Proceso de atención en enfermería en paciente en estado crítico con síndrome de intoxicación hídrica / sepsis / diabetes mellitus tipo 2 descontrolada / hipertensión arterial sistémica E 2 JNC7/ probable tromboembolisis pulmonar (TEP)

 

AUTORES

1. Leydi Yuliana Morales Sánchez. (LE. Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos en la División Académica de Ciencias de la Salud de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco).
2. Mtra. Margarita Magaña Castillo. (Profesor de tiempo completo de la División Académica de Ciencias de la Salud, de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco).
3. Mtra. Ana Gabriela Méndez Jiménez.(Profesor de tiempo completo de la División Académica de Ciencias de la Salud, de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco).
4. Dra. Jasmín Urania Camacho Martínez. (Profesor investigador de tiempo completo de la División Académica de Jalpa de Méndez, de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco).
5. José Jesús Frías Gómez. (LE. Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos en la División Académica de Ciencias de la Salud de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco).

 

RESUMEN

El siguiente trabajo tuvo como objetivo implementar las 5 fases del proceso enfermero (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación); en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital de tercer nivel de atención en Villahermosa Tabasco México. Dicho proceso se elaboró a una paciente en estado crítico con síndrome de intoxicación hídrica/sepsis/diabetes mellitus tipo 2 descontrolada/ hipertensión arterial sistémica E 2JNC7/ probable tromboembolismo pulmonar (TEP(; se realizó la valoración de enfermería a través de los 11 patrones funcionales de salud de Maryori Gordon; como resultado obtuvimos datos que nos ayudaron a diagnosticar y a realizar un plan de cuidados de enfermería ofreciendo cuidados individualizados y sistematizados para ayudar a reducir las afectaciones por las que se encuentra cursando nuestro usuario.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, intoxicación hídrica, tromboembolia pulmonar.

ABSTRACT

The following work aimed to implement the 5 phases of the nursing process (assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation); in the Intensive Care Unit of the General Hospital “DR. Gustavo A. Rovirosa Pérez, Villahermosa Tabasco Mexico. This process was developed for a critically ill patient with water intoxication syndrome/sepsis/ uncontrolled type 2 diabetes mellitus/ systemic arterial hypertension E 2JNC7/ probable pulmonary thromboembolism (PTE); the nursing assessment was performed through Maryori Gordon’s 11 functional health patterns; as a result we obtained data that helped us to diagnose and make a nursing care plan offering individualized and systematized care to help reduce the affectations that our user is suffering from.

KEYWORDS

Nursing care, water intoxication, pulmonary thromboembolism.

INTRODUCCIÓN

Femenino de 46 años de edad la cual el día 12 de marzo del presente año presentó una lesión con un objeto punzante (clavo) en el miembro superior izquierdo en área externa del brazo la cual fue una herida profunda con exposición de tejidos blandos incluyendo tendón, dicha lesión afectó el dorso de mano izquierda lo que provocó amputación del dedo índice del mismo miembro superior afectado; este procedimiento se llevó a cabo en un hospital regional de Macuspana Tabasco México, cabe mencionar que pide alta voluntaria de este nosocomio.

05 de abril del presente año acude al área de urgencias de un hospital del tercer nivel de atención en Villahermosa Tabasco México; a la valoración inicial se puede observar que se encuentra dentro de sus tres esferas neurológicas (espacio, tiempo y persona), presentando ligera palidez de tegumentos, cráneo normocefalico, ojos simétricos, pupilas isocóricas normoflecticas de 2 mm, frecuencia cardiaca rítmica sin soplos ni galopeos, abdomen el cual no se observa masa, palpable, globoso a expensas de tejido adiposo. Extremidad superior izquierda con presencia de úlcera por dermopatía diabética que inicia en bordes distales de las falanges distales hasta el tercio proximal del antebrazo izquierdo, edema, amputación de dedo índice, caliente al tacto, con ligera secreción de líquido serohemático, movilidad de miembro superior conservado, enlentecimiento de movimiento en falanges de brazo afectado.

ESTUDIOS DE GABINETE

Gasa: PH: 7.2, PCO2: 46.50, PO2: 35.90, LACT: 1.10, HC03: 23.5, BEecf: -22.10, Anión gap: 23.50.

Tiempos: TP: 35.90, TTP:47, INR: 1.8, CK:51, BILIRRUBINAS: BD: 0.40, BT: 0.7,

BI: 0.33, AST: 30, ALT: 13.95.

Posterior al resultado de los laboratorios y gasometría arterial, se decide a realizar intubación orotraqueal debido que presenta acidosis respiratoria y la usuaria inicia con periodos de dificultad respiratoria.

Se realizan estudios de gabinetes para completar su expediente; obteniendo los siguientes resultados:

Radiografía de tórax: En proyección anteroposterior, con buena técnica radiológica, no se observa edema, ni enfisema de partes blandas, se observa raquea central, ambas clavículas y parrilla costal sin solución de continuidad, no se observan datos de síndrome pulmonar.

EKG: de 12 derivaciones, 12 canales de calibración estándar 25mm/s y 10mm/ mvolts, con frecuencia de ritmo de lpm, con ritmo sinusal, con presencia de onda p de morfología normal, que precede todos los complejos QRS, de 80 ms, PR de 160 ms, QRS estrechos de morfología normal de 80 ms, de duración, sin datos de isquemia, lesión o necrosis, con plano de transición de inicio en V4 con eje cardiaco a + 30 grados, se considera dentro de lo normal.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO:

Sepsis foco tejidos blando / Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada / Has JNC 7 E 1/ Anemia grado III OMS normocítica normocrómica/ Lesión renal aguda AKIN 1/ Hiponatremia leve aguda hipoosmolar asintomática.

 

VALORACIÓN DE 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Sólo se agregaron los que se encontraban afectados.

I. Percepción/mantenimiento de la salud:

Interrogatorio indirecto. Paciente la cual se desempeña en labores del hogar como ama de casa, originaria de monte grande, Jonuta, Tabasco. Antecedentes de madre finada por COVID y diabetes mellitus tipo 2, padre vivo con hipertensión, con seis hermanos uno de ellos con diabetes mellitus tipo 2, es madre de 5 hijos, dos muertos en el parto, tres vivos y uno con antecedente de síndrome de Down.

Actualmente se encuentra hospitalizada con el diagnóstico médico de síndrome de intoxicación hídrica / sepsis / diabetes mellitus tipo 2 descontrolada / hipertensión arterial sistémica E 1 JNC7 / probable tromboembolismo pulmonar, con antecedente de enfermedad crónica degenerativa de más de 10 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial de larga evolución. El tratamiento médico que actualmente lleva es losartán de 50mg cada 12 horas, glibenclamida una cada 12 horas, lo único que realizaba como cuidados para preservar la salud era la disminución de azúcar en los alimentos, pero cuando se le antojaba consumía alimentos altos en azúcares, debido a que su situación económica no es muy buena como para mantener una dieta, no consume bebidas alcohólicas, ni tabaco o algún tipo de droga, niega alergias.

II. Nutricional-metabólico:

Nutrición: Peso 84 kilogramos, talla 1.60, IMC 32.8, Glucosa central 188 mg/dl y capilar 157 mg/dl, Temperatura corporal: 35.5.

Se encuentra dentro del rango de obesidad según la escala de índice de masa corporal. Actualmente sin efecto de sedación, con palidez generalizada en tegumentos, tez morena, cabello bien implantado, con ojos simétricos con pupilas anisocoria de 4 mm de lado derecho arreactiva, 3mm de lado izquierdo reactiva, se observa nariz sin presencia de anormalidad o dermoabrasiones, con mucosa seca sin datos de deshidratación, con boca asimétrica, labios delgados se observa con resequedad y lesionados, dentadura incompleta con dientes incisivos laterales y frontales de la dentadura superior. Administración de medicamentos por sonda nasogástrica, con dieta; enteral de 2000 Kcal, rica en albúmina hiposódica para diabético, en 3 tomas de 300cc por turno, sin presencia de distensión abdominal, ingesta de líquidos en 24 hrs de 1130 ml.

III. Eliminación:

Catéter urinario número 16 French conectada a bolsa recolectora de orina en circuito cerrado, con fecha de instalación drenando orina color amarillo turbio con un total en 24 horas de 320 ml de gasto urinario en 24 horas, diuresis horaria de 0.1 ml/kg/hr. Pérdidas insensibles en 24 hrs de 960 ml. Egresos de líquidos en 24 horas de 1280 ml. A la inspección abdominal, se palpa abdomen globoso a la palpación con ruidos intestinales y gástricos presentes muy ligeros, pero con peristalsis disminuida, timpánico a la percusión en mesogastrio, epigastrio y flanco derecho no se logran palpar megalias. Durante el primer día de atención no se presentaron evacuaciones, para los siguientes días de cuidados continuos sin presencia de evacuación.

VI. Actividad-Ejercicio:

Paciente en posición fowler a 30 grados, sin efecto de sedación, con un Glasgow de 3 se observa en estado de coma y se mantiene sin respuesta motora, y por el estado en que se valoró solo se le realiza movilización cuando se le es necesaria, cuello cilíndrico sin alteraciones, tubo orotraqueal con presencia de secreciones, pulso carotídeo palpable, no se palpan crecimiento o nódulos tiroideos.

Extremidades torácicas y pélvicas pares, simétricas, tórax simétrico, movimientos de la caja torácica por respuesta ventilatoria, auscultación cardiaca con ruidos rítmicos, de intensidad normal, sin presencia de soplos audibles, sin ritmo de galope en la auscultación. Al nivel pulmonar los ruidos pulmonares, en la percusión sonidos sonoros normales, se auscultan crépitos, sibilancias, se le realiza aspiración de secreciones con características espesas, blanquecinas, fluidas, abundantes en tubo orotraqueal y hemáticas en boca y narina derecha. Con mamas íntegras sin anormalidad.

Monitorización electrocardiográfica continua, mostrando los siguientes signos vitales: FC 100 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria 19 respiraciones por minuto SpO2 100% T/A 116/67, presión arterial media por arriba de 79 mm/hg. Llenado capilar de tres segundos, ritmo sinusal con tendencia a la taquicardia. Con 10 puntos en la escala de CRICHTON, alto riesgo de caídas.

Parámetros ventilatorios hemodinámicos establecidos: FiO2 40%; Con éste mantiene oximetría continua de 99%.

Con circuito abierto para la aspiración de secreciones.

Gasa: PH: 7.3, PCO2: 41.8, PO2: 32.6, LACT: 3.4, HC03: 26, PO2/FIO2: 65.1, BEecf: 1.0, Anion gap: 8.9, SO2:86.7 %.

Extremidad superior derecha: con presencia de vendaje de jones, el cual se observa limpio, mano integra con un llenado capilar de 3 segundos y un edema de 1.sin anormalidades.

Extremidad superior izquierda: con presencia de vendaje de jones por lesión extensa, con salida de marial purulento y abundante natas de fibrina en cara posterior y anterior de la mano y antebrazo con lesión de úlcera extensa, con edema la cual se observa por medio de radiografías de antebrazos: abundante gas en región dorso palmar, antebrazo en tercio proximal, medio y distal hasta epicondíleos de extremidad superior izquierdo tejido blando y datos de osteomielitis en antebrazo, con amputación del dedo índice y medio.

Extremidad inferior derecha: se observa con edema +++ en escala de godet, se observa piel estriada y brillante, con extravasación de líquido en la piel, con un llenado capilar de 3 segundos.

Extremidad inferior izquierda: se observó con vendaje ya que hay presencia de una lesión del tejido blando a nivel de tobillo, con edema +++ en escala de godet, un llenado capilar de 3 segundos.

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanísticos, de calidad y eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería¹.

Se considera como base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional. La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como arte, a desarrollar un marco conceptual gracias a la identificación de diagnósticos oportunos para las intervenciones adecuadas².

INTOXICACIÓN HÍDRICA:

La intoxicación por agua es una situación peligrosa, que puede ocurrir en diversas situaciones clínicas que implican la ingesta excesiva de agua y deterioro de la excreción renal de agua libre.

Las manifestaciones clínicas son variables e inespecíficas, desde síntomas leves como náuseas o vómitos, hasta convulsiones, coma o muerte. Aunque infrecuente, es común en pacientes con trastornos psiquiátricos, uso de fármacos con efectos antidiuréticos, en la hiperhidratación intravenosa en postoperatorios o en gastroenteritis.

También conocida como intoxicación por agua, hiperhidratación, sobrehidratación, toxemia por agua o hiponatremia es una alteración potencialmente fatal en las funciones cerebrales que puede ocurrir cuando el equilibrio normal de electrolitos en el cuerpo se excede de los límites seguros debido a la ingesta excesiva de agua³.

En circunstancias normales, consumir demasiada agua accidentalmente es excepcionalmente raro. La mayoría de las muertes relacionadas con la intoxicación por agua en personas sanas se deben a concursos de beber agua, en los que los individuos intentan consumir grandes cantidades de agua, o a largos períodos de ejercicio durante los cuales se consumieron cantidades excesivas de líquido. Además, la cura con agua, un método de tortura en el que se obliga a la víctima a consumir cantidades excesivas de agua, puede provocar una intoxicación por agua.

El agua, como cualquier otra sustancia, puede considerarse un veneno cuando se consume en un breve período de tiempo. La intoxicación por agua ocurre principalmente cuando el agua se consume en una alta cantidad provocando perturbaciones en el equilibrio de electrolitos³.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Véase tablas en anexos.

FISIOPATOLOGÍA:

Al inicio de esta afección, el líquido fuera de las células tiene una cantidad excesivamente baja de solutos, como sodio y otros electrolitos, en comparación con el líquido dentro de las células, lo que hace que el líquido se mueva hacia las células para equilibrar su concentración osmótica. Esto hace que las células se hinchen.

La hinchazón aumenta la presión intracraneal en el cerebro, lo que provoca los primeros síntomas observables de la intoxicación por agua: dolor de cabeza, cambios de personalidad, cambios de comportamiento, confusión, irritabilidad y somnolencia. A veces, estos van seguidos de dificultad para respirar durante el esfuerzo, debilidad y dolor muscular, espasmos o calambres, náuseas, vómitos, sed y una capacidad embotada para percibir e interpretar información sensorial. A medida que la afección persiste, pueden producirse signos papilares y vitales, como bradicardia y aumento de la presión del pulso⁴.

Las células del cerebro pueden hincharse hasta el punto de interrumpir el flujo sanguíneo, lo que provoca un edema cerebral. Las células cerebrales inflamadas también pueden ejercer presión sobre el tronco del encéfalo y provocar una disfunción del sistema nervioso central. Tanto el edema cerebral como la interferencia con el sistema nervioso central son peligrosos y podrían provocar convulsiones, daño cerebral, coma o la muerte⁵.

TRATAMIENTO:

La intoxicación leve puede permanecer asintomática y requerir sólo restricción de líquidos. En casos más graves el tratamiento consiste en:

• Diuréticos para aumentar la micción, que son más eficaces para el exceso de volumen de sangre.
• Antagonistas del receptor de Vasopresina.

 

TROMBOEMBOLIA PULMONAR:

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad aguda y potencialmente mortal en la que el material embólico, por lo general un trombo procedente de una de las venas profundas de los miembros inferiores, bloquea una o más arterias pulmonares, causando un flujo sanguíneo deteriorado y un aumento de la presión para el ventrículo cardíaco derecho (VD)⁶. La TEP es difícil de diagnosticar porque los síntomas no son específicos y la presentación clínica de los pacientes con sospecha de TEP varía ampliamente desde pacientes asintomáticos hasta aquellos en shock cardiogénico, cuya manifestación clínica más frecuente es la disnea seguida del dolor torácico, y hemoptisis, entre otras ⁷.

SIGNOS SÍNTOMAS

Taquipnea Disnea

Taquicardia Disnea de esfuerzo

Diaforesis Disnea de reposo

Fiebre Dolor pleurítico

Incremento del tono cardiaco Hemoptisis

Ingurgitación yugular Síncope

Cianosis Mareo

TRATAMIENTO:

Tratamiento anticoagulante; Ante un paciente con probabilidad media/alta de TEP se debe iniciar anticoagulación mientras se espera el resultado de las pruebas diagnósticas. Habitualmente, esto se realiza mediante el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o heparina no fraccionada (HNF), siendo los dos primeros preferibles debido a que conllevan un menor riesgo de hemorragia y trombocitopenia inducida por heparina ⁸.

Tratamiento de reperfusión (Trombólisis sistémica); El tratamiento trombolítico en comparación con el uso de HNF actúa más rápidamente en la obstrucción pulmonar y disminuye así la PAP y la resistencia vascular; que se refleja con una reducción de la dilatación del VD en el ecocardiograma. Su mayor beneficio se observa cuando su uso se inicia en las primeras 48 horas desde la aparición de los síntomas⁹.

Embolectomía quirúrgica; Normalmente, se realiza con bypass cardiopulmonar, sin pinzamiento aórtico ni parada cardiaca, posteriormente se realiza la incisión de las dos arterias 106 Absolutas: Historia de ictus hemorrágico Ictus isquémico 6 meses anteriores Neoplasma en SNC Trauma importante, cirugía o trauma craneal 3 semanas antes Diátesis hemorrágica Hemorragia activa Relativas: AIT en los 6 meses anteriores Anticoagulación oral Embarazo Zonas de punción no comprimibles Reanimación traumática Hipertensión refractaria Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa pulmonares más importantes y la retirada de trombos/ émbolos. Se ha determinado que esta técnica en comparación con la trombólisis sistémica ha resultado más eficaz en casos de TEP grave debido a que la trombólisis se ha asociado a un riesgo mayor de ictus, reintervención a los 30 días y una tasa más elevada de TEP posterior¹⁰.

CONCLUSIONES

El presente proceso enfermero aplicado a una paciente que se encuentra hospitalizada en el servicio de unidad de cuidados intensivos en el Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez , fue realmente satisfactorio, a pesar de las complicaciones que se presentaron, ya que la información brindada fue de manera indirecta por que la paciente se encuentra intubada y con apoyo ventilatorio por lo que en el primer momento de realizar la entrevista conforme a los 11 patrones funcionales Margory Gordon era muy poca la información que la familiar brindaba el cual se tomó como apoyo el expediente clínico.

Considero que el cuidado de un paciente en estado crítico nos lleva al límite y nos hace usar nuestro pensamiento crítico en cada intervención que se realiza, el nerviosismo invade y nos hace pensar y cuestionar sobre nuestras capacidades, la elaboración de este trabajo, considero se lograron objetivos planteados lo cual si se logró un avance significativo con los cuidados brindados al paciente de acuerdo con las intervenciones plasmadas en este trabajo y al equipo multidisciplinario. Agradezco a esta noble institución por brindar el campo para la adquisición de conocimiento y de esta manera seguir rompiendo estigmas sobre la práctica de enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Herdman Th&Ks. Nanda International. Nursingdiagnoses: Definitions&Classificacion, 2015-2017. En.; 2018.
3. Cortina Cl, Perez Ra, Hevia Fa, Perez Jomdmyar. Hiponatremia Aguda Sintomatica Debida A Intoxicacion Hidrica Complicada Con Una Secrecion Inadecuada De Adh. : P. 249-253.
4. Early Modifiable Factors Associated With Fatal Outcome In Patients With Severe Traumatic Brain Injury: A Case Control Study Care Med.
5. Jannets B Bm. Assessment Of Outcome Alter Severe Brain Damage. : P. 1: 480-484.
6. S. D. Pulmonary Embolism: An Update. Aust Fam Physician. 2017.
7. Duffett L Clfm. Pulmonary Embolism: Update On Ma Nagement And Controversies. 2020.
8. Essien E Rpms. Pulmonary Embolism. 2019.
9. Fields J Djglaapjmcea. Transthoracic Echocardiography For Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Re View And Metaanalysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017.
10. C. Villasante Myyfgh. Tromboembolismo Pulmonar: Incidencia, Etiologia Y Fisiopatologia. En. P. 1-6.

 

ANEXOS

DOMINIO:  2 Nutrición CLASE:  5 Hidratación			DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (NANDA: Exceso de volumen de líquido R/C Compromiso de los mecanismos reguladores M/P Edema, poliuria.
Dominio: 2 SALUD FISIOLOGICA Clase G LIQUIDOS Y ELECTROLITOS			RESULTADO (NOC):   EQUILIBRIO HIDRICO
Indicadores	1.Gravemente Comprometido		2.Sustancialmente comprometido		3.Moderadamente comprometido		4.Levemente comprometido		5.No comprometido			PUNTUACIÓN DIANA
	PRE-INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT		POST-INT
PRESION ARTERIAL					+			+				Mantener a: 10   Aumentar a: 20
PESO CORPORAL ESTABLE					+	+
ENTRADAS Y SALIDAS DIARIAS EQUILIBRADAS			+			+
EDEMA	+	+
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA				FUNDAMENTO CIENTIFICO						EVALUACIÓN
Manejo de los líquidos • Monitoreo de signos vitales: Realizar el control frecuente de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria para detectar signos tempranos de deterioro cardiovascular y/o pulmonar. • Restricción de líquidos: Controlar y restringir la ingesta de líquidos de acuerdo con la prescripción médica para reducir la acumulación de líquidos en el cuerpo. • Control de la ingesta de sodio: Reducir la ingesta de sodio en la dieta del paciente. • Administración de diuréticos:				El cálculo del balance hídrico es una práctica habitual en las diferentes unidades de enfermería, permite ajustar el tratamiento para optimizarlo y evitar posibles complicaciones.						Se mantiene sin solución base y la dilución de los medicamentos son mínimas para que no se edematice aún más, se realiza control de los ingresos y egresos de líquidos, cuenta con catéter mahurka y pasa a la hemodiálisis cada 3er día, pero aún se observa con edema

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC:

DOMINIO:  11 seguridad/protección CLASE:  02 lesión física			DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (NANDA: Deterioro de la integridad tisular R/C Factores mecánicos M/P exposición de la epidermis, edema.
Dominio: 02 SALUD FISIOLOGICA. Clase L INTEGRIDAD TISULAR.			RESULTADO (NOC):  INTEGRIDAD TISULAR, PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
Indicadores	1.Gravemente Comprometido		2.Sustancialmente comprometido		3.Moderadamente comprometido		4.Levemente comprometido		5.No comprometido			PUNTUACIÓN DIANA
	PRE-INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT		POST-INT
TEMPERATURA DE LA PIEL			+	+								Mantener a: 12   Aumentar a: 25
SENSIBILIDAD			+			+
NECROSIS	+	+
TEJIDO CICATRICIAL							+				+
PALIDEZ
							+	+
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA				FUNDAMENTO CIENTIFICO						EVALUACIÓN
Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. − Observar si hay cianosis − Observar y monitorizar el llenado capilar. -Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clínicos de enfermería acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -004- SSA3-2012, del Expediente clínico -vigilar y observar herida si hay signos y síntomas de infección o sangrado -Cuidado de la piel: tratamientos tópicos: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para facilitar la integridad de la piel y reducir su ruptura.				El cuidado adecuado de la herida puede ayudar a prevenir la infección y reducir la cicatrización a medida que la herida quirúrgica sana. Además de llevar un proceso mucho más eficaz y ágil al tener una curación correcta. Normalmente, este tipo de heridas requieren de vendajes para mantener una protección en la herida.						Se logra la realización de curación de heridas y cambio de gasas. Heridas quirúrgicas afrontadas sin salida de líquido seroso o que presente olor fétido. Heridas limpias con bordes afrontados, se mantienen limpias.

 

DOMINIO:  11 seguridad/protección CLASE:  02 lesión física			DIAGNÒSTICO DE ENFERMERÌA (NANDA: Riesgo de aspiración R/C tubo orotraqueal M/P disminución del estado de conciencia
			RESULTADO (NOC):  INTEGRIDAD TISULAR, PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
Indicadores	1. Desviación grave del rango normal		2.Desviacion sustancial del rango normal		3.Desviacion moderada del rango normal		4.Desviacion leve del rango normal		5.Sin desviación del rango normal			PUNTUACIÓN DIANA
	PRE-INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT	POST-INT	PRE- INT		POST-INT
VIA AEREA PERMEABLE					+			+				Mantener a: 7   Aumentar a: 15
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES			+	+
SATURACION DE OXIGENO					+			+
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA				FUNDAMENTO CIENTIFICO						EVALUACIÓN
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: -Vigilar el estado de conciencia -Mantener una vía aérea despejada y permeable -Mantener el equipo de aspiración disponible -Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45° -Realizar aspiración de secreciones las veces que sean necesarias.				La aspiración se define como la inhalación del contenido orofaríngeo o gástrico hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. El material aspirado puede provenir de la boca, nariz, esófago o estómago. La aspiración se produce cuando la laringe es incompetente debido a que la función deglutoria sufre diversos cambios durante el envejecimiento que prolongan la deglución orofaríngea y disminuyen el aclaramiento faríngeo incrementando así el riesgo de aspiración. Son síntomas de aspiración: disnea, disfonía, disminución de la saturación de oxígeno en sangre, tos, estridor, cianosis y pérdida de conocimiento.						Se le realiza aspiración de secreciones por la traqueostomía, boca y nariz procurado no lesionar, se mantiene con buena saturación de oxígeno.