Manejo perioperatorio de pacientes con feocromocitoma: estrategias y consideraciones clínicas

AUTORES

1. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Miranda Hernández. Servicio de Neumología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Andrés Millaruelo Rami. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Miranda Mairal. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Marcos Buey Aguilar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Mª Mercedes Garcia Dominguez. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino que puede presentar desafíos significativos en el manejo anestésico debido a su capacidad para liberar catecolaminas. Este artículo proporciona un protocolo detallado para el manejo anestésico de pacientes con feocromocitoma, con el objetivo de mejorar la estabilidad hemodinámica perioperatoria y reducir las complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Feocromocitoma, periodo preoperatorio, anestesia, catecolaminas.

ABSTRACT

Pheochromocytoma is a neuroendocrine tumor that can present significant challenges in anesthetic management due to its ability to release catecholamines. This article provides a detailed protocol for the anesthetic management of patients with pheochromocytoma, with the goal of improving perioperative hemodynamic stability and reducing complications.

KEY WORDS

Pheochromocytoma, reoperative period, anesthesia, catecholamines.

DESARROLLO DEL TEMA

En este estudio, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura disponible sobre el manejo perioperatorio de pacientes con feocromocitoma. Se recopilaron investigaciones relevantes y estudios clínicos que abordaban aspectos relacionados con la preparación preoperatoria, la monitorización intraoperatoria y el manejo de las complicaciones asociadas con este tipo de tumor. Se realizaron búsquedas en bases de datos científicas como PubMed, Google Scholar y Scopus.

El objetivo principal de este estudio fue analizar y recopilar información actualizada sobre el manejo perioperatorio de pacientes con feocromocitoma. Los objetivos específicos incluyeron:

1. Evaluar las estrategias y protocolos de preparación preoperatoria utilizados en pacientes con feocromocitoma, incluyendo el uso de bloqueantes alfa, inhibidores de la síntesis de catecolaminas y otros medicamentos para controlar la hipertensión arterial y los síntomas relacionados.
2. Analizar las opciones de monitorización intraoperatoria recomendadas para asegurar un control adecuado de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y otros parámetros hemodinámicos durante la cirugía de feocromocitoma.
3. Examinar las complicaciones intraoperatorias más comunes asociadas con el feocromocitoma, como las crisis hipertensivas, las arritmias y la hipotensión arterial postextirpación, y revisar las estrategias y medicamentos utilizados para su manejo.
4. Proporcionar una visión general de las recomendaciones y mejores prácticas actuales en el manejo perioperatorio de pacientes con feocromocitoma, basadas en la evidencia científica y la experiencia clínica.

Los feocromocitomas son tumores infrecuentes, derivados del sistema APUD, y habitualmente benignos que sintetizan, almacenan y liberan catecolaminas. Aunque solo ocurren en el 0,5 – 0,1% de la población hipertensa, representan una causa tratable de hipertensión arterial¹.

Estos tumores se presentan con mayor frecuencia en la cuarta y quinta décadas de la vida y se les puede considerar el tumor del 10%: aproximadamente el 10% aparece en niños (con mayor frecuencia bilaterales y extraadrenales), el 10% son malignos, el 10% son familiares (formando parte de los MEN o asociados a otras patologías), el 10% son bilaterales y el 10% son extraadrenales (en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1% en vejiga, 2% están situados fuera del abdomen en cuello y tórax)².

En cuanto a la secreción, la mayoría (85%) secretan mayor cantidad de noradrenalina que de adrenalina, lo que conlleva importantes alteraciones del tono vascular. En el 15% de los casos, se secreta más adrenalina y noradrenalina, lo que conlleva una mayor incidencia de arritmias. Excepcionalmente, secretan dopamina. Además de catecolaminas, tanto los feocromocitomas como los paragangliomas pueden segregar una gran variedad de péptidos¹.

Las manifestaciones clínicas más comunes son la hipertensión arterial mantenida (90%) y las crisis paroxísticas hipertensivas, que suelen acompañarse de cefalea, sudoración y taquicardia. La cirugía, anestesia, parto y manipulación del tumor son factores desencadenantes de estas crisis. La hipotensión arterial, generalmente ortostática, es otra manifestación común, secundaria a la disminución del volumen plasmático y a la abolición de los reflejos simpáticos. Ambos factores predisponen al paciente con feocromocitoma no diagnosticado a hipotensión y shock durante la cirugía o los grandes traumatismos.

Otras manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasístoles ventriculares. La angina de pecho y el infarto agudo de miocardio pueden aparecer aunque no exista arteriopatía coronaria. La miocardiopatía, ya sea congestiva con miocarditis y fibrosis miocárdica, o bien hipertrofia concéntrica y asimétrica, se asocia con insuficiencia cardiaca y arritmias. El edema pulmonar no cardiogénico se ha descrito en los pacientes con feocromocitoma como consecuencia del desplazamiento del líquido extracelular, alteración de la permeabilidad capilar pulmonar o aumento del tono venoso pulmonar. Más de la mitad de los pacientes presenta intolerancia a los hidratos de carbono que desaparece tras extirpar el tumor¹.

Preparación Preoperatoria:

La preparación preoperatoria es un componente crítico en el manejo de pacientes con feocromocitoma, con el objetivo de mejorar el estado del paciente antes de la intervención y reducir la inestabilidad hemodinámica perioperatoria. Esto se logra al impedir los efectos a largo plazo de las catecolaminas, que disminuyen la volemia y aumentan las resistencias vasculares periféricas. Los objetivos específicos de la preparación preoperatoria incluyen:

• Control de la Tensión Arterial (TA).
• Control de la frecuencia cardiaca.
• Expansión del volumen.
• Control de la sintomatología cardiaca, incluyendo la insuficiencia cardiaca.
• Prevención de arritmias y taquicardia.
• Control de la hiperglucemia⁴.

Control de la TA:

ALFA-BLOQUEANTES: El objetivo es reducir el efecto presor de las catecolaminas, que disminuyen el volumen circulante y aumentan las resistencias vasculares. Se indican si:

• La presión arterial es superior a 200/130 mmHg.
• Hay episodios frecuentes de hipertensión paroxística no controlada.
• El hematocrito es mayor del 50%. Los medicamentos más frecuentemente utilizados en la preparación preoperatoria de pacientes con feocromocitoma son la fenoxibenzamina y el prazosin. La fenoxibenzamina es un antagonista no competitivo de los receptores alfa1 postsinápticos y alfa2 presinápticos, con una duración de acción de 24 horas. Se administra inicialmente a una dosis de 20 mg cada 8 horas, que se puede aumentar hasta 60 – 120 mg al día. Sin embargo, puede causar hipotensión postural, taquicardia refleja y hipotensión prolongada^4,5.

Por otro lado, el prazosin es un antagonista competitivo de los receptores alfa1, con una duración de acción más corta de 2 – 4 horas. Se administra a una dosis de 8 – 12 mg al día. A diferencia de la fenoxibenzamina, el prazosin puede causar una hipotensión postoperatoria de menor duración y menos taquicardia refleja. Sin embargo, puede causar una hipotensión arterial severa inicial y síncope⁵.

Se recomienda comenzar la terapia con alfa-bloqueantes al menos 10-14 días antes de la intervención.

Es importante destacar que la terapia médica preoperatoria no evita la aparición de crisis hipertensivas durante la manipulación del tumor durante la cirugía. La eficacia del bloqueo alfa se evalúa según los criterios de Roizen (1983), que incluyen mantener cifras de TA < 165 / 90 en las 48 horas previas a la intervención, controlar las variaciones posturales de la PA, no presentar cambios electrocardiográficos en segmento ST y en onda T en las dos semanas previas a la cirugía, y no registrar más de una extrasístole ventricular cada cinco minutos⁴.

Inhibidores de la síntesis de catecolaminas: alfametil paratirosina (AMPT):

• Inhibe la tirosina hidroxilasa y reduce la síntesis de catecolaminas en un 40-80%.
• Tiene una duración de acción corta y no causa hipotensión ortostática.
• Se indica en pacientes con insuficiencia cardíaca y feocromocitoma maligno.
• Los efectos secundarios incluyen cristaluria, urolitiasis, sedación, diarrea y extrapiramidalismo⁶.

Antagonistas del calcio:

• El nifedipino y el nicardipino bloquean eficazmente la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y pueden prevenir el espasmo coronario inducido por ellas.
• El diltiazem, administrado antes y durante la cirugía, reduce la presión arterial, la resistencia periférica y previene la aparición de taquicardias y arritmias ventriculares, incluso durante la manipulación del tumor, sin causar hipotensión arterial postquirúrgica⁶.

Inhibidores de la enzima de conversión:

• La angiotensina II estimula la liberación de noradrenalina presináptica y la vasoconstricción mediada por los receptores alfa 2 a nivel postsináptico. Este sistema (renina-angiotensina) también participa en las arritmias y la necrosis miocárdica⁶.

Control de la frecuencia cardíaca:

Los BETA-BLOQUEANTES Se administran cuando el bloqueo alfa esté bien establecido y nunca antes. Se indican si:

1. Existe taquicardia persistente (> 130 lpm) causada por el propio tumor o si la frecuencia cardíaca es superior a 110 lpm después de iniciar el tratamiento con alfa-bloqueantes.
2. Hay antecedentes de trastornos del ritmo, bigeminismo ventricular o extrasístoles ventriculares persistentes.
3. Existe angina de pecho.
4. El feocromocitoma secreta principalmente adrenalina. Se debe tener en cuenta la posibilidad de lesión miocárdica, ya que puede desencadenar insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón. En pacientes con enfermedad pulmonar crónica, se deben utilizar beta-bloqueantes cardioselectivos. Los beta-bloqueantes más utilizados son:

• PROPRANOLOL (el más común): se inicia con 30 mg al día por vía oral y se aumenta la dosis hasta 80-120 mg al día.
• ATENOLOL y METOPROLOL: son cardioselectivos y se indican más en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
• LABETALOL: es un bloqueante alfa-beta, generalmente de segunda línea. La dosis es de 100 mg cada 6 horas, aumentando hasta un máximo de 800-1600 mg al día. Se debe usar con precaución, ya que su efecto beta es superior al efecto alfa y puede provocar edema agudo de pulmón⁴.

Expansión de volumen:

• La hipovolemia, que es común en la hipertensión de tipo presor, es variable.
• Se recomienda una dieta rica en sodio durante el tratamiento con bloqueantes alfa para evitar la hipotensión arterial.
• Durante el período perioperatorio, desde la inducción anestésica hasta la intervención y al ligar el último pedículo tumoral, se debe realizar una expansión del volumen para controlar la caída de la presión arterial después de la extirpación.
• Las soluciones de elección son los cristaloides balanceados.
• Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca⁴.

Control preoperatorio de la glucemia:

Se debe iniciar el tratamiento con insulina antes de la cirugía en caso de hiperglucemia no controlada previamente⁴.

Periodo intraoperatorio:

Durante el período intraoperatorio, es importante realizar una adecuada monitorización de los pacientes. Esto incluye la medición de la presión arterial no invasiva (PANI), el electrocardiograma continuo (ECG), la pulsioximetría para evaluar la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la capnografía para medir los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración y la diuresis horaria.

En algunos casos, puede ser necesario realizar una monitorización invasiva, como la medición de la presión arterial invasiva (PA) a través de la arteria radial, la presión venosa central (PVC) y, en situaciones de insuficiencia cardíaca y/o miocardiopatía catecolaminérgica previamente documentada, se puede utilizar un catéter de Swan-Ganz.

En cuanto a la técnica anestésica, no existe un protocolo único, pero se deben tener en cuenta ciertas recomendaciones. Es importante evitar el uso de medicamentos que puedan potenciar los efectos adversos relacionados con las catecolaminas. Por ejemplo, se debe evitar el uso de atropina, ya que su efecto bloqueador vagal puede aumentar la taquicardia inducida por las catecolaminas. Las fenotiacinas en la premedicación también deben ser evitadas, ya que pueden potenciar los efectos antiadrenérgicos.

En la inducción anestésica, algunos autores prefieren el uso de etomidato debido a su estabilidad hemodinámica, mientras que se debe evitar el uso de ketamina debido a sus propiedades simpaticomiméticas.

En relación con los relajantes musculares, se recomienda el uso de rocuronio, ya que no afecta al sistema nervioso autónomo. En cambio, se debe evitar la succinilcolina, que estimula el sistema nervioso simpático y puede favorecer la liberación de catecolaminas durante las fasciculaciones.

Durante el mantenimiento anestésico, se pueden utilizar agentes inhalatorios como el isoflurano y el sevoflurano, los cuales tienen efectos cardíacos mínimos y efecto vasodilatador.

En cuanto a la analgesia, se pueden utilizar opioides como el fentanilo y el remifentanilo, los cuales son preferibles a la morfina, ya que se requieren dosis más altas de morfina para bloquear la respuesta adrenérgica al estímulo quirúrgico.

Si se utiliza anestesia locorregional, se debe tener en cuenta que esta puede potenciar la respuesta de las áreas bloqueadas al exceso de catecolaminas circulantes.

Complicaciones intraoperatorias:

Durante el período intraoperatorio, pueden surgir diversas complicaciones que requieren atención inmediata.

– Crisis hipertensiva: La manipulación quirúrgica del tumor es el momento de mayor sobreestimulación adrenérgica, lo que lleva a una liberación significativa de catecolaminas y puede desencadenar una crisis hipertensiva. En caso de que la presión arterial sistólica sea superior a 200 mmHg durante más de 1 minuto, se recomienda el uso de vasodilatadores de acción rápida y corta duración. El nitroprusiato sódico en perfusión continua es una opción con efecto rápidamente reversible. También se pueden considerar otros vasodilatadores como la fentolamina, aunque su manejo puede ser más complicado. El urapidilo se utiliza en algunos casos, pero tiene el riesgo de causar hipotensión arterial después de la extirpación del tumor, lo cual puede ser difícil de prevenir. Otros medicamentos que pueden ser utilizados incluyen el sulfato de magnesio y la adenosina en perfusión^4,5.

– Arritmias: En el período intraoperatorio, pueden ocurrir taquicardias sinusales o supraventriculares. En estos casos, se puede administrar bloqueo beta con medicamentos como el esmolol, especialmente indicado para controlar los estados hipercinéticos causados por la secreción de catecolaminas y la vasodilatación inducida por los antagonistas del calcio o el nitroprusiato sódico. El propranolol no selectivo, el practolol y el atenolol (más cardioselectivos) también pueden ser utilizados. En caso de miocardiopatía, se puede considerar el uso de amiodarona. Para las extrasístoles ventriculares, se puede administrar lidocaína intravenosa⁴.

– Hipotensión arterial postextirpación: Después de la ligadura del último pedículo vascular durante la extirpación del tumor, puede producirse una hipotensión arterial debido al descenso brusco de las catecolaminas plasmáticas. En caso de que no se observa un descenso en la presión arterial, es importante buscar otras localizaciones del tumor. El tratamiento incluye un adecuado llenado vascular desde el inicio de la intervención, administración de cristaloides (1000 ml/10 min) para amortiguar la caída de la presión arterial antes de la ligadura de la vena, reposición de volumen con coloides (500-1500 ml en 30 min) y transfusión de sangre y plasma en caso de hemorragia asociada. Si la hipotensión persiste, se puede iniciar la infusión de catecolaminas como fenilefrina, efedrina, noradrenalina o adrenalina⁴.

– Hipoglucemia: Durante la cirugía, se debe monitorizar la glucemia digitalmente para detectar y tratar la hipoglucemia intraoperatoria de manera oportuna⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Agrawal R, Mishra SK, Bhatia E, Mishra A, Chand G, Agarwal G, et al. Prospective Study to Compare Peri-operative Hemodynamic Alterations following Preparation for Pheochromocytoma Surgery by Phenoxybenzamine or Prazosin. 2014.
2. Ramachandran R, Rewari V. Preoperative optimization in pheochromocytoma: phenoxybenzamine may be redundant but not alpha blockade. 2016.
3. Bravo EL. Pheochromocytoma: New concepts and future trends. 1991.
4. Myklejord DJ. Undiagnosed Pheochromocytoma: The Anesthesiologist Nightmare. 2004.
5. Colen TY, Mihm FG, Mason TK, Roberson JB. Catecholamine-Secreting Paragangliomas: Recent Progress in Diagnosis and Perioperative Management. 2009.