Neuropatía del nervio pudendo post parto vaginal.

AUTORES

1. Paula Salvador Pastor. Enfermera polivalente en el Hospital Obispo Polanco (Teruel).
2. Andrés Barrera Puerta. Enfermero de quirófano del Hospital Obispo Polanco (Teruel).
3. Miriam Narro Lázaro. Enfermera polivalente en el Hospital Obispo Polanco (Teruel).
4. Esther Navarro Montero. Enfermera de quirófano del Hospital Obispo Polanco (Teruel).
5. Yolanda Esteban Peralta. Enfermera en la Residencia de mayores IASS Javalambre (Teruel).
6. Pablo Domingo Novella. Enfermero en la planta de cirugía del Hospital Obispo Polanco (Teruel).

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de neuropatía del nervio pudendo debutado en postparto. En este caso clínico se realiza tratamiento médico y con fisioterapia presentado mejoría parcial. Es importante estar familiarizados con este síndrome para poder iniciar u ofrecer los tratamientos menos invasivos posibles.

 

PALABRAS CLAVE

Nervio pudendo, atrapamiento, episiotomía.

 

ABSTRACT

A clinical case of pudendal nerve neuropathy debuting postpartum is presented. In this clinical case, medical treatment and physiotherapy presented partial improvement. It is important to be familiar with this síndrome in order to initiate or offer the least invasive treatments possible.

 

KEY WORDS

Pudendal nerve, entrapment neuropathy, episiotomy.

 

INTRODUCCIÓN

Se describe la neuralgia o neuropatía del nervio pudendo post parto vaginal al dolor producido por la afectación de algún punto de su trayecto desde su origen hasta sus ramificaciones terminales. Dolor en la mayoría de casos producido en contexto expulsivo de trabajo de parto prolongado, episiotomía o desgarros perineales, entre otros.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años, sin antecedentes de interés. Se encuentra gestante de 40 semanas y acude al servicio de urgencias obstétricas por amniorrexis espontánea, que se confirma tras exploración. Durante el trabajo de parto se administran antibióticos intravenosos por antecedente de infección por estreptococo agalactiae durante el embarazo. Al final, se realiza parto instrumentalizado para abreviar expulsivo por bradicardia fetal, previa episiotomía, obteniéndose recién nacido masculino con peso al nacimiento de 3200 gr y Apgar de 10 puntos.

En puerperio inmediato dolor anal muy intenso constatando formación de un hematoma contenido en zona contralateral a episiotomía, a tensión y muy doloroso en palpación por lo que se decide traslado urgente a quirófano para exploración y drenaje bajo anestesia general mediante apertura de episiorrafia. Paciente inestable hemodinámicamente. Se drena hematoma y se resutura. Marcada anemia tras el proceso que precisa de transfusión.

Durante el postoperatorio buena evolución y alta a la semana.

A los cinco días la paciente comienza con aumento progresivo de dolor en región isquiopubiana derecha que no cede con analgesia. Afebril. En exploración se objetiva dehiscencia de cicatriz vaginal y desgarro añadido hasta región anal. Así como también se constata tras valoración neuralgia del nervio pudendo. Se indica cierre de herida por segunda intención así como curas diarias.

La paciente acude a posteriores controles con disminución progresiva de dolor y dificultad en deambulación. Cicatriz con buena respuesta. Sigue presentado hiperestesia y alodinia en cara interna de muslo. Actualmente sintomática y en actual tratamiento por fisioterapia mediante trabajo perivaginal y realización de ejercicios de mejora de sensibilidad superficial.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN:

Durante su ingreso en planta no presenta alteración de este patrón.TA:120/65 mmHg; FC: 60 lpm; Saturación de oxígeno: 98%; Temperatura axilar: 36ºC.

• NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Independiente para las necesidades de hidratación y alimentación. Refiere dieta variada y equilibrada. Peso: 52 kg; Talla: 1,62 cm; Glucemia en ayunas: 77 mg/dl; IMC: 19,8 (normopeso).

• NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Presenta incontinencia urinaria y fecal tras el parto que se corrige por sí misma antes de que se vaya de alta.

• NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

Dificultad en la deambulación debido al dolor perineal.

• NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

Dificultad para conciliar el sueño por neuropatía del pudendo.

• NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No presenta alteración.

• NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Afebril.

• NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTÁNEA:

Independiente para realizar el aseo diario. Aspecto limpio y cuidado.

Presenta dehiscencia de episiotomía y desgarro en zona perineal junto con un gran hematoma en zona glútea.

• NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Consciente y orientada.

• NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Independiente.

• NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No refiere ninguna tendencia religiosa.

• NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Trabajadora activa.

• NECESIDAD DE OCIO Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No presenta alteración.

• NECESIDAD DE APRENDER:

Presta atención a las recomendaciones y cuidados que debe realizar tras el alta.

 

DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3,4,5

1.DOLOR AGUDO (00132) r/c dehiscencia de episiotomía, desgarro en zona perineal junto con hematoma en zona glútea y afectación del nervio pudendo m/p alteración en los parámetros fisiológicos.

NOC:

-1605 Control del dolor.

NIC:

-2210 Administración de analgésicos.

 

2. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) r/c dehiscencia de episiotomía, desgarro en zona perineal junto con hematoma en zona glútea y afectación del nervio pudendo m/p dolor.

NOC:

– 0005 Tolerancia a la actividad.

-0200 Ambular.

-020010 Camina distancias cortas (<1 manzana).

NIC:

-0140 Fomentar la mecánica corporal.

• Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anormalidades musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
• Disponer la utilización de colchones o sillas o almohadas, si corresponden.

 

3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046) r/c factores mecánicos.

NOC:

-1103 Curación de la herida.

-1924 Prevención de la infección.

NIC

-3660 Cuidados de las heridas.

• Curas cada 48h.
• Técnica aséptica para realizar la cura.

-5246 Terapia nutricional.

• Se establece un plan nutricional adecuado para mejorar la cicatrización de la herida, añadiendo suplementos proteicos a la dieta.

 

DISCUSIÓN

Se presenta aquí un caso de neuropatía aguda del nervio pudendo en el que claramente hay una afectación relacionada con el parto.

El nervio pudendo se localiza en la zona pélvica y se dirige hacia inferior, pasando por el músculo piramidal, la fosa del isquion y el recto, hasta llegar a dividirse en dos ramas que se dirigen hacia los órganos sexuales. Las fibras de esta estructura nerviosa se derivan del plexo sacro, específicamente del segundo al cuarto agujero sacro, por lo que luego se desvía hacia la espina ciática, pasa por el recto, se entrecruza con la arteria y la vena pudenda, y en un punto de su recorrido se conecta con los vasos sanguíneos, por lo que se forma una agrupación de elementos, denominados el canal o conducto de Alcock.

El síndrome del atrapamiento del nervio pudendo se presenta en muchos pacientes y es un dolor intenso que requiere tratamiento y en muchas ocasiones incluso cirugía. Sus causas directas relacionadas con el parto son el desgarro, la episiotomía o el trabajo de expulsivo prolongado, y fundamentalmente su afectación es unilateral.

Para el correcto diagnóstico del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, es necesaria una buena anamnesis y una meticulosa exploración física.

El diagnóstico se realizará al cumplirse uno de los siguientes: un criterio mayor junto con 2 criterios menores, o al cumplirse al menos 2 criterios mayores⁵.

Los criterios mayores incluyen:

1. Área dolorosa el trayecto del nervio pudendo o sus ramas.
2. Reproducción del dolor al comprimir el tronco del nervio pudendo (signo de Tinel).
3. Alivio o mejoría de al menos 12h de duración tras infiltración de lidocaína en el área afectada.
4. Ausencia de reflejo anal y/o del reflejo bulbocavernoso en la electromiografía.
5. Debilidad, atrofia o denervación del esfínter anal externo.
6. Impotencia eréctil en el varón.
7. Hipoestesia o síntomas sensitivos positivos en el periné y la región perianal.

Los criterios menores incluyen:

1. Dolor de características neuropáticas en regiones propias del nervio pudendo.
2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica (aumenta al sentarse y disminuye en decúbito).
3. Existencia de un factor etiológico o desencadenante (traumatismo, parto, cirugía, etc.).
4. Ausencia de otra causa que explique el dolor (endometriosis, miomas, etc.).

El tratamiento de la neuropatía del nervio pudendo post parto abarca medidas médicas y quirúrgicas. Como tratamiento sintomático del dolor se han usado diversos fármacos, siendo los antidepresivos los más utilizados. Otro grupo de fármacos usados en estos tipos de dolor son los anticomiciales o los ansiolíticos. Siempre iniciados de manera progresiva.

El siguiente escalón terapéutico son las infiltraciones con corticoides o anestésicos locales. Estas pueden producir desde alivio de la sintomatología de duración variable hasta la curación completa en alguna rara ocasión. Estas se administran cada 4-6 semanas. Si no hay respuesta, se pasa, en este caso si, a la descompresión quirúrgica.

No olvidar en ningún momento que la fisioterapia de suelo pélvico tiene un papel fundamental en el tratamiento de la neuropatía.

 

CONCLUSIONES

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo representa un gran impacto negativo en la calidad de vida de las personas que lo padecen. La anamnesis y la exploración física son las herramientas más importantes para el diagnóstico, siendo importante siempre descartar patología orgánica. Pese a no existir un tratamiento estándar es importante recalcar que el inicio terapéutico ha de ser lo más mínimamente agresivo desde el inicio retrasando la cirugía únicamente para los casos refractarios o muy invalidantes, sin olvidar el importante papel de la fisioterapia de suelo pélvico en el tratamiento diario.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Itza F, Salinas J, Zarza D, Gómez F, Allona A^. Update in pudendal nerve entrapment syndrome: an approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic. Actas Urol Esp vol.34 no.6 jun. 2010
2. Fernández R, Ruiz J, Montero J, Julve R. Neuralgia del nervio pudendo posparto. Progresos de obstetricia y ginecología. Vol. 58. Núm. 2.páginas 88-92.
3. NNNConsult [Internet]. [citado 23 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 6ª ed. Madrid. Elsevier. 2018.
5. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 7ª ed. Madrid. Elsevier. 2018.