Neuromodulación de la médula espinal para el dolor crónico refractario

 

AUTORES

1. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El dolor crónico afecta a más de la tercera parte de la población general, siendo una fuente importante de morbilidad y gasto sanitario. Cuando el tratamiento farmacológico óptimo es insuficiente, la estimulación eléctrica del asta dorsal medular puede ser una alternativa terapéutica segura y efectiva para el manejo del dolor crónico. Se ha visto efectivo en el dolor de tipo neuropático, visceral e incluso para el dolor anginoso refractario. Es importante seleccionar a aquellos pacientes que cumplen con los requisitos para su implantación. Se están desarrollando nuevas modalidades de neuromodulación con el fin de manejar el dolor crónico refractario y evolucionar a una nueva herramienta dentro del arsenal terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Neuromodulación, dolor crónico, neuroestimulación, médula espinal, dolor neuropático.

ABSTRACT

Chronic pain affects more than one-third of the general population and represents a significant source of morbidity and healthcare expenditure. When optimal pharmacologic therapy is insufficient, electrical stimulation of the spinal cord dorsal horn can be an effective and safe alternative for chronic pain management. It has been shown to be effective for neuropathic and visceral pain, as well as refractory angina. Proper patient selection is crucial to identify those who meet the criteria for implantation. New neuromodulation modalities are being developed to address intractable chronic pain, offering a promising addition to the therapeutic arsenal for pain management.

KEY WORDS

Neuromodulation, chronic pain, neurostimulation, spinal cord, neuropathic pain.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico se define como aquel que persiste más de 3-6 meses¹. El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable y compleja, que involucra no solo a la esfera psicológica del paciente, sino que también se integra en complicados entresijos neuronales que involucran tanto al sistema nervioso central (SNC) como al sistema nervioso periférico (SNP)¹. Afecta hasta al 30% de la población en los países “desarrollados”². En España se estima que afecta en torno al 25-40% de la población³.

El dolor crónico supone un importante lastre en la calidad de vida de los pacientes, implicando una gran proporción de incapacidades con el consecuente gasto sanitario que conlleva, superando, por ejemplo, en los Estados Unidos, a más de 500 billones de dólares de gasto únicamente en el año 2010¹.

Globalmente, hasta el 10% de la población adulta es diagnosticada de dolor crónico cada año¹. El dolor crónico se caracteriza especialmente por su persistencia y la dificultad que presenta para su tratamiento. Muchos autores sitúan esta epidemia como una de las fuentes de la crisis de los opioides, ya que han sido los fármacos analgésicos más potentes de los que se disponían hasta la fecha, y, especialmente en EEUU, los opioides orales de prescripción ambulatoria han sido uno de los recursos más utilizados para paliar el dolor crónico¹.

En los últimos tiempos está naciendo una nueva perspectiva terapéutica que puede ser muy interesante para el tratamiento del dolor crónico, y se trata de la neuromodulación. La neuromodulación, como su propio nombre indica, consiste en el proceso de inhibición, estimulación, modificación o alteración terapéutica de la actividad neuronal tanto del SNC, del SNP e incluso del sistema nervioso autónomo (SNA) mediante la electricidad¹.

Dentro de las modalidades de neuroestimulación, encontramos los siguientes tipos:

• Neuroestimulación invasiva: Mediante la implantación de electrodos. Dentro de este apartado distinguimos:
  • Neuroestimulación central: Se estimula el SNC, ya sea la médula espinal o incluso zonas del cerebro.
  • Neuroestimulación periférica: Se estimulan nervios periféricos³.
• Neuroestimulación no invasiva: Mediante la neuroestimulación transcutánea (TENS)³.

 

Actualmente, se implantan alrededor de 50 000 neuroestimuladores al año en todo el mundo².

OBJETIVO

El dolor crónico refractario es un síndrome que afecta a una porción considerable de la población, y dentro de su tratamiento se combinan las estrategias farmacológicas e intervencionistas. El objetivo de la presente revisión ha sido indagar sobre el neuroestimulador central para el manejo del dolor crónico refractario a tratamientos convencionales, haciendo hincapié en su fundamento fisiopatológico, fundamento, indicaciones y contraindicaciones.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa mediante una búsqueda de artículos en Pubmed©, utilizando los términos “neuroestimulation” y “chronic pain”, seleccionando finalmente 4 artículos. También se ha consultado la Guía Española de Dolor Crónico de López y autores ³.

RESULTADOS

ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL:

La neuroestimulación de la médula dorsal se podría describir como la aplicación de electricidad en los cordones posteriores para manipular los circuitos nociceptivos ascendentes hacia la corteza cerebral¹.

Esta forma de neuromodulación deriva de la teoría propuesta en 1965 por Melzack y Wall, llamada “Gate control theory of pain”, o, como se traduciría, la “teoría de la compuerta”⁴. Según esta teoría, existiría una suerte de “compuerta” en el cuerno dorsal de la médula espinal que controlaría el tráfico neuronal desde los receptores aferentes hasta llegar a los centros superiores del cerebro para conformar la percepción dolorosa^1,4. Por un lado, tenemos las fibras Aβ mielinizadas que llevan impulsos no nociceptivos, y por otro lado tenemos fibras Aδ y las fibras C amielínicas que sí transmiten los estímulos nociceptivos². Estos dos tipos de fibras forman conexiones entre ellas a nivel del tracto espinotalámico de la zona dorsal de la médula, responsable de transmitir los estímulos dolorosos. Según esta teoría, si estimuláramos las fibras Aβ en la misma región que las fibras C, por la teoría de la compuerta se bloquearía la transmisión de los estímulos nociceptivos hacia los centros superiores¹, ya que la activación selectiva de las fibras Aβ más gruesas con mayor velocidad de conducción del impulso nervioso provocaría el bloqueo de la transmisión por las fibras C³.

Dado que estas fibras se organizan a nivel dorsal y están convenientemente separadas de las vías motoras, a raíz de esta teoría en 1967 Shealy et al. implantaron el primer neuromodulador dorsal para el tratamiento del dolor¹.

Se ha visto que este proceso es más complejo e involucra más circuitos neuroquímicos, ya que la estimulación de los cordones posteriores parece restablecer los niveles de GABA, e incluso posiblemente influir sobre la liberación de adenosina, ayudando así a la reducir el dolor neuropático³.

IMPLANTE DEL NEUROESTIMULADOR:

Para implantar un neuroestimulador medular, es preciso colocar uno o varios electrodos en el espacio epidural medular³.

Se debe llevar a cabo en un quirófano con fluoroscopia, mediante anestesia local y sedación ligera, ya que el paciente debe colaborar para confirmar si la parestesia que se le provoca cubre la zona del dolor³.

Se divide el implante en dos fases:

• Fase 1: Colocación de electrodos epidurales y conexión al generador externo para la fase prueba.
• Fase 2: Implante del generador definitivo si ha sido exitosa la fase 1³.

 

TIPOS DE NEUROMODULADOR CENTRAL:

La neuroestimulación medular tradicional se ha visto segura y eficaz en varios estudios prospectivos, sin embargo, también se empezaron a ver sus limitaciones en forma de parestesias no deseadas o el desarrollo de tolerancia, con lo cual se han desarrollado nuevas variantes de neuromodulación espinal³:

• Neuromodulador espinal tipo “burst”: En vez de estimulación continua, se hace en forma de descargas o “bursts” similares a las descargas neuronales de las vias nociceptivas hacia el tálamo Se ha visto superior a la forma tradicional para el tratamiento del dolor lumbosacro³.
• Neuromodulador espinal de circuito cerrado o “closed loop spinal cord stimulation”: Una de las razones por las que el neuroestimulador espinal tradicional perdía su eficacia con el tiempo se debía a que era un circuito abierto, es decir, era necesario cambiar manualmente los parámetros acorde a los cambios posturales, ya que de forma natural los electrodos implantados se juntan o se separan según los movimientos del paciente. Cuanto más se juntaran, había más incidencia de parestesias en zonas no deseadas y espasmos, y mientras más se separaran era más frecuente la pérdida de eficacia terapéutica. Es por ello que se desarrolló un circuto cerrado, en el cual el sistema mide de forma individual los potenciales de acción compuestos evocados o “”evoked compound action potential (ECAP)” y los usa como mecanismos de “feedback” para ajustar automáticamente el nivel de estímulo deseado para mantener el nivel terapéutico¹.

 

PARÁMETROS DEL NEUROMODULADOR:

El generador de neuromodulador se maneja mediante los siguientes parámetros:

• Frecuencia Número de pulsos por segundo, medido en Hz. No tiene efecto terapéutico, sólo afecta al confort de la parestesia. Se recomiendan 40 Hz en doble canal y en canal único 50-60 Hz³.
• Anchura de pulso Duración de impulso, medido en milisegundos. Cuanto mayor anchura, mayor será el área de parestesia³.
• Amplitud Es la magnitud del impulso, cuanto mayor sea habrá mayor parestesia³.

 

INDICACIONES:

El neuromodulador se ha visto eficaz y está indicado principalmente para las siguientes entidades:

• Dolor neuropático.

• Dolor vascular: Vasculopatía periférica, síndrome de Raynaud².

• Angina refractaria.

• Dolor regional complejo.

• Estimulación retrógrada: Coxigodinia, cistitis intersticial, dolor perineal.

• Estimulación periférica³.

 

Los criterios de inclusión para los pacientes que pueden beneficiarse son los siguientes³:

• No haber tenido respuesta a tratamientos convencionales.

• No tener indicación quirúrgica.

• Dolor de más de 6 meses de duración.

• Dolor neuropático, preferentemente no maligno.

• Haber tenido pocas operaciones en la columna.

• Valoración previa por psicólogo y/o psiquiatra con formación en dolor crónico: Valoración psicológica mínimo 6 meses antes del implante.

• Consumo escaso de medicación analgésica.

• No consumo drogas o alcoholismo.

• No padecer otras patologías graves.

• No tener problemas de índole legal individualizando cada caso.

• Periodo de prueba eficaz previo al implante definitivo: Con excepción del paciente anginoso, en el que se realizará el implante definitivo en un mismo tiempo. Que se consiga cubrir la zona dolorosa con la parestesia, al menos el 80%.

• Pruebas radiológicas complementarias mínimo 6 meses antes del implante.

 

Dentro del dolor neuropático, la neuromodulación espinal se ha visto más efectiva en los siguientes casos:

• Dolor post-laminectomía: Esta entidad aparece hasta en el 20-40% de los pacientes operados. La entidad denominada “síndrome de cirugía de espalda fallida” es una de las principales indicaciones del neuroestimulador con notables tasas de éxito en su utilización².

• Dolor lumbar.

• Dolor irradiado³.

 

Las características del dolor deberán ser las siguientes³:

• Dolor neuropático, no mecánico y preferentemente de reposo³.

o Dolor lumbar, irradiado o no.

o Discopatía degenerativa: Espondilolistesis, artropatía facetaria, aracnoiditis, fibrosis epidural, etc³.

• Dolor vascular, de reposo, recurrente³.

o Claudicación intermitente.

o Mejores resultados en grado II de isquemia.

o PO2 transcutánea > 20 mmHg se asocia a mejores resultados³.

o No revascularizable (imprescidible tener arteriografía previa).

o Úlceras < 3 cm y aisladas.

o Aceptable calidad de vida.

• En angina refractaria el éxito con la neuroestimulación alcanza el 80%³. Aparte de la reducción del dolor por la modulación de mediadores y vasoactivos, parece también disminuir la isquemia miocárdica³.

• El síndrome de dolor regional complejo mezcla el componente neuropático y el vascular³. Tiene mejores resultados cuando afecta a una única extremidad³.

 

CONTRAINDICACIONES:

Dentro de las contraindicaciones a esta técnica se encuentran aquellas fácilmente deducibles como en cualquier procedimiento, a saber:

• Infección local en la zona de implantación.

• Malformaciones y lesiones de raquis que impidan la implantación del electrodo epidural.

• Evaluación psicológica que contraindique la técnica.

• Negativa del paciente, como es evidente.

• Coagulopatías severas³.

• Una contraindicación relativa sería que el paciente porte un marcapasos, pero sería posible en el caso de que cumplieran estos supuestos:

o Marcapasos multiprogramables.

o Programación de ambos sistemas a modo bipolar.

o Frecuencia del generador de 20 Hz.

o Mantener distancia entre ambos sistemas.

o Consulta previa al implante con Cardiología³.

 

También, dentro de los criterios de exclusión del paciente se encontraría:

• Inestabilidad psicológica.

• Historia de abuso de drogas y enolismo.

• Coagulopatías severas.

• Fallo previo con la neuroestimulación.

• Cirugía pendiente.

• Tratamiento previo inadecuado.

• Entorno familiar no adecuado.

• Incapacidad para comprender su funcionamiento³.

 

CONCLUSIONES

El dolor crónico es una entidad nosológica que afecta al 30% de la población, con importantes repercusiones no solo a nivel biopsicosocial, sino también relacionado con un importante gasto sanitario.

La estimulación eléctrica del sistema nervioso es un campo de creciente interés para el tratamiento del dolor crónico rebelde a los tratamientos convencionales, especialmente indicado en el dolor neuropático y el vascular.

Actualmente se están desarrollando sistemas de neuromodulación espinal inteligentes que buscan paliar los efectos secundarios y se ajustan de forma más óptima a las condiciones neurofisiológicas, en forma de moduladores de circuito cerrado y con corriente tipo “bust”.

Todavía faltan estudios que nos permitan elucidar de forma más precisa los mecanismos neuroquímicos que inducen la modulación eléctrica para la estabilización del sistema nervioso.

Podemos considerar la neuromodulación como una importante herramienta en nuestro arsenal terapéutico para el manejo del dolor.

Se precisa mayor desarrollo en la formación de profesionales de Anestesiología especializados en las unidades de Dolor crónico, en conjunción con equipos multidisciplinares como Neurocirugía, Rehabilitación y Psiquiatría.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Deer TR, Jain S, Hunter C, Chakravarthy K. Neurostimulation for intractable chronic pain. Brain Sci. 2019 Jan 1;9(2).
2. Kot P, Pintado C, Rodríguez P, Fabregat G, Villanueva V, Asensio J, et al. Spinal cord estimulation, Analysis of the diagnostic Indications. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2020;27(4):234–8.
3. J Manuel López, Juan Pérez, María Luisa Franco, Vicente Monsalve, Joaquín Insausti, Estrella Uriarte, et al. Guía Española de Neuromodulación.
4. Melzack Ronald, Patrick D. Wall. Pain Mechanisms: A New Theory [Internet]. 1965 Nov. Available from: http://science.sciencemag.org/