Proceso de atención de enfermería: trastornos de la personalidad

1 septiembre 2023

AUTORES

Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios, Teruel. SALUD Aragón.
Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
Rebeca Herrero Serrano. Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud sur. Zaragoza.
Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
Sara Sierra Cebollada. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

Los trastornos de personalidad son un grupo de afecciones mentales en los cuales las personas tienen un patrón de pensamiento, desempeño y comportamientos muy diferentes a las expectativas de su cultura. Esto causa problemas y limitaciones importantes en las relaciones, actividades sociales, trabajo, estudios, etc.

Generalmente comienzan en la adolescencia o la adultez temprana, existen muchos tipos de trastorno de personalidad. Las causas se desconocen, aunque existen ciertos factores que aumentan el riesgo de desarrollar o desencadenar estos trastornos.

El abordaje de estos problemas mentales es complicado y pueden ayudar a paliar los efectos diversas terapias farmacológicas, conductuales, psicosociales, etc.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de personalidad, causas, factores de riesgo, abordaje.

ABSTRACT

Personality disorders are a group of mental disorders in which people have a pattern of thinking, acting and behaving very differently from the expectations of their culture. This causes significant problems and limitations in relationships, social activities, work, studies, etc.

Usually beginning in adolescence or early adulthood, there are many types of personality disorder. The causes are unknown although there are certain factors that increase the risk of developing or triggering these disorders.

The approach to these mental problems is complicated and various pharmacological, behavioral, psychosocial, etc. therapies can help to alleviate the effects.

KEY WORDS

Personality disorders, causes, risk factors, approach.

INTRODUCCIÓN

Un trastorno de la personalidad es un tipo de trastorno mental en el cual las personas tienen problemas para percibir y relacionarse con las situaciones y las personas. Esto causa problemas y limitaciones importantes en las relaciones interpersonales, el trabajo y otros contextos.

Su aparición se hace notable en la adolescencia o madurez temprana, aunque existen trastornos se vuelven menos obvios en el transcurso de la mediana edad. La prevalencia es elevada, afectando al 13% de la población general y al 30% de la población psiquiátrica.

Las causas de los trastornos de personalidad se desconocen, pero se cree que existen factores genéticos y ambientales relacionados con su desarrollo. Los tipos de trastornos se dividen en tres grupos, sobre la base de características y síntomas similares aunque no es necesario que se manifiesten todos los signos y síntomas “típicos” de cada grupo de trastornos para que se diagnostique sólo ese problema^1-4.

Grupos de Trastornos de la Personalidad⁴:

Trastornos de la personalidad del GRUPO A: se caracterizan por pensamientos o comportamientos excéntricos o extraños.

- Trastorno paranoide⁵:
  - Sospecha injustificada. Rencorosos.
  - Creencia injustificada de que los demás intentan hacerle daño.
  - Reacción hostil o de furia a los insultos o desaires percibidos.
- Trastorno esquizoide⁶:
  - Falta de interés en las relaciones sociales. Aislamiento social.
  - Incapacidad para disfrutar de la mayoría de las actividades.
  - Poco interés o nulo en las relaciones sexuales.
- Trastorno esquizotípico⁷:
  - Vestimenta, pensamiento, creencias, discurso o conductas peculiares. Pensamiento mágico.
  - Falta de expresión emocional o respuestas emotivas inadecuadas.
  - Creencia de que determinados incidentes o acontecimientos casuales tienen mensajes ocultos exclusivos para él.

Trastornos de la personalidad del GRUPO B: incluye pensamientos o comportamientos dramáticos, excesivamente emotivos o impredecibles.

Trastorno antisocial⁸:
- Problemas legales recurrentes: robos, estafas, mentiras, etc. Irresponsabilidad constante.
- Comportamiento agresivo, a menudo violento. Falta remordimiento.
- Indiferencia hacia la seguridad propia y de los demás.
Trastorno límite⁹:
- Imagen personal inestable, frágil, sentimientos vacíos continuos.
- Relaciones inestables e intensas.
- Paranoia intermitente relacionada con el estrés. Conductas suicidas o amenazas de autolesión.
Trastorno histriónico¹⁰:
- Búsqueda constante de atención. Provocativo, exaltado, drástico.
- Preocupación excesiva por la apariencia física.
- Discurso espectacular con opiniones fuertes, pero con pocos hechos o detalles para respaldarlas.
Trastorno narcisista¹¹:
- Fantasías sobre el poder, el éxito y la atracción. Arrogancia.
- Incapacidad para reconocer las necesidades y los sentimientos de los demás. Nula empatía.
- Envidia hacia los demás o creencia de que los demás le envidian.

Trastornos de la personalidad del GRUPO C: caracterizados por pensamientos o comportamientos de ansiedad o temor.

- Trastorno por evitación¹²:
  - Sensibilidad excesiva a las críticas, al rechazo. Sentimiento de inferioridad y baja autoestima.
  - Timidez extrema en situaciones sociales y en las relaciones interpersonales.
  - Temor a la desaprobación, a pasar vergüenza o a hacer el ridículo.
- Trastorno dependiente¹³:
  - Dependencia excesiva de los demás y sentir la necesidad de que alguien le cuide.
  - Falta de confianza en sí mismo, necesidad de confirmación de los demás.
  - Tolerancia hacia los tratos abusivos o inadecuados. Sumisos.
- Trastorno obsesivo-compulsivo¹⁴: es distinto del trastornos obsesivo-compulsivo (TOC), que es un tipo de trastorno de ansiedad:
  - Preocupación excesiva por los detalles, el orden y las normas. Perfeccionismo y Rigurosidad.
  - Deseo de controlar a las personas, las tareas y las situaciones; incapacidad para delegar tareas.
  - Inflexibilidad en cuanto a la moral, la ética o los valores. Estrictos.

Un profesional de la salud mental puede diagnosticar un trastorno de personalidad basándose en una entrevista exhaustiva. El médico se basa el diagnóstico de un trastorno específico de la personalidad en la lista de rasgos de personalidad (criterios según el DSM-5), analizará los síntomas de la persona, antecedentes médicos, familiares, etc. Se diagnostican de forma insuficiente porque los médicos se centran en los síntomas de ansiedad o depresión y quedan eclipsadas las características de cualquier trastorno de personalidad subyacente^1-4.

El especialista indica el tratamiento que deben seguir y debe ser combinado:

Psicoterapia: también llamada terapia de diálogo. Es el primer tratamiento. Se debe realizar durante un tiempo prolongado. Dos ejemplos de terapias, sería:
- Terapia dialéctica-conductual: especialmente indicada para personas con trastorno límite de la personalidad. Se centran en estar atentos a la situación y al estado emocional, reducir los comportamientos autodestructivos para controlar las emociones.
- Terapia cognitiva-conductual: ayudan a identificar y cambiar creencias o comportamientos subyacentes a la percepción equivocada de sí mismo y de otros, ayudan también a disminuir los cambios de estado de ánimo, así como reducir el número de conductas suicidas.
Psicofármacos: se suelen recetar medicamentos para tratar síntomas específicos o trastornos recurrentes que requieren la atención coordinada del equipo sanitario especializado en salud mental. Se puede tratar con diversos fármacos, entre los que se encuentran:
- Antidepresivos: para tratar afecciones relacionadas con la depresión, la ansiedad, el dolor o el insomnio. Los más recurrentes son Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina (IRSN) o Inhibidores de la Recaptación de Norepinefrina-Dopamina (IRN).
- Antipsicóticos: para tratar la pérdida de contacto con la realidad (psicosis), en casos de agitación.
- Estabilizadores del estado de ánimo: también usados para tratar la depresión, el trastorno esquizoafectivo, para el control de impulsos y para reducir el riesgo de suicidio.
Terapia para cuidadores y familiares: incluir a los miembros de la familia puede ayudar a respaldar el tratamiento y las mismas familias y cuidadores pueden beneficiarse de la terapia y ganar seguridad para poder proporcionarle al enfermo unos cuidados de calidad.

No existe una curación total pero el objetivo de todos los tratamientos se enfoca en conseguir la máxima estabilidad, que las personas se conozcan, vigilen lo que les afecta, controlar los momentos de crisis y conseguir una buena evolución de la enfermedad^1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 53 años, ingresa en Unidad de Media Estancia (UME) procedente de la Unidad de Corta Estancia (UCE) o Planta de Psiquiatría del Hospital General. Ingresa para rehabilitación en todas las áreas, para mejorar el control de las emociones, de los impulsos, así como reestablecer hábitos de vida saludables.

Antecedentes personales:

Obesidad, Hipertensión Arterial (HTA), EPOC, Hipercolesterolemia.
Fumador de un paquete al día (20 cigarrillos).
Diagnosticado de Trastorno de la personalidad mixto (límite e histriónico).
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual:

Omeprazol 20mg (1-0-0)
Simvastatina 10mg (0-0-1)
Adiro 100 mg (0-1-0)
AcFol 5mg (1-0-0)
Sevicar HTC 20/5/12,5 mg (1-0-0)
Paliperidona 9mg (2-1-0)
Depakine Crono 500 mg (0-0-3)
Rivotril 0,5mg (0-1/2-0)
Rivotril 2mg (1/2-0-1/2-1/2)
Quetiapina prolong 300 (0-0-0-2)
Haloperidol gotas (15-15-15)

Si insomnio: Etumina y si precisa (s/p) olanzapina 20mg.

Si agitación: Olanzapina flash 10 mg.

Si ansiedad: Rivotril 1 mg (repetir hasta en 3 ocasiones).

Si dolor/fiebre: Paracetamol 1g (alternando con Nolotil).

Exploración física:

Paciente orientado, alerta, afebril, eupneico. Normoventilación. Piel rosácea.

TA: 160/89 mmHg.
FC: 89 ppm.
Saturación de O2: 96%.
Tª: 36,7ºC.

No presenta dolor.

Pruebas:

Analítica de sangre y orina.

Electrocardiograma (ECG).

No recibe ningún tratamiento durante el traslado a la UME.

Evolución:

Paciente diagnosticado de Trastorno Mixto de Personalidad (límite e histriónico) que ingresa en UME procedente de UCE por orden del psiquiatra para realizar rehabilitación psicosocial en todas las áreas, seguimiento del tratamiento de su trastorno, mejorar el control de las emocionales y de impulsos, así como adquirir hábitos de vida saludables.

A su ingreso en UME el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador.

Se realiza la valoración de enfermería atendiendo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

VALORACIÓN ENFERMERA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1 – Percepción/Mantenimiento de la Salud.

El paciente presenta conciencia de enfermedad, relaciona los síntomas actuales con su enfermedad y reconoce signos de alarma tales como apatía, dejadez o tristeza; sabiendo actuar ante ellos correctamente con la medicación de rescate.

Buena adherencia al tratamiento, autónomo para la toma de medicación.

Consumidor de un paquete de tabaco al día (20 cigarrillos) y con tendencia al abuso de cafeína y bebidas carbonatadas. Presenta varios problemas de salud física: Obesidad, aunque ha disminuido de peso durante su estancia en UCE; HTA, EPOC, Hipercolesterolemia.

Su estado actualmente es eutímico, alerta y orientado en tiempo y espacio. Véase tabla 1 en anexos.

Patrón 2 – Nutricional/Metabólico.

Requiere ingreso en UME para reestablecer hábitos de alimentación saludables. Su objetivo principal es la disminución de peso y conseguir el mantenimiento de unos buenos hábitos dietéticos.

Porta varias prótesis dentales, pero no le impiden comer y alimentarse correctamente.

Ingesta de líquidos adecuada.

Patrón 3 – Eliminación.

Patrón intestinal normalizado, aunque con tendencia al estreñimiento.

Patrón urinario normal.

Patrón 4 – Actividad y Ejercicio.

Vestido y arreglo personal: adecuado.

Autónomo en aseo y gestión de las Actividades de la Vida Diaria (AVDs).

Durante su ingreso se promocionará la realización de actividad física para conseguir el cumplimiento del contrato terapéutico siempre bajo supervisión, la actividad física.

Patrón 5 – Sueño/Descanso.

Horas de sueño nocturno: 8-10.

Horas de sueño diurno: 2h de siesta.

Patrón 6 – Cognitivo/Perceptivo.

Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.

No tiene dolor.

Patrón 7 – Autopercepción/Autoconcepto.

Refiere satisfacción con su imagen personal.

Le gusta escuchar música y cantar, aunque muestra poco interés por las actividades de ocio.

En el domicilio ligero descontrol de impulsos, llegando a hacer intentos y amenazas de romper mobiliario y cristales y cuando se le llevaba la contraria o se le exigía realizar alguna actividad que no le apetecía. Reconducible con medicación y conversación.

Patrón 8 – Rol/Relaciones.

Mayor de dos hermanos. Relación disfuncional con los padres separados. No mantiene contacto con su hermano pequeño. Únicamente contacto telefónico con su madre.

Vive solo en un piso tutelado. Incapacitado civilmente y tutelado. 65% de discapacidad e incapacidad laboral absoluta.

Tendencia a manipular las relaciones hacia su beneficio. Fuera de su domicilio y asociación que gestiona los pisos tutelados, no mantiene ningún tipo de relaciones sociales.

Patrón 9 – Sexualidad/Reproducción.

Manifiesta su homosexualidad abiertamente, conoce las medidas de prevención de ETS.

Actualmente no tiene pareja, sí ha tenido dos parejas importantes.

Patrón 10 – Adaptación/Tolerancia al estrés.

Refiere ansiedad relacionada con el cumplimiento de las actividades del contrato terapéutico, rutinas en general y negativas a sus peticiones por parte del personal.

Patrón 11 – Valores/Creencias.

Sin datos de interés.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: NANDA-NOC-NIC^15-17

00001. Desequilibrio Nutricional: por exceso relacionado con aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas manifestado por sedentarismo y observación de patrones alimenticios

NOC (Objetivos).

1627. Conducta de pérdida de peso.
1854. Conocimiento: dieta saludable.
4360. Modificación de la conducta.
5820. Disminución de la ansiedad.

NIC (Intervenciones).

5246. Asesoramiento nutricional.
4420. Acuerdo con el paciente.
1280. Ayuda para perder peso.
5614. Enseñanza: dieta prescrita.
0200. Fomento del ejercicio.

Actividades.

Se refuerzan positivamente las conductas sanas.
Se le instruye sobre alimentos permitidos y los que no debe comer, ayudándole a acomodar sus preferencias de comida a su dieta.
Se establecen los objetivos y dieta por escrito y se anima al paciente a participar en el registro de conductas.
Se le anima a que comience a hacer ejercicio a hacer ejercicio con un programa adecuado a sus necesidades, y también a que forme parte de su rutina diaria.
Se potencia su motivación proporcionando una respuesta positiva a sus esfuerzos.

00011. Estreñimiento relacionado con factores funcionales (actividad física insuficiente, malos hábitos dietéticos, aporte insuficiente de líquidos manifestado por cambios en el patrón intestinal.

NOC (Objetivos).

1608. Control de síntomas.
0501. Eliminación intestinal.
0602. Hidratación.

NIC (Intervenciones).

1100. Control de la nutrición.
4120. Control de los líquidos.
0200. Fomento del ejercicio.

Actividades.

Se vigila la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, y se le instruye en las acciones que ha de llevar a cabo para evitarlo.
Se identifican los factores causantes (poco ejercicio, ingesta escasa de líquidos, medicación, etc.)
Se establece rutina diaria para ir al baño.
Se le pone dieta rica en fibra, aumentando los líquidos que ingiere.
Se le dan los laxantes prescritos por el médico, y se le anima a seguir las instrucciones precisas para prevenir el problema.

00069. Afrontamiento Individual Inefectivo relacionado con el proceso de enfermedad manifestado por falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas.

NOC (Objetivos).

1300. Superación de problemas.
1405. Control de los impulsos.

NIC (Intervenciones).

5230. Aumentar el afrontamiento.
5250. Apoyo en la toma de decisiones.
5240. Asesoramiento.
4640. Ayuda para el control del enfado.
5820. Disminución de la ansiedad.

Actividades.

Se le ayuda a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida.
Se le anima a expresar sentimientos, percepciones y miedos, apoyando sus puntos fuertes y sus capacidades para resolver los problemas de manera constructiva.
Se le facilita la toma de decisiones con el apoyo del personal, aportándole la información necesaria. Se le ayuda para que pueda explicar su decisión a otras personas.
Se le ayuda a identificar los problemas y las situaciones causantes del trastorno. Se identifica la relación familiar y cómo afecta ésta al paciente.
Se le desaconseja la toma de decisiones cuando se encuentre bajo un estrés intenso.

00146. Ansiedad relacionada con conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de la vida manifestado por manifestaciones conductuales: agitación, movimientos extraños, expresión de preocupación, insomnio, inquietud, control y vigilancia.

NOC (Objetivos).

1302. Superación de problemas.
1402. Control de la ansiedad.
1405. Control de los impulsos.

NIC (Intervenciones).

5230. Aumentar el afrontamiento.
5820. Disminución de la ansiedad.
4362. Modificación de la conducta: habilidades sociales.

Actividades.

Se le anima a expresar sentimientos, percepciones y miedos, apoyando sus puntos fuertes y sus capacidades para resolver los problemas de forma constructiva.
Se le ayuda a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida.
Se crea un ambiente que facilite la confianza donde puede expresar sus sentimientos, percepciones y miedos.
Se le instruye sobre técnicas de relajación.

00060 Interrupción de los Procesos Familiares relacionado con conductas disruptivas en el hogar manifestado por expresión de conflictos dentro de la familia.

NOC (Objetivos).

2600. Superación de los problemas familiares.

NIC (Intervenciones).

5230. Aumentar el afrontamiento.
7140. Apoyo a la familia.
4350. Control de la conducta.

Actividades.

Se valora la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente, determinando su carga psicológica.
Se insiste en la importancia de la toma de medicación para evitar recaídas.
Se facilitan horarios de visita, según sus ocupaciones y disponibilidad.
Se redirige la atención alejándola de las fuentes de agitación y reduciendo la conducta agresiva-pasiva. Se alaban los esfuerzos de autocontrol.

CONCLUSIÓN

Los trastornos de la personalidad constituyen patrones de conducta inadaptada, profundamente arraigados. Como en todas las enfermedades mentales es muy importante conseguir un tratamiento, tanto terapias individualizadas, en grupo, para la familia y cuidadores como un tratamiento farmacológico adecuado y un cumplimento exhaustivo para poder llegar a una estabilización de la persona y llevar una vida lo más adecuada y autónoma posible.

El papel de enfermera de Salud Mental consiste en la promoción y prevención de la salud del paciente, luchando contra el estigma y con una actividad asistencial mediante cuidados directos como: la adherencia al tratamiento, la adaptación a la situación, trabajar en la conciencia de enfermedad y potenciar el afrontamiento y los autocuidados.

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