Neurorretinitis bilateral por sífilis ocular. Diagnóstico de una infección sistémica silente

AUTORES

1. Marta Castejón Rabinad. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torre Ramona, Zaragoza. España.
2. Isabel María Funes Julián. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
3. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
4. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torrero – La Paz, Zaragoza. España.
5. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza. España.
6. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.

RESUMEN

Se expone el caso clínico de un varón de 46 años que acude a urgencias por afonía de una semana de evolución, sin fiebre ni sintomatología respiratoria asociada. Posteriormente presenta pérdida de visión binocular, más acentuada en el ojo izquierdo, descrita como visión “en túnel”. La exploración neurológica no muestra focalidad ni alteraciones motoras; sin embargo, en la evaluación oftalmológica se objetiva una neurorretinitis bilateral con escotoma cecocentral izquierdo.

Durante la valoración se identifican lesiones eritematopapulosas con descamación en palmas y planta derecha, así como adenopatías cervicales. El paciente refiere antecedentes de hepatitis B y lesiones cutáneas recientes compatibles con sífilis secundaria, sin antecedentes de riesgo sexual ni viajes recientes. Ante la sospecha de neurosífilis, se realiza punción lumbar, serologías y se inicia tratamiento empírico con penicilina intravenosa.

Los resultados del LCR muestran leve pleocitosis, sin alteración significativa de glucosa ni proteínas. La serología resulta positiva para Treponema pallidum (RPR 1/4), y negativa para otros agentes infecciosos (VIH, VHC, toxoplasma, entre otros). Tras 14 días de tratamiento antibiótico, se observa una mejoría clínica y oftalmológica significativa, con reducción del edema de papila bilateral.

Este caso destaca la importancia de incluir la neurosífilis en el diagnóstico diferencial de pacientes con afectación visual y síntomas neurológicos atípicos, incluso en ausencia de factores de riesgo clásicos, y subraya el valor del examen dermatológico en la orientación diagnóstica.

PALABRAS CLAVE

Neurosífilis, neurorretinitis, sífilis secundaria, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

This case report describes a 46-year-old male who presented to the emergency department with a one-week history of aphonia, without fever or respiratory symptoms. Two days prior to admission, he developed binocular visual loss, more pronounced in the left eye, described as “tunnel vision.” Neurological examination showed no focal deficits or motor alterations; however, ophthalmologic evaluation revealed bilateral neuroretinitis with a cecocentral scotoma in the left eye.

Dermatological examination identified erythematous papular lesions with mild desquamation on the palms and right sole, along with cervical lymphadenopathy. The patient had a history of hepatitis B and recent non-pruritic erythematous skin lesions compatible with secondary syphilis. He denied recent travel or high-risk sexual behavior. Given the clinical suspicion of neurosyphilis, lumbar puncture and serologic testing were performed, and intravenous penicillin was initiated.

Cerebrospinal fluid analysis revealed mild pleocytosis, with normal glucose and protein levels. Serology was positive for Treponema pallidum (RPR 1:4) and negative for other infectious agents (HIV, HCV, toxoplasma, among others). After 14 days of antibiotic therapy, the patient showed marked clinical and ophthalmologic improvement, including a reduction in bilateral optic disc edema.

This case highlights the need to consider neurosyphilis in the differential diagnosis of patients with visual impairment and atypical neurological symptoms, even in the absence of classical risk factors. It also emphasizes the diagnostic relevance of dermatologic findings.

KEY WORDS

Neurosyphilis, neuroretinitis, secondary syphilis, differential diagnosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años que acude a urgencias por cuadro de afonía de una semana de evolución sin fiebre ni clínica respiratoria pero desde hace 2 días ha comenzado también con una pérdida de visión en ambos ojos siendo más acentuada en ojo izquierdo. La pérdida de visión la describe como una visión “en túnel” con pérdida de visión periférica.

Exploración.

Neurológico: Consciente y orientado, nervios craneales sin alteraciones (salvo exploración oftalmológica), no focalidad de vías largas sensitivomotoras. No ataxia ni alteración de la marcha. Reflejo cutáneo – plantar flexor bilateral.

Neurooftalmología: Reflejo córnea conservado. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Campimetría por confrontación conservada a movimientos de dedos, pero refiere en ojo izquierdo escotoma cecocentral en forma de C. No nistagmos.

Exploración general: faringe sin signos de congestión, no eritema, no hipertrofia amígdalas ni exudados. Adenopatía a nivel del ángulo mandibular derecho, así como a nivel de cervical en cadena yugular. No adenopatías axilares o inguinales.

A nivel cutáneo se observa un eritema en forma de pápulas en palma y ligeramente en planta derecha, con descamación leve.

Oftalmología: por parte de oftalmología de guardia se objetiva una neurorretiniris en ambos ojos con disminución de la visión en OI.

Antecedentes.

El paciente niega consumo de tóxicos ni relaciones sexuales de riesgo.

• Antecedentes personales: tabaquismo, hepatitis VHB en 2011 sin criterios de gravedad. Se observa episodio de hace un mes de lesiones eritematosas generalizadas, no pruriginosas que incluía palmas de manos y pies.
• Antecedentes quirúrgicos: Hernia umbilical, fisura anal, hemorroides.
• No alergias, no viajes al extranjero recientes.

Impresión diagnóstica: afectación retiniana que puede asociar compromiso de nervio óptico por escotoma cecocentral con probable causa de neurolúes.

Pruebas complementarias.

Tras esta primera impresión diagnóstica, se decide sacar analítica, serologías, punción lumbar y se ingresa a cargo de enfermedades infecciosas con alta sospecha de neurosífilis por lo que se inicia tratamiento con penicilina en servicio de urgencias.

Punción lumbar: LCR 100 hematíes, leucocitos 10, glucosa 60, proteínas 0.42.

Serologías:

• Negativo en VIH, VHC, VHA, toxoplasma, ricketsia, bartonella. VHB pasada.
• Lues RPR ¼.

Frotis rectal y uretral: positivo para Treponema Pallidum.

Tratamiento.

Tras 14 días de penicilina IV se realiza revisión por parte de oftalmología con reducción clara del edema de papila de ambos ojos.

Un año después se valora al paciente con títulos RPR de 1/2 y medio año después son negativos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual con una incidencia internacional en aumento en la última década, debido a comportamientos sexuales de riesgo¹. Es una infección sistémica producida por la espiroqueta Treponema pallidum, en su presentación clínica clásicamente, se distinguen tres etapas principales: primaria, secundaria y terciaria¹.

1. Sífilis primaria. Es la lesión ulcerada indolora en el sitio de inoculación (chancro sifilítico). Esta lesión permanece entre 1 y 6 semanas y desaparece de manera espontánea, incluso sin tratamiento, sin dejar cicatriz y es altamente contagiosa. La serología, inicialmente negativa, se positiviza tras la 8ª semana de infección¹.
2. Sífilis secundaria. Son lesiones cutáneas y mucosas que pueden evolucionar con recurrencia en el primer año de infección y están caracterizadas por una erupción maculopapulosa con descamación en la parte externa de la mácula, no pruriginosa, que aparece en el tronco y parte proximal de las extremidades superiores y/o inferiores (roséola sifilítica), en palmas y plantas de los pies (sifílides palmo plantares) y también puede aparecer en cuero cabelludo (alopecia en placas o apolillada)².
3. Sífilis terciaria. Ocurre después de ese tiempo y puede producir sífilis cardiovascular y neurosífilis (éstas manifestaciones pueden aparecer hasta décadas después de la infección, pudiendo evolucionar a esta etapa entre 25 a 40% de los casos no tratados). El compromiso del sistema nervioso se produce en cualquier etapa de la enfermedad, presentándose entre el 8-40 % de los pacientes⁴.

La sífilis ocular puede presentarse inicialmente como uveítis anterior o posterior sin manifestaciones sistémicas evidentes. Si se trata a tiempo, la respuesta es favorable, incluso si el paciente es alérgico a la penicilina3. El conocimiento de las múltiples manifestaciones de la sífilis ocular es clave para la detección temprana de la enfermedad⁶.

Para el diagnóstico de la sífilis ocular es fundamental una exhaustiva anamnesis buscando factores de riesgo ya que no existe un patrón específico clínico de afectación ocular que nos sugiera firmemente el diagnóstico. Puede presentarse tanto en inmunodeprimidos como en inmunocompetentes⁵. Las repercusiones de la sífilis ocular se deben, en gran parte, a la respuesta inflamatoria frente a la bacteria. Por esta razón es adecuado asociar tratamiento antiinflamatorio con corticoides⁵.

Respecto al diagnóstico serológico de sífilis hay dos tipos de pruebas¹:

1. Pruebas no treponémicas: como RPR (Rapid Plasma Reagin) o VDRL, detectan anticuerpos anticardiolipina (IgG/IgM), que se generan por daño tisular no directo del Treponema pallidum. Se utilizan como pruebas de cribado y para cuantificar actividad de infección o respuesta al tratamiento.
2. Pruebas treponémicas: como TPPA, FTA‑ABS, EIA o CIA, detectan anticuerpos específicos contra T. pallidum y generalmente permanecen positivos de por vida, incluso después del tratamiento exitoso¹.

Las pruebas no treponémicas se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se utilizan para seguir el curso clínico y determinar la efectividad del tratamiento. Durante la sífilis primaria, las pruebas generalmente se vuelven positivas aproximadamente 7 a 10 días después del inicio del chancro².

Un título mayor o igual 1/16 indica una infección activa y se suelen negativizar con la curación, generalmente al año en el caso de la sífilis primaria, 2 años en el caso de la sífilis secundaria y hasta 5 años en el caso de la sífilis terciaria. La persistencia de un título elevado es indicativo de infección activa no curada, reinfección e incluso un falso positivo. Los pacientes con infección por el VIH pueden tener una respuesta serológica más lenta² al igual que en la sífilis tardía o después de múltiples episodios de infección. En estos casos puede estabilizarse a títulos bajos (VDRL <8, RPR <16)⁷.

En el caso del paciente se realizó las primeras serologías con resultado RPR de 1:4 y se confirmó con pruebas treponémicas siguiendo el método de diagnóstico tradicional que se puede observar en el algoritmo (Imagen 1)².

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez del Campo D, Hernando Redondo J. Diagnóstico serológico de la sífilis. Ed Cont Lab Clin. 2020;50:86–102.
2. Fisterra. Guía clínica de sífilis [Internet]. Madrid: Elsevier; 2020 [cited 2025 Jul 28]. Available from: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sifilis/
3. Hong MC, Sheu SJ, Wu TT, Chuang CT. Ocular uveitis as the initial presentation of syphilis. J Chin Med Assoc. 2007 Jul;70(7):274-80. doi: 10.1016/S1726-4901(07)70004-7. PMID: 17631463.
4. Gil N, Boixeda Viu R, Mauri Plana M, Capdevila Morell JA. Alteraciones visuales como signo de neurosífilis precoz: Dos casos de neurosífilis. Semergen. 2016;(1):e7–e8. doi:10.1016/j.semerg.2014.11.003
5. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET Jr. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2001 Dec;12(6):433-41. doi: 10.1097/00055735-200112000-00008. PMID: 11734683.
6. Fagundez Y, Calistro E, Castrillón C, Laborde G, Segovia F. Sífilis ocular como manifestación de neurolues. A propósito de un caso clínico. Rev Urug Med Interna. 2020;5(1):28–32. doi:10.26445/05.01.3
7. Arando Lasagabaster M, Otero Guerra L. Syphilis. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2019 Jun-Jul;37(6):398-404. doi:10.1016/j.eimc.2018.12.009. PMID: 30738716

ANEXOS

Imagen 1.