Proceso de atención de enfermería a un paciente con neumonía.

13 enero 2024

AUTORES

  1. Lorena González Mato. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Lourdes Nebra Rubio. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María García Royo. Diplomada en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Paula Muñoz Carro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Beatriz Solanas Gonzáles. Diplomada en Enfermería. Servicio del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Lidia Meléndez Ayuda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio tema Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Se va a realizar un Plan de Cuidados de Enfermería a un paciente de 60 años, consciente, orientado e independiente para las actividades de la vida diaria. El paciente acude a urgencias por cuadro catarral con tos productiva y fiebre de más de 5 días de evolución con temperaturas de hasta 39,5ºC. Estaba de vacaciones en Santander, ha vuelto a Zaragoza por la ausencia de mejoría.

Test de COVID negativo el día 16/09/2023.

Refiere dificultad para respirar, tos seca con algún esputo hemoptoico, escalofríos, dolor torácico. Exfumador desde hace 20 años. Comenta también cefalea intensa y aumento de la frecuencia miccional sin escozor ni dolor al orinar. Ha tomado estos días 1 comprimido de ibuprofeno de 400 mg.

Es finalmente diagnosticado de neumonía y lesión suprarrenal izquierda.

La valoración y recogida de información se lleva a cabo a través de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson y diagnósticos según el modelo NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, disnea, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

A Nursing Care Plan is going to be carried out for a 60-year-old patient, conscious, oriented and independent for the activities of daily living. The patient came to the emergency room due to a cold with a productive cough and fever lasting more than 5 days with temperatures up to 39.5ºC. He was on vacation in Santander, he has returned to Zaragoza due to the lack of improvement.

Negative covid test on 09/16/2023.

He reports difficulty breathing, dry cough with some hemoptoic sputum, chills, and chest pain. Ex-smoker for 20 years. He also comments on intense headache and increased frequency of urination without stinging or pain when urinating. These days you have taken 1 400 mg ibuprofen tablet.

He is finally diagnosed with pneumonia and left adrenal injury.

The assessment and collection of information is carried out through Virginia Henderson’s fourteen basic needs and diagnoses according to the NANDA, NIC and NOC model.

KEY WORDS

Pneumonia, dyspnea, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microorganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía1. Normalmente, estos microorganismos son eliminados fácilmente por los mecanismos de defensa de los pulmones, que incluyen el reflejo de la tos, que ayuda a expulsar la mucosidad y las sustancias extrañas; Las células que recubren las vías aéreas pulmonares, que impiden que los microorganismos invadan los pulmones y que empujan el moco y las sustancias extrañas hacia arriba de manera que puedan ser expulsados al toser; Las proteínas producidas por las células de los pulmones, que atacan a los microorganismos y los glóbulos blancos de los pulmones, que son parte del sistema inmune fisiológico y que también atacan a los microorganismos2. La neumonía finalmente se desarrolla cuando no están funcionando correctamente los mecanismos de defensa, cuando se inhala una gran cantidad de bacterias y sobrepasan las defensas normales o cuando se introduce un organismo especialmente virulento.

Se distinguen varios tipos de neumonía como la adquirida en la comunidad, la intrahospitalaria, por aspiración, obstructiva y la atípica.

La neumonía puede variar en gravedad desde suave a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados1.

Dentro de los factores de riesgo encontraríamos la Enfermedad pulmonar crónica, paciente fumador, demencias, accidente cerebrovascular, lesión cerebral, parálisis u otros trastornos cerebrales, problemas del sistema inmunitario, otras enfermedades graves como enfermedad cardíaca, cirrosis hepática o diabetes, cirugía o traumatismo reciente y/o cirugía para tratar cáncer de la boca, la garganta o el cuello3.

Para diagnosticar una neumonía, se repasan los antecedentes médicos, se realiza un examen físico y se solicitan estudios de diagnóstico, como analítica de sangre, cultivo de esputo y una radiografía de tórax. Esa información ayuda a determinar el tipo de neumonía presente4.

La selección del tratamiento antibiótico se escoge en función del microorganismo que ha causado la neumonía. El objetivo del tratamiento antibiótico es eliminar la bacteria causante de la infección o impedir su multiplicación5.

Dentro de los síntomas se pueden ser identificar fiebre con escalofríos y afección del estado general, tos, expectoración habitualmente purulenta, dolor torácico e intercostal, dificultad para respirar y hemoptisis. Las neumonías atípicas cursan con diarrea, dolores articulares y musculares.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 60 años de edad que acude porque desde hace unos 5 días presenta cuadro catarral con temperaturas de hasta 39,5ºC.

Test de COVID negativo el día 16/09/23.

Refiere dificultad para respirar, tos seca con algún esputo hemoptoico, escalofríos, dolor torácico.

Comenta también cefalea intensa y aumento de la frecuencia miccional sin escozor ni dolor al orinar. Ha tomado estos días 1 comprimido de ibuprofeno de 400 mg.

Exfumador hace 20 años.

Sin alergias medicamentosas ni alimentarias.

El paciente tiene HTA y déficit de vitamina D.

En tratamiento con HIDROFEROL (CALCIFEDIOL) 0,266MG (MENSUAL) y VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA 160MG/12,5MG en Desayuno.

En urgencias a su llegada sus signos vitales:

  • Tensión Arterial 99/58 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca 86 ppm.
  • Saturación de O2 91% en basal.
  • Temperatura 38,6 ºAxilar.

 

Consciente, orientado y colaborador. Leve disnea en la exploración. No diarreas ni vómitos. Poliuria sin disuria ni hematuria. No dolor abdominal.

AC: tonos rítmicos.

AP: dificultosa por la tos, crepitantes en base derecha.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Test de Ag COVID/GRIPE: negativo.

PCR virus respiratorios: negativo.´

ECG (SIN dolor torácico): RS a 87 lpm, PR 0.14, QRS estrecho sin alteraciones agudas de la repolarización cardiaca.

Analítica de orina: pH: 5,5; densidad: 1,015.

Básico de orina simple: proteínas: 0,3; glucosa: 0,5; hemoglobina, urobilinógeno: positivo (++).
Sedimento de orina simple: leucocitos: 3-5; hematíes: 10-25. Células epiteliales escamosas, cilindros hialinos, cilindros hialinos-granulosos: aislados; flora bacteriana: abundante.

Analítica de sangre:

Reactantes de fase aguda: PCR: 18,62. PCT: 1,25; fibrinógeno: 7,8; dímero D: 2983.
Bioquímica: glucosa: 226; urea: 98; creatinina: 1,81 (FG: 39,75; ERC estadio 3b); potasio: 3,2; calcio: 8,1; fósforo: 2,1; proteínas totales: 5,8.

Hemograma. Serie blanca: leucocitos: 10,2; neutrófilos: 9,2 (90,6 %); linfocitos: 0,2 (2,4 %). Serie roja: hemoglobina: 13,4; hematocrito: 38,9.

Perfil hepatopancreático: lipasa: 209; GGT: 266; GOT: 172; GPT: 190.

Radiografía PA/LAT de tórax:

Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad.

No hay alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Se deja pedida ecografía de abdomen + Angiotac para completar estudio.

 

Por el siguiente orden se realizan las siguientes actividades de enfermería:

  • Dieta absoluta y monitorización.
  • Oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros.
  • Control diuresis.
  • Test antígenos covid y gripe con resultado negativo.
  • Microbiología: frotis nasofaríngeo.
  • Microbiología – Hemocultivos.
  • Microbiología – Orina.
  • Analítica de sangre bioquímica, hemograma y jeringa venosa.
  • venoclisis, periférica, abbocath, nº catéter 22, flexura izquierda.
  • Eco abdomen completo.
  • Rx.
  • Orden Médica Paracetamol 1 g iv, Suero fisiológico de 500ml, Ceftriaxona 2 g iv, levofloxacino 500 mg, enoxaparina 40 mg.
  • No se administra valsartan 160mg ni hidroclorotiazida de 12,5 mg por tensión arterial baja 99/58.
  • Se inicia dieta hiposódica y diabética.
  • Bmts De-Co-CE y Apidra s/p.

 

Se decide ingreso en planta de neumología.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON7

  1. Respirar con normalidad: A su llegada a urgencias Sat.O2 de 91% en basal, precisando aporte de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litro para mantener saturaciones normales.
  2. Comer y beber adecuadamente: No se observan manifestaciones de dependencia, paciente autónomo. Sin alergias alimentarias conocidas. Dieta basal sin sal y sin azúcar.
  3. Eliminación normal de desechos corporales: Independiente. Pautan control de diuresis. Las deposiciones son normales y diarias.
  4. Movilidad y posturas adecuadas: Independiente para las actividades de la vida diaria.
  5. Dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño. Precisa tratamiento con Lorazepam.
  6. Vestirse y desvestirse con normalidad: Autónomo en las AVD.
  7. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Al ingreso hipertermia, fiebre de 38,6ºC. Días previos en domicilio con temperaturas de hasta 39,5ºC.
  8. Mantener una buena higiene corporal: No se observan manifestaciones de dependencia. No se observan UPP ni otras lesiones.
  9. Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros: El paciente es independiente. Se encuentra consciente y orientado.
  10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones: Independiente, el paciente habla y se expresa adecuadamente.
  11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias: Independiente, el paciente es capaz de vivir según sus valores.
  12. Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro: El paciente tiene esta necesidad cubierta y por lo tanto es independiente; en estos momentos está de baja laboral.
  13. Participar en actividades recreativas o juegos: El paciente es independiente ya que es capaz de llevar sus formas de ocio de una forma normalizada.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: El paciente es dependiente ya que tiene conocimientos deficientes de todo lo que le está pasando; por lo que precisa información acerca de los cuidados y el tratamiento que le estamos administrando en la planta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p disnea.

NOC:

-Estado de los signos vitales.

-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

-Estado respiratorio.

-Respiración efectiva.

-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

-Función respiratoria: intercambio.

-Confort respiratorio.

-Control de la tos.

-Confort: dolor torácico.

NIC:

-Administración de oxígeno.

-Evaluación y manejo del dolor torácico.

-Enseñanza de técnicas de respiración efectiva.

-Enseñanza de técnicas de tos efectiva.

-Manejo de la ventilación mecánica.

-Evaluación y manejo de la disnea.

-Vigilancia de los signos vitales y la función respiratoria.

-Manejo de la ansiedad y el estrés relacionados con la dificultad para respirar.

ACTIVIDADES:

-Monitorización regular de la frecuencia respiratoria, el patrón respiratorio y la saturación de oxígeno

-Administración de oxígeno según precise.

-Enseñar técnicas de respiración efectiva y tos efectiva.

-Evaluar y manejar el dolor torácico.

-Manejo de la ventilación mecánica si es necesario.

-Vigilar los signos vitales y la función respiratoria.

-Evaluación y manejo de la disnea.

-Manejo de la ansiedad y el estrés relacionados con la dificultad para respirar.

 

(00126) Conocimientos deficientes r/c la falta de familiaridad con recursos informativos m/p la solicitud de información frecuente.

NOC:

-Conocimiento.

-Conocimiento proceso enfermedad.

-Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC:

-Enseñanza del proceso de enfermedad.

-Enseñanza del procedimiento o tratamiento.

-Guías del sistema sanitario.

-Enseñanza: individual.

-Enseñanza: medicamentos prescritos.

-Enseñanza: dieta prescrita.

-Enseñanza: actividad prescrita.

-Asesoramiento.

-Demostración de habilidades.

-Revisión de la comprensión del paciente.

 

(00007) Hipertermia r/c la Incapacidad para regular la temperatura corporal m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.

NOC:

-Termorregulación.

NIC:

-Monitorización de los signos vitales.

-Precauciones con hipertermia maligna.

-Regulación de la temperatura.

-Regulación de la temperatura intraoperatoria.

-Tratamiento de la fiebre.

-Cuidados del recién nacido.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Neumonía [Internet]. Mayoclinic.org. 2021 [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/syc-20354204
  2. Sethi S. Introducción a la neumonía [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/neumon%C3%ADa/introducci%C3%B3n-a-la-neumon%C3%ADa
  3. Neumonía en adultos, adquirida en la comunidad [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000145.htm
  4. ¿Qué es la neumonía? [Internet]. NHLBI, NIH. [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/neumonia
  5. Tratamiento de la Neumonía [Internet]. Clínic Barcelona. [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/neumonia/tratamiento
  6. Primeros síntomas de neumonía en adultos: ¿cómo saber si la tengo? [Internet]. Hospital Manises. 2020 [citado el 21 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.hospitalmanises.es/blog/primeros-sintomas-de-neumonia/

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