Neumotórax y enfisema subcutáneo de causa yatrogénica

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en CS Alhama de Aragón, Zaragoza.
  6. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en CS de La Almunia, Zaragoza.

 

RESUMEN

El enfisema subcutáneo (ES) es una complicación relativamente frecuente en intervenciones quirúrgicas, técnicas invasivas, ventilación mecánica y del neumotórax en general1. Por lo general, sigue un curso benigno y autolimitado hasta la recuperación, que requiere sólo medidas conservadoras2. Se presenta un caso de un varón de 76 años, que se somete a la realización de una biopsia con aguja gruesa (BAG) de nódulos pulmonares guiada con tomografía computarizada (TC), al que previamente se le había realizado una fibrobroncoscopia con punción aspiración con aguja fina (PAAF) sin llegar a un diagnóstico anatomopatológico, que acude al servicio de Urgencias unas horas más tarde de la BAG, por disnea brusca y desaturación de oxígeno con inflamación cutánea, objetivando enfisema subcutáneo y neumotórax en la radiografía (Rx) de tórax. Como en cualquier paciente con sospecha de compromiso vital en un servicio de Urgencias, se requiere de una actuación rápida, inicio de estabilización hemodinámica, realización de prueba de imagen para confirmar diagnóstico, y exámen y tratamiento posterior.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, enfisema subcutáneo, punción aspiración con aguja fina (PAAF), biopsia con aguja gruesa (BAG).

ABSTRACT

Subcutaneous emphysema (SE) is a relatively common complication in surgical interventions, invasive techniques, mechanical ventilation and pneumothorax in general1. It usually follows a benign and self-limiting course until recovery, requiring only conservative measures2. We present a case of a 76-year-old man who underwent a core needle biopsy (CNB) of lung nodules guided by computed tomography (CT), who had previously undergone fiberoptic bronchoscopy with fine needle aspiration biopsy (FNAB) without reaching a pathological diagnosis, who went to the Emergency Department a few hours after the CNB, due to sudden dyspnea and oxygen desaturation with skin inflammation, showing subcutaneous emphysema and pneumothorax on the chest X-ray. As in any patient with suspected life-threatening condition in an Emergency Department, rapid action is required, initiation of hemodynamic stabilization, performance of an imaging test to confirm the diagnosis, and subsequent examination and treatment.

KEY WORDS

Pneumothorax, subcutaneous emphysema, fine needle aspiration biopsy (FNAB), core needle biopsy (CNB).

INTRODUCCIÓN

La biopsia transtorácica con aguja gruesa (BAG) es utilizada desde finales del siglo XIX para diagnosticar la etiología de lesiones pulmonares, pleurales y mediastinales3. En el año 1976 se perfeccionó la técnica introduciendo la guía por imágenes de TC, lo que incrementaría notablemente sus posibilidades diagnósticas4. Actualmente cualquier lesión intratorácica, independientemente de su localización, puede estudiarse por esta vía; sin embargo, realizar una punción transtorácica implica atravesar la pleura casi siempre (excepto en lesiones de mediastino anterior abordadas por vía transesternal), lo que trae consigo el riesgo de neumotórax, su complicación más frecuente5. El enfisema subcutáneo (ES) es una complicación frecuente y a menudo autolimitada de procedimientos cardiotorácicos que suele seguir un curso benigno y que en casos graves puede ser debilitante y requerir tratamiento quirúrgico6.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de enfisema subcutáneo llamativo con neumotórax de etiología iatrogénica, para un importante diagnóstico precoz y evitar posibles complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un hombre de 76 años, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasia de estómago en 2017 controlada por servicio de Cirugía, con última tomografía por emisión de positrones (PET-TC) en la que se objetivan múltiples lesiones nodulares pulmonares bilaterales con adenopatías mediastínicas, por lo que se realiza fibrobroncoscopia con PAAF a nivel carinal sin lograr diagnóstico anatomopatológico por este método. Se ingresa de forma programada para realización de biopsia con aguja gruesa (18G) guiada por TC, de masa en lóbulo superior derecho bajo anestesia local, obteniendo 3 cilindros de 1 cm que se envían para estudio anatomopatológico (AP). Durante el procedimiento realiza hemorragia perilesional que se consigue controlar y se realiza Rx. de tórax post-punción sin imagen de neumotórax y con diagnóstico AP definitivo posterior de carcinoma neuroendocrino de célula pequeña.

A las 12 h del procedimiento, acude al servicio de Urgencias por disnea brusca, desaturación de oxígeno de 87% basal con Fi02: 21%, e importante enfisema subcutáneo torácico, facial y abdominal con crepitación a la palpación. Se encontraba afebril, a la auscultación pulmonar se ausculta murmullo vesicular conservado con secreciones que movilizan con la tos y algún sibilante aislado y con gafas nasales de 02 a 2 L recupera saturación de oxígeno hasta 98%.

Se solicita una analítica completa que no muestra hallazgos relevantes en hemograma, bioquímica ni alteraciones en la coagulación, y una radiografía de tórax donde se objetiva un neumotórax derecho de escasa entidad con marcado enfisema subcutáneo secundario (figura 1), por lo que se deriva a Cirugía Torácica para ingreso, decidiendo inicialmente manejo conservador.

Se realiza durante el ingreso TC torácico que muestra extenso enfisema subcutáneo generalizado que se extiende desde zona superior torácica, disecando planos musculares y subcutáneo, llegando al menos hasta la raíz de ambos muslos, con marcado neumoescroto asociado y múltiples adenopatías mediastínicas, así como neumotórax derecho con nódulos pulmonares en lóbulo inferior derecho y afectación intersticial del parénquima adyacente atribuible a hemorragia, así como neumomediastino.

La evolución del paciente durante el ingreso es favorable, con realización de drenaje extrapleural derecho y tratamiento conservador del enfisema subcutáneo, presentando mejoría y resolución del cuadro clínico, con realización de Rx. de tórax previa al alta hospitalaria (figura 2), que presenta disminución del enfisema subcutáneo en relación a estudios previos. Se remite al servicio de Oncología por resultados anatomopatológicos que confirman etiología neoplásica.

 

DISCUSIÓN

El cuadro clínico del paciente sugiere de entrada un enfisema subcutáneo (ES) iatrogénico secundario a neumotórax por el antecedente de biopsia transpulmonar. Un neumotórax consiste en la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o total y hablamos de enfisema subcutáneo ante la presencia anormal de aire en el tejido subcutáneo con la consiguiente distensión de partes blandas.

Estudios sobre el mecanismo del enfisema pulmonar intersticial, neumomediastino y enfisema subcutáneo, han demostrado que el aire empieza a emigrar desde una rotura alveolar hacia el tejido pulmonar intersticial y seguidamente al espacio perivascular hasta el mediastino. Cuando el paso del aire es mayor que la reabsorción pleural se produce el ES. Esto también podría ocurrir en caso de ES secundario a neumotórax iatrogénico como en el caso de nuestro paciente7. Aunque los reportes de la incidencia de neumotórax varían de una serie a otra, algunos autores han reportado cifras de hasta el 40%; a pesar de ello, el procedimiento, más que abandonarse, es continuamente perfeccionado, debido a la importancia de confirmar los diagnósticos por anatomía patológica. Los pacientes con neoplasias pulmonares, principales beneficiarios de la técnica, resultarían mínimamente afectados si a pesar de sufrir un neumotórax post biopsia, pueden recibir un diagnóstico correcto8.

Es importante el diagnóstico precoz y control posterior de estos pacientes para evitar posibles complicaciones como mediastinitis, taponamiento cardiaco y obstrucción aérea. El diagnóstico se confirma mediante radiografía de tórax que muestra aire en el mediastino y en el tejido subcutáneo9.

Un manejo conservador suele ser suficiente para la resolución del ES2,6,7,9, si bien se han propuesto diversas terapias como: realización de orificios en la piel mediante incisiones supraclaviculares que se mantienen permeables por un catéter tipo Penrose, colocación de tubos de tórax, o drenaje con trocar, que tienen limitada utilidad y asocian riesgos de infección, cicatrices e incomodidad para el paciente. La colocación del catéter fenestrado es fácil, rápida y cómoda, y su mínima invasión hace posible que se reduzca el riesgo de infección y cicatrices en la piel, si bien no se recomienda un uso de más de 72h. La utilización de esta técnica en el manejo del ES debe ser individualizada en función del contexto clínico y de la gravedad del cuadro, aunque su sencillez, su alta efectividad, su bajo coste, su mínima invasión y su bajo riesgo de complicaciones la posicionan como una buena opción en casos seleccionados7.

El enfisema pulmonar ha sido señalado no sólo como predictor de neumotórax post BAG, sino que también se ha asociado más frecuentemente a la necesidad de insertar tubo de pleurotomía9.

Por otro lado, se han descrito varios métodos en la literatura para el tratamiento del enfisema subcutáneo extenso marcado por tensión cutánea palpable, disfagia, disfonía, cierre palpebral o asociado con neumoperitoneo, compromiso de las vías respiratorias, “fenómeno de tensión” e insuficiencia respiratoria, que incluyen: traqueotomía de emergencia, drenaje subcutáneo multisitio, incisiones infraclaviculares y drenajes subcutáneos o simplemente aumentar la succión en un drenaje torácico in situ5-6.

 

CONCLUSIONES

Ante la presencia de un paciente con antecedentes de procedimiento invasivo cardiotorácico, que acude a Urgencias con enfisema subcutáneo, se solicitará inicialmente una radiografía de tórax para su confirmación y descartar presencia de neumotórax y neumomediastino.

En nuestro paciente, el cuadro clínico es altamente sugerente de neumotórax iatrogénico con ES secundario, confirmándose el diagnóstico mediante la radiografía solicitada.

Un manejo conservador suele ser suficiente para la resolución del ES2,6,7,9 como se hizo en nuestro caso, si bien se han propuesto otras terapias como realización de orificios en la piel, colocación de tubos de tórax o drenaje con trocar7, o bien traqueotomía de emergencia, drenaje subcutáneo multisitio o aumento de la succión en un drenaje torácico in situ en enfisemas subcutáneos complicados5-6.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cesaria A, Margaritora S, Porziella V, Granone P. Microdrainage via open technique in severe subcutaneous emphysema. Chest, 123 (2003): 2162-2163.
  2. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, Rammohan KS. In patients with extensive subcutaneous emphysema, which technique achieves maximal clinical resolution: infraclavicular incisions, subcutaneous drain insertion or suction on in situ chest drain. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014; 18:825-829.
  3. Karthik L, Melton J, Vera J, Suman S, Grant S, Kathy R, et al. Breast biopsy utilization: a population-based study. Arch Intern Med. 2005;165(14):1593-1598.
  4. Thomas JW, Meziane MA, Vasquez RE. Transthoracic needle biopsy. Medscape’s continually updated clinical referente [en línea]. Ago 2011 [citado 30 Jun 2010]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1822831-overview.
  5. Arakawa H, Nakajima Y, Kurihara Y, Niimi H, Ishikawa T. CT-guided transthoracic needle biopsy: a comparison between automated biopsy gun and fine needle aspiration. Clinical Radiology. 2009;51(7):503–506.
  6. Tran Q, Mizumoto R, Mehanna D. Management of extensive surgical emphysema with subcutaneous drain: A case report. Int J Surg Case Rep. 2018; 44: 126–130.
  7. Alarcón-Meregildo KG, Polo-Romero FJ, Beato-Pérez JL. Treatment of Severe Subcutaneous Emphysema by Microdrainage. A Case Report. ArchBronconeumol.2014;50(1):45–49.
  8. Frómeta A, López C, González Y. Prognostic factors of pneumothorax after computed tomography-guided transthoracic needle biopsy. Revista de Ciencia Médicas. La Habana. 2012: 18 (1).
  9. Saadoon AA, Janahi IA. Spontaneous pneumomediastinum in children and adolescents. UpToDate, (2013).

 

ANEXOS

Figura 1: Imagen radiológica de neumotórax derecho de escasa entidad con marcado enfisema subcutáneo.

 

Figura 2: Rx. de tórax PA con disminución del enfisema subcutáneo en relación a estudios previos.

 

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