamiento quirúrgico para conseguir la resolución completa de la infección3.
Actualmente, como se ha mencionado, estamos presenciando un aumento de la incidencia de los casos de nocardiasis, y según los datos estadísticos, no por un aumento de los casos de pacientes inmunocomprometidos sino por una mayor incidencia de pacientes con bronquiectasias y afecciones respiratorias crónicas como lesiones post tuberculosas o fibrosis quística1. Los factores de riesgo al margen de la afectación pulmonar crónica no están claros y podrían tener que ver con el uso indiscriminado de corticoides inhalados, con el abuso del alcohol o con la diabetes, pero son necesarios más estudios al respecto2,3.
BIBLIOGRAFÍA
- Woodworth MH, Saullo JL, Lantos PM, Cox GM, Stout JE. Increasing nocardia incidence associated with bronchiectasis at a tertiary care center. Ann Am Thorac Soc. 2017 Mar 1;14(3):347–54.
- Margalit I, Muhsen K, Ben Ari Y, Ben-Zvi H, Shostak Y, Krause I, et al. Nocardia colonization in contrast to nocardiosis: a comparison of patients’ clinical characteristics. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2020 Apr 1;39(4):759–63.
- Lynch JP, Reid G, Clark NM. Nocardia spp: A Rare Cause of Pneumonia Globally. Vol. 41, Semin Respir Crit Care Med. Thieme Medical Publishers, Inc.; 2020. p. 538–54.
Figura 1. Tomografía computarizada del tórax en la que se observan consolidaciones bilaterales sobre componente fibrótico de aspecto residual junto con bronquiectasias.
