Rehabilitación en el paciente quemado

AUTORES

1. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

RESUMEN

El paciente quemado es un paciente complejo con muchas posibles complicaciones durante su estancia hospitalaria, aunque estás dependen del grado de extensión y de la profundidad de las quemaduras..La rehabilitación en pacientes quemados es un proceso multidisciplinar, que busca minimizar las secuelas físicas y funcionales de las lesiones; se puede dividir en varias fases dependiendo del tiempo de evolución de las quemaduras. En cada fase hay un objetivo diferente, es importante una rehabilitación precoz para conseguir que el paciente tenga menos limitaciones.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, quemaduras.

ABSTRACT

The burned patient is a complex patient with many possible complications during their hospital stay, although these depend on the extension and depth of the burns. The rehabilitation for burned patients in a multidiciplinary process, which seeks to minimize the physical and functional sequelae of injuries;It can be divided into several phases depending on the time of evolution of the burns. In each phase there is a different objective, early rehabilitation is important to ensure that the patient has fewer limitations.

KEY WORDS

Rehabilitation, burns.

DESARROLLO DEL TEMA

Una quemadura es una lesión de la piel u otro tejido orgánico causado en su mayoría por calor. Según la OMS, las quemaduras son la cuarta causa de lesiones, se producen 11 millones en todo el mundo al año¹. Se prevé que unas 180000 personas mueren como consecuencia de una quemadura¹. Aquellas que no causan la muerte, causan gran morbilidad, incluyendo una hospitalización prolongada y discapacidad posterior, además se ha visto un incremento de la tasa de supervivencia de las mismas².

La piel actúa como barrera al medio ambiente, regula la temperatura corporal y sirve como componente del sistema inmunológico³. La piel está compuesta por epidermis, dermis y capa subcutánea. Las quemaduras se clasifican según su profundidad pudiendo establecerse tres grados³.

• Primer grado: La piel presenta un aspecto eritematoso, dada la afectación de la epidermis. La epitelización es entre 3-5 días, sin dejar cicatriz^3,4.
• Segundo grado superficial: La piel tiene eritema y ampollas; hay afectación de la epidermis y parte de la dermis. La epitelización es entre 7-14 días, sin cicatriz posterior^3,4.
• Segundo grado profunda: La piel presenta un punteado rojo sobre fondo blanquecino, por la afectación de la epidermis y dermis completa. La evolución dependerá de la extensión, pudiendo ser más de un mes; deja cicatriz y puede precisar cirugía^3,4.
• Tercer grado: La piel está seca y dura, dada la afectación de todo el espesor dermoepidermico y tejido subcutáneo. La evolución es lenta, existe riesgo de infección profunda, precisa tratamiento quirúrgico y deja cicatriz^3,4.

El tamaño de la quemadura se determina usando la regla de los 9. El cuerpo se divide en 11 áreas, a cada una se le asigna un valor de 9, por ejemplo la cabeza sería 4,5 la parte anterior y 4,5 la parte posterior. Este cálculo no se puede usar en niños y lactantes, debido a la desproporción entre la cabeza y el resto del cuerpo, por lo que se usa el método de Lund y Browder. Con la suma de las lesiones, se determina la superficie corporal total quemada (SCTQ)⁵.

Las quemaduras pueden provocar una pérdida de la función física, a parte de las alteraciones estéticas. De los pacientes quemados, un 20% tendrá una limitación de rango articular, lo que puede condicionar a la reintegración laboral entre otras cosas². La incidencia de disfunción articular alta en pacientes con quemaduras graves, es del 22% al 42%⁶ .Las articulaciones más afectadas en orden descendente son las manos, los codos y los hombros⁶.

La American BurnAssociation (ABA), estima que las causas más frecuente son por llamas en EEUU (41%) seguida por la escaldadura⁴. La mayoría de las quemaduras ocurren en niños pequeños y en personas adultas en edad laboral⁴. Son más frecuentes las quemaduras en el sexo masculino conforme aumenta la edad de los pacientes, siendo en edad preescolar similar entre ambos sexos⁷.

Según la ABA (tabla 1) se refiere a quemadura grave como aquella quemadura de 2º grado cuya superficie corporal total quemada (SCTQ)es mayor de 25% en adultos o mayor de 20% en niños, o todas las quemaduras de 3º grado que superen 10% de SCTQ o las que afecten a ojos, oídos, pies o perineo o articulaciones⁸. Así mismo se considera un paciente crítico si supera el 50% de SCTQ o es menor del 50% pero tiene complicaciones o enfermedades de base⁸. Si la extensión supera 25% se verán afectados varios sistemas del organismo, por lo que deberá ser monitorizado el paciente.

Las quemaduras graves pueden generar afectación multisistémica⁹ (tabla 2), debido a que provocan un estado catabólico persistente, la tasa de degradación de proteínas supera a la síntesis de las mismas, lo que ocasiona una debilidad muscular y se acentúa por la inactividad durante la estancia prolongada en UCI.

Las quemaduras provocan un estrés que altera el sistema cardiovascular, eleva el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca.La función pulmonar también estará afectada por la inmovilización prolongada en UCI, la posible necesidad de ventilación mecánica y las lesiones por inhalación de monóxido de carbono, pudiendo durar hasta meses después de la quemadura⁹.

Hay que tener en cuenta, que el paciente quemado tendrá una temperatura central elevada por la actividad simpática y las catecolamidas, posteriormente desciende por la reducción de la epidermis , dermis y tejido subcutáneo, lo que provoca una mayor disipación de calor, así mismo dependerá de la SCTQ⁹.

Es muy frecuente el uso de propanolol y oxandrolona. El propanolol para reducir la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico, para mitigar el gasto cardiaco, también reduce la pérdida de sangre durante los procedimientos de injerto y acelera la cicatrización de las heridas.Mientras que la oxandrolona reduce el catabolismo proteico, el desgaste muscular y la estancia hospitalaria, mejora la cicatrización, la morbilidad y la mortalidad³.

Los pacientes generalmente reciben una alimentación de 1,4 a 1,6 veces su gasto energético en reposo, además de recibir alrededor de 2 a 3 g/kg/día de ingesta de proteínas para prevenir la pérdida de masa muscular^3,7. La pérdida de masa magra contribuye a la resistencia de la insulina, ya que el músculo es el responsable del 70-80% de absorción de glucosa. La sensibilidad alterada a la insulina puede durar hasta 3 años tanto en niños como en adultos⁷.

Chad et al, sugiere que la afectación del 10% SCTQ puede afectar al sistema inmune, unaafectación del 20% SCTQ afecta a la cicatrización de las heridas y a partir del 30% SCTQ aumenta la mortalidad^3,10.

Gracias a las mejoras de los cuidados en quemados de las últimas décadas, la mayoría de los pacientes con quemaduras graves sobreviven.⁷ Sin embargo las complicaciones metabólicas y cardiacas que acompañan a los quemados severos pueden persistir después de 3 años.⁷ Además se ha visto peores resultados si hay lesiones en la cabeza, por inhalación, y si el paciente tiene comorbilidades como la diabetes³.

Las complicaciones más comunes en estos pacientes son las infecciones por la exposición de tejido dañado a microorganismos y el síndrome de fallo multiorgánico.

En los pacientes que precisan ingreso en UCI,su sistema cardiovascular se desentrena, los músculos se atrofian, los músculos respiratorios y el diafragma se debilita progresivamente durante la ventilación mecánica controlada (VM). Se suma a esto, que el paciente puede experimentar ansiedad, aislamiento e incapacidad para comunicarse, delirium¹¹.

La ansiedad constituye un papel primordial en estos pacientes y está relacionado con el dolor que padecen. Se suelen usar ansiolíticos junto con opioides para el tratamiento del dolor de base, como el relacionado con las curas, procedimientos quirúrgicos o rehabilitación. Sin embargo, el uso de benzodiacepinas puede generar delirium⁸.

Teniendo esto en cuenta, los objetivos del tratamiento del paciente quemado, es garantizar la supervivencia y la restauración de la superficie cutánea alterada. Una vez conseguidos, los propósitos primordiales serán la reincorporación al medio familiar, laboral, social, con las mínimas secuelas estéticas y funcionales².

Okhovatian et al.¹², indica una disminución de la incidencia de rigideces entre los pacientes en los que se aplicó la rehabilitación (6%) respecto a los que no realizaron rehabilitación (73%)¹².

Es importante el inicio precoz y un abordaje multidisciplinar entre cirujanos plásticos, rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros².

Según las etapas de la lesión, se podría dividir la rehabilitación en varias fases:

• Fase inicial: La de reanimación, el paciente requiere los servicios de la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones metabólicas, cardiopulmonares, hemostáticas, reposición de líquidos y prevenir infecciones³.
• Segunda fase o fase aguda:Abarcaría desde la realización de la quemadura hasta el momento en que la lesión epiteliza o sea susceptible de una intervención quirúrgica. El paciente presenta un estado hipermetabólico, precisa cuidados de la herida, atención quirúrgica, manejo del dolor y posicionamiento³. A veces esta fase se solapa con la subaguda, si es una quemadura extensa y de diferentes profundidades. Hay que tener en cuenta que lesiones, a mayor extensión y profundidad, mayor posibilidad de retracciones cicatriciales. Hay zonas más propensas a complicaciones como las articulaciones, cara y periné. El objetivo fundamental de esta fase es evitar las rigideces articulares, mantener el tono muscular y mejorar las condiciones respiratorias. Desde el punto de vista de rehabilitación, es importante el tratamiento postural, la movilización pasiva y activa asistida precoz, buen control del dolor².
• Fase subaguda: Es aquella etapa, que va desde la epitelización hasta los 2 meses posteriores. El objetivoen esta fase, es conseguir el mayor rango articular y un reacondicionamiento del paciente. Los tratamientos en esta fase sería la terapia postural con férulas pasivas y activas progresivas, la cinesiterapia con movilizaciones pasivas y activas de mayor intensidad, la masoterapia ,los estiramientos, la reeducación de la marcha, la reeducación de las actividades básicas de la vida diaria. Así mismo,se inicia el manejo de las cicatrices, mediante el vendaje Coban y la presoterapia².
• Fase crónica: En esta etapa, el paciente puede tener nuevas intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de secuelas, por lo cual, hay que interrumpir el tratamiento rehabilitador, es imprescindible la colaboración entre cirujano plástico y médico rehabilitador. Los objetivos en esta etapa son el reacondicionamiento físico, incorporación a las actividades básicas de la vida diaria y prevención de la cicatrización anómala².

Respecto a cuándo iniciar la movilización, hay que tener en cuenta los siguientes puntos:

• La movilización debe ser precoz.
• Las articulaciones incluidas en la superficie quemada,se tienen que movilizar varias veces al día por el paciente, familiar o fisioterapeuta, se empezará por movimientos pasivos. Si no se puede realizar por el vendaje, se tendrían que realizar en las curas².
• Para evitar las contracturas se realiza también el posicionamiento y la colocación de ortésis².
• Hay que realizar la movilización previamente a la cirugía.
• Posteriormente a la cirugía habrá que mantener un tiempo de inmovilización dependiendo del tipo de técnica empelada²:
  • Si es una cobertura temporal, se inmoviliza en menos de 24 horas.
  • Si es un cultivo de queratinocitos, se inmoviliza de 1 a 2 días.
  • Si es un injerto de piel parcial , se inmoviliza de 3 a 5 días.
  • Si es un sustituto dérmico artificial, se inmoviliza de 5 a 6 días.
  • Si es un colgajo, se inmoviliza de 7 a 14 días.
• Siempre que el paciente pueda, debe iniciar la deambulación.
• A la hora de evaluar funcionalmente al paciente, para ver la tolerancia a las actividades diarias y el ejercicio se usa la escala de esfuerzo de Borg y los signos vitales como frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno³.

Cartotto et al.¹¹, indica que la movilización precoz en pacientes que requieren ingreso en UCI, puede generar un efecto beneficioso a la hora de disminuir el desarrollo de la debilidad adquirida en cuidados intensivos (DAUCI). También este estudio indica, que no parece haber evidencia de que la movilización cause daño a los injertos de piel en estos pacientes fuera de la UCI. No obstante no se identificó ningún estudio respecto a la repercusión a la hora de evitar úlceras por presión, teniendo en cuenta que los cambios posturales no se considera movilización precoz.

A la hora de evitar contracturas, se recalca la importancia del posicionamiento, el uso de ortesis y movilizaciones pasivas y activo-asistidas.

El posicionamiento debe iniciarse desde el primer día, si es adecuado reduce la formación de edemas, facilita el alineamiento funcional de las articulaciones comprometidas y previene la incidencia de neuropatías². Aquellos pacientes con quemaduras extensas, injertos de gran tamaño, amputación, lesión por inhalación y hospitalización prolongada tienen un mayor riesgo de desarrollar contracturas. Las posiciones recomendadas se ven en la tabla 3.

Las férulas son un tratamiento para oponer resistencia a las fuerzas de contracción cicatricial, se clasifican en estáticas, dinámicas y progresivas estáticas, aunque no hay consenso sobre cuál utilizar⁵.

Las férulas estáticas mantienen la zona afectada totalmente inmóvil. Mientras que las férulas dinámicas ayudan a la obtención de movimientos iniciados por el propio paciente, ya que proporcionan una tensión variable a las áreas involucradas. Las férulas progresivas estáticas aplican tensión a una articulación con el fin de colocarla estáticamente lo más cerca posible del rango final, aumentando el rango de movimiento pasivo⁵.

La cicatrización hipertrófica y queloidea puede producir importantes alteraciones funcionales y estéticas². Para evitar que la cicatriz sea hipertróficase puede usar prendas de compresión personalizadas, guantes o máscaras, una vez que las áreas sin cicatrizar sean mínimas, aunque su uso es controvertido^3,5. Mientras tanto se puede usar venda coban ytubigrip hasta que la piel cicatrice⁵. También se ha demostrado que el láser con CO2 puede reducir el eritema y la hipertrofia de las cicatrices⁵.

Las cicatrices retráctiles se pueden beneficiar de masajes, aunque su realización está contraindicada si la cicatriz esta hipervascularizada².

Actualmente está en boga la realidad virtual aplicada en la rehabilitación, se han realizado estudios para ver si generaría una mejoría respecto a la rehabilitación habitual.

Lanet al, realizó una revisión sistemática de 16 ensayos clínicos, para ver la eficacia de la realidad virtual en la mejoría funcional, el alivio del dolor y la reducción de la angustia mental en pacientes quemados principalmente. Los resultados obtuvieron una mejoría en el rango del movimiento de todas las articulaciones, mejoría en la cicatriz de la mano en aquellos pacientes pertenecientes al grupo que usó realidad virtual⁶. Sin embargo la fuerza de agarre y de pinza no aumentó en comparación con el grupo control. En 11 ensayos se observó la disminución del dolor, en 5 ensayos una disminución de la ansiedad, en 4 ensayos los pacientes indicaban que se divertían más en las actividades que realizaban con la realidad virtual. Este estudio indica que el sistema nervioso central sólo procesa una cantidad limitada de información dentro de un cierto periodo de tiempo, esta distracción puede disminuir la percepción del dolor por parte del paciente⁶.

A pesar de esto, la realidad virtual supone un gran coste en la actualidad, sobre todo en países en vías de desarrollo, además el personal médico puede carecer de conocimientos y formación. A parte puede suponer un hándicap para niños y adultos mayores, que pueden tener una capacidad cognitiva insuficiente para cumplir con el tratamiento de rehabilitación y los adultos tienen menos aceptación a las nuevas tecnologías⁶.

Una vez que el paciente ha sido dado de alta, ¿se podría beneficiar del tratamiento rehabilitador?

Romero et al, indica que las personas con quemaduras ya curadas, tienen una capacidad aeróbica reducida hasta años después de la lesión, y un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Se realiza un programa de entrenamiento de 6 meses de duración, los pacientes presentan mejoría en la capacidad aeróbica máxima, además la extensión del STCQ no inhibe las respuestas adaptativas al entrenamiento físico¹³. El objetivo del estudio era demostrar la hipótesis de que los sujetos con quemaduras previas que fueran de <40% STCQ tendrían un aumento similar de la capacidad aeróbica respecto a los sujetos de control no lesionados, mientras que aquellos con un >40% de STCQ tendrían un aumento menor de la capacidad aeróbica. Sin embargo, la capacidad aeróbica aumentó en misma medida en los tres grupos; por lo tanto, la extensión de superficie quemada no influye en la capacidad de aumentar la capacidad aeróbica¹³.

La rehabilitación mediante ejercicios ambulatorios, mejora la masa corporal magra, la aptitud cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y aumenta la actividad física habitual. También controla el edema, disminuyela rigidez de las articulaciones y la atrofia muscular⁷.

Palackic et al, refiere que varios estudios han mostrado beneficios de un programa de entrenamiento aeróbico y de resistencia de 12 semanas en niños y adultos que acaban de ser dados de alta hospitalaria por quemaduras extensas⁷.

La intensidad de los ejercicios aeróbicos, es entre el 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima unas 3-5 sesiones a la semana, con una duración de entre 20 a 40 minutos. Se puede prescribir ejercicio de alta intensidad, es decir, de >90% de la frecuencia cardiaca máxima siempre que dure 1-2 minutos con 3-4 minutos de descanso, unas 4-5 repeticiones. Se recomienda al paciente hacer uso de tapiz rodante, cicloergómetros, máquinas elípticas, además de deambular >5000 pasos diarios⁷.

Para los ejercicios de resistencia, lo fundamental es enseñar la técnica adecuada de los ejercicios para prevenir lesiones. Se tienen que realizar de 2 a 3 veces por semana. En adultos se recomienda realizar 3 series de 10 a 15 repeticiones de peso moderado a alto para mejorar la fuerza y la resistencia. En niños se prescribe una carga de volumen dependiendo del porcentaje relativo de masa corporal total (TBM), para el ejercicio de la parte superior sería un 20% de la TBM y para el ejercicio de la parte inferior un 40% de la TBM.

Las secuelas de aquellas personas que sufrieron quemaduras en el trabajo son: dolor (72%), problemas neurológicos (62%) y problemas psiquiátricos (53%). Las secuelas de las personas que sufrieron quemaduras fuera del trabajo son: dolor (63%), neurológicos (59 %) y movilidad reducida (54%).

CONCLUSIONES

La rehabilitación en estos pacientes tiene que ser precoz y los pacientes deben recibir un tratamiento óptimo en las diferentes etapas de la lesión, asegurando una recuperación favorable, disminuyendo las complicaciones o secuelas a largo plazo. El paciente quemado es un paciente complejo por su estabilización hemodinámica, las lesiones candidatas a tratamiento quirúrgico, la prevención de infecciones, las complicaciones como rigideces, ansiedad, pérdida de funcionalidad… por lo que es necesario un tratamiento multidisciplinar por parte de todos los especialistas implicados: cirujanos plásticos, intensivistas, rehabilitadores, psiquiatras, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos…, por lo que es importante una buena coordinación entre todos los integrantes.

Las quemaduras que afectan a las articulaciones son más “peligrosas” ya que si se forman rigideces o contracturas intervienen en la funcionalidad del paciente. También hay que prestar atención a la capacidad respiratoria ya que se suele producir lesiones por inhalación.

Aunque los beneficios de la rehabilitación son evidentes, las técnicas aplicadas en la práctica clínica han de ser sujetas a nuevos estudios para aportar un nivel de evidencia adecuado como ocurre con la rehabilitación con realidad virtual.

También destacar que la rehabilitación es necesaria durante el ingreso hospitalario pero el paciente se beneficia de un tratamiento ambulatorio ya que mejora la masa corporal magra, la masa muscular y la capacidad cardiorrespiratoria. Además, el ejercicio regular e intensivo favorece la aceleración de la cicatrización de las heridas, restauración de la función articular y recuperación de las actividades básicas de la vida diaria, además de la reintegración en la comunidad.

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ANEXOS

TABLAS

1. Clasificación de las quemaduras. Realizada por María Pilar Solsona Anadón

2. Afectación multisistémica por quemaduras graves. Realizada por María Pilar Solsona Anadón.

3. Posicionamiento adecuado en el paciente quemado. Realizada por María Pilar Solsona Anadón.