Revisión de actualidad, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

AUTORES

1. Diana Alejandra Córdova Larco. Posgrado de Medicina Interna de la Universidad Católica de Córdoba (Argentina).
2. Cristian Alfredo Orna Samaniego. Escuela superior politécnica de Chimborazo.
3. Darwin Israel Toaquiza Cuzco. Gobierno Autónomo Descentralizado de la Provincia de Cotopaxi (Ecuador).
4. María de los Ángeles Espinel Álvarez. Universidad Central del Ecuador.
5. Vanessa Alexandra Corrales Través. Instituto Geografico Militar (Ecuador).
6. Alex Bladimir Chungandro Villacres. Ecuasanitas S.A.
7. Josselin Paola Mora Monar. Universidad Nacional de Chimborazo.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la tercera causa de muerte a nivel mundial, posterior a cardiopatías y cáncer. Se trata de una enfermedad respiratoria crónica con restricción al flujo de aire, prevenible y tratable. Secundario a agentes nocivos respiratorios siendo el principal factor de riesgo el consumo de tabaco. El tratamiento busca mejorar la calidad de vida de los pacientes, prevenir exacerbaciones y disminuir la mortalidad, en el presente artículo nos basamos en la guía española de la EPOC. El objetivo de este artículo es ampliar el conocimiento de esta patología, para poder aportar al paciente un tratamiento adecuado, y prevenir las complicaciones y progresión de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alvéolos pulmonares, enfisema pulmonar, bronquitis crónica.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease is the third leading cause of death worldwide, after heart disease and cancer. It is a chronic respiratory disease with airflow restriction, preventable and treatable. Secondary to harmful respiratory agents, the main risk factor being tobacco use. The treatment seeks to improve the quality of life of patients, prevent exacerbations and reduce mortality, in this article we are based on the Spanish COPD guide. The objective of this article is to broaden the knowledge of this pathology, in order to provide the patient with adequate treatment, and prevent complications and progression of the disease.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary alveoli, pulmonary emphysema, chronic bronchitis.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida por sus siglas en español como EPOC, es la tercera causa de muerte en el mundo según un reporte de la OMS del 2022 y una causa importante de morbimortalidad, afecta a hombres y mujeres por igual, con mayor frecuencia a partir de los 40 años, que afecta la calidad de vida de las personas con limitación funcional importante dependiendo de la severidad de la enfermedad y la frecuencia con que se presentan episodios de exacerbación de la enfermedad ^{1, 3, 4}.

Se trata de una enfermedad respiratoria crónica con lesión a nivel bronquial que ocasiona restricción persistente al flujo de aire, prevenible y tratable. Se debe a la exposición a un agente externo, siendo el tabaco el principal factor de riesgo, aproximadamente en el 80% de los casos, con un riesgo absoluto de 9 a 10 veces superior que las personas que no consumen tabaco ^{1, 2, 3}.

Otros factores que predisponen el desarrollo de esta enfermedad son la contaminación ambiental, exposición a polvos, humos, productos químicos y combustibles de biomasa, afectaciones respiratorias en edades tempranas (retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, asma e infecciones respiratorias frecuentes), o genética como el déficit de alfa-1 antitripsina que se estima en el 1% de los casos ^{1, 2, 6}.

Se caracteriza por presentar síntomas respiratorios prolongados como falta de aire progresiva que empeora con la actividad física hasta poder presentarse en reposo, tos crónica con o sin expectoración, sibilancias, infecciones respiratorias frecuente, en casos más avanzados se presenta con pérdida de peso involuntaria, edema de miembros inferiores, astenia. Los síntomas se presentan cuando ya existe un daño pulmonar significativo, que empeora con el tiempo con episodios de exacerbación, en especial si la exposición al agente nocivo continúa. La exacerbación se define como episodios agudos de inestabilidad clínica que se caracterizan por empeoramiento de los síntomas, aumento o cambios en el esputo y marcado atrapamiento aéreo o empeoramiento de la disnea ^{5, 7}.

Existen dos tipos de lesiones pulmonares que se presentan en los pacientes con EPOC el enfisema y la bronquitis crónica, las cuales se pueden presentar en el mismo momento con diferente grado de compromiso pulmonar. El enfisema se caracteriza por destrucción de los alvéolos debido a la exposición prolongada de agentes nocivos, mientras que la bronquitis crónica se define como la producción de expectoración al menos tres meses seguidos en dos años consecutivos, es un proceso de inflamatorio con fibrosis de la vía aérea de pequeño calibre, ocasiona aumento de la producción de moco y tos como mecanismo de defensa, es un factor de riesgo para presentar exacerbaciones ^{5, 6}.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico requiere la presencia de limitación a la entrada de flujo de aire objetivado por espirometría con la relación entre el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV₁) y la capacidad vital forzada (FVC) post prueba de broncodilatador < 0,70 con algún grado de reversibilidad, pero nunca normalizarse, asociado a síntomas respiratorios crónicos y el antecedente de consumo de tabaco o exposición a agentes nocivos ^{2, 3}.

Otras pruebas que se pueden realizar para el diagnóstico y estado de la enfermedad es la prueba de difusión de CO_, prueba de la marcha de seis minutos y oximetría de pulso. Los estudios de imagen como la radiografía de tórax y tomografía computarizada permiten evidenciar el daño estructural que se presenta a nivel pulmonar, así como descartar otras afecciones pulmonares o cardiacas. El análisis de gases arteriales permite valorar el nivel de oxigenación sanguínea y si existe o no hipercapnia. El estudio del déficit de alfa-1 antitripsina es un rasgo que se debe investigar en todos los pacientes con EPOC ^{3, 5, 7}.

Se sugiere realizar una espirometría en todo paciente que presente síntomas respiratorios tos o expectoración de 3 meses de evolución, asociado o no a disnea o sibilancias, con antecedente de consumo de tabaco más de 30 paquetes/año o exposición a tóxicos inhalados con o sin síntomas respiratorios, tabaquismo pasivo de más de 20 horas semanales, antecedentes personales de infecciones respiratorias bajas, que presente algún factor de riesgo para EPOC ^{3, 10}.

La EPOC es una enfermedad que no tiene cura, pero el diagnóstico temprano junto con el inicio de tratamiento precoz ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir las exacerbaciones e ingresos hospitalarios. El diagnóstico y tratamiento del EPOC se basa en las guías Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD) publicado por primera vez en el 2001, en base a esta se publicó 11 años después la primera guía Española de la EPOC (GesEPOC) con la última actualización en el 2021 y la Guía de manejo de la American Thoracic Society (ATS), el objetivo de las guías es determinar la gravedad y el tratamiento ^{2, 4}.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Es necesario valorar la estratificación de riesgo de los pacientes, es decir la probabilidad de exacerbaciones, progresión de la enfermedad y futuras complicaciones. Los factores a considerar son:

• La gravedad de la EPOC en base a los valores espirométricos, siendo: FEV₁ postbroncodilatador > 50% riesgo bajo y < 50% alto.
• El nivel de disnea es medido por la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC) 0 – 1 riesgo bajo y de 2 – 4 alto.
• Historia de exacerbaciones durante el año previo 0 -1 sin riesgo y 2 o más exacerbaciones o un ingreso hospitalario como alto riesgo.

Para considerarse un paciente de bajo riesgo se debe cumplir con los 3 criterios mencionados y en el caso de riesgo alto se debe cumplir al menos 1 criterio ^{4, 7}.

Es necesario valorar las comorbilidades que se pueden presentar y empeorar la condición clínica del paciente en casos de diagnóstico confirmado o sospecha de EPOC, estas comorbilidades pueden ser consecuencia de la enfermedad o del consumo de tabaco así también como del tratamiento instaurado. Entre las más frecuentes se encuentran la apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica, accidente cerebro vascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale), neumonía a repetición, neumotórax, cáncer de pulmón (asociado al consumo de tabaco), hipertensión arterial, diabetes mellitus, ansiedad y depresión, en menor frecuencia osteoporosis, artrosis y tromboembolismo pulmonar ^{3, 10}.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la EPOC requiere de un abordaje farmacológico y no farmacológico. La finalidad para disminuir la progresión de la enfermedad es evitar la exposición a agentes nocivos como el tabaco, actividad física, inmunizaciones (vacuna antigripal anual, antineumocócica y COVID-19). El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las reagudizaciones, lo que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes, la mortalidad y disminución de costos sanitarios para el estado ^{4, 8}.

La GesEPOC define la enfermedad en bajo riesgo y alto riesgo, para seleccionar un tratamiento adecuado para cada paciente, siendo el abordaje no farmacológico el primer escalón en el desarrollo de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico sugiere el inicio con fármacos inhalados según la sintomatología de cada paciente y por fenotipo clínico en los de alto riesgo ^{7, 12}.

En los pacientes de bajo riesgo se sugiere el inicio de tratamiento con broncodilatadores de larga duración (BDLD) si el paciente tiene síntomas permanentes o algún grado de limitación en su actividad diaria los cuales pueden ser beta-2 adrenérgicos (LABA; salmeterol, formoterol, indacaterol) o anticolinérgicos (LAMA; tiotropio, glicopirronio, umeclidinio), se consideran fármacos de primera línea, permiten un mejor control de síntomas, mejoran la función pulmonar, reducen las exacerbaciones en especial los LAMA y presentan escasos efectos adversos. En pacientes que persisten sintomáticos o limitación al ejercicio se sugiere rotar monoterapia o iniciar doble terapia ^{7, 8, 9}.

En pacientes de alto riesgo la GesEPOC reconoce tres tipos de fenotipos: no agudizador (máximo un episodio al año), agudizador eosinofílico (2 o más exacerbaciones o 1 que requiera internación hospitalaria con recuento de eosinófilos > 300 células/uL) y no eosinofílico (2 o más exacerbaciones o 1 que requiera internación hospitalaria con recuento de eosinófilos < 300 células/uL). Las exacerbaciones deben presentarse con diferencia de 4 semanas desde la resolución de los síntomas o 6 semanas desde el inicio de síntomas, para considerarse un nuevo evento y no una recaída o fracaso terapéutico ^{7, 10}.

En el fenotipo no agudizador el tratamiento recomendado es el uso de doble terapia de broncodilatadores entre LABA/LAMA. El fenotipo agudizador eosinofílico presenta mejor respuesta al tratamiento al combinar broncodilatadores tipo LABA con corticoides inhalados (CI), con menor respuesta a medida que disminuya la concentración de eosinófilos, el siguiente escalón es el triple esquema que combina LABA/LAMA/CI. Por último, con respecto al fenotipo agudizador no eosinofílico se ha demostrado mejoría en la doble terapia LAMA/LABA con respecto a la monoterapia y terapia con LABA/CI con menor riesgo de neumonía, los CI se reservan para casos de exacerbaciones más graves o frecuentes, con antecedente de respuesta a CI, no fumadores activos y sin antecedentes de neumonía ^{7, 8, 9}.

En casos de síntomas leves, intermitentes o crisis se aconseja el uso de broncodilatadores de corta duración (BDCD) como beta-2 agonistas de acción corta (SABA; salbutamol o terbutalina) o anticolinérgicos (SAMA; bromuro de ipratropio). Los ensayos clínicos realizados para el uso de broncodilatadores excluyen a los pacientes con cardiopatía significativa por lo que se sugiere estar alerta en estos casos ^{7, 8, 9}.

El tratamiento no inhalatorio incluye la identificación y abordaje de los rasgos tratables, son características clínicas, fisiológicas o biológicas que se pueden hallar mediante pruebas diagnósticas o biomarcadores y tienen tratamiento específico. La disnea es un síntoma que si no mejora a pesar del tratamiento broncodilatador se debe investigar la presencia de patologías asociadas e iniciar tratamiento en base a los hallazgos, en el caso de enfisema grave e hiperinsuflación la rehabilitación pulmonar y las técnicas de reducción de volumen pulmonar son opciones de tratamiento ^{7, 12}.

En pacientes con EPOC es necesario valorar el requerimiento de oxígeno suplementario en paciente con niveles de PaO₂ < 60 mmHg en condiciones de daño orgánico como insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar o policitemia. En hipoxemia grave PaO₂ < 55 mmHg se recomienda el uso de oxígeno domiciliario al menos 15 horas al día incluyendo horas de sueño. El objetivo es mantener niveles de PaO2 > 60 mmHg o SpO2 > 90% ^{7, 11}.

La ventilación mecánica no invasiva está recomendada en pacientes con hipercapnia, se ha comprobado que mejora la supervivencia y disminuyen el ingreso hospitalario ⁷.

En los casos de bronquitis crónica con exacerbaciones frecuentes el tratamiento de apoyo que beneficia al paciente es el uso de mucolíticos como la carbocisteína y la N-acetilcisteína a dosis de 600 mg/12 horas ⁷. El roflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral, inhibidor de la fosfodiesterasa 4, a dosis de 500 ug/día en terapia combinada con BDLD (LABA o LAMA) que a demostrado disminuir las exacerbaciones. Los efectos adversos se presentan al inicio del tratamiento y suelen desaparecer en las cuatro primeras semanas, son pérdida de peso, gastrointestinales, cefalea y pérdida de apetito ^{7, 8, 10}.

Las teofilinas se encuentran en la tercera línea de tratamiento, son fármacos broncodilatadores débiles; a dosis de 200 o 300 mg/día de liberación retardada han mostrado efectos beneficiosos en el tratamiento. Si bien aportan efecto positivo sobre la fuerza del diafragma, aumento del rendimiento de los músculos respiratorios, reducción en el atrapamiento aéreo y mejora el aclaramiento mucociliar, es un fármaco dosis dependiente por lo que se recomienda el control de la concentración plasmática ^{7, 12}.

En los pacientes agudizadores se debe descartar que sea de origen infeccioso, si presentan al menos tres episodios en un año con tratamiento broncodilatador adecuado, se sugiere la toma de cultivos de esputo y está indicado el tratamiento a largo plazo con macrólidos, siendo efectivo en pacientes con y sin bronquiectasias ^{7, 12}.

El control adecuado de la enfermedad se valora en cada consulta médica, se considera un tratamiento efectivo si el paciente no presenta exacerbaciones en los últimos 3 meses, el grado de impacto sobre la calidad de vida y actividad física (grado de disnea), la frecuencia con la que se usa medicación de rescate ^{7, 11, 12}.

CONCLUSIÓN

La EPOC es una enfermedad crónico no transmisible (ENT) que se puede prevenir y que presenta un alto costo para la salud pública por presentar una alta morbilidad, es por este motivo que la OMS ha incluido a esta patología dentro del conjunto de intervenciones esenciales contra las ENT, la cual incluye protocolos de evaluación, diagnóstico y tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas. A su vez también el fomentar el cese de consumo de tabaco y la exposición a agentes nocivos.

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