- Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
- Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
La neurosarcoidosis es una patología poco frecuente, con una incidencia baja (15- 25% de manifestaciones clínicas de los pacientes con sarcoidosis)1 caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes en el sistema nervioso central y periférico. Su presentación clínica es heterogénea, pudiendo afectar nervios craneales, meninges, parénquima cerebral, médula espinal o nervios periféricos. Los síntomas más comunes incluyen neuropatía de nervios craneales, meningitis crónica, convulsiones, alteraciones cognitivas y endocrinopatías cuando existe compromiso hipotalámico-hipofisario.
El diagnóstico representa un reto, ya que no existen biomarcadores específicos; se basa en la integración de hallazgos clínicos, de imagen, particularmente la resonancia magnética (RM) con contraste, estudios de laboratorio y, en casos seleccionados, confirmación histológica.
El tratamiento suele iniciarse con corticoides sistémicos, reservando inmunosupresores y agentes biológicos para casos refractarios. El pronóstico es variable y depende del grado de afectación neurológica y de la respuesta terapéutica.
En este artículo se expondrán las diferentes manifestaciones clínicas, aproximación diagnóstica y tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Neurosarcoidosis, sarcoidosis, corticoides, inmunosupresor, meningitis, neuropatía, mielopatía, hidrocefalia.
ABSTRACT
Neurosarcoidosis is a rare condition, with a low incidence (15–25% of clinical manifestations in patients with sarcoidosis)1, characterized by the formation of non-caseating granulomas in the central and peripheral nervous system. Its clinical presentation is heterogeneous, potentially affecting cranial nerves, meninges, brain parenchyma, spinal cord, or peripheral nerves. The most common symptoms include cranial neuropathies, chronic meningitis, seizures, cognitive impairment, and endocrinopathies when there is hypothalamic-pituitary involvement.
Diagnosis remains a challenge, as no specific biomarkers are available; it relies on the integration of clinical findings, imaging (particularly contrast-enhanced magnetic resonance imaging), laboratory studies, and, in selected cases, histological confirmation.
Treatment is usually initiated with systemic corticosteroids, with immunosuppressants and biologic agents reserved for refractory cases. Prognosis is variable and depends on the degree of neurological involvement and the therapeutic response.
This article will address the different clinical manifestations, diagnostic approaches, and treatment strategies.
KEY WORDS
Neurosarcoidosis, sarcoidosis, corticosteroids, immunosuppressant, meningitis, neuropathy, myelopathy, hydrocephalus.
INTRODUCCIÓN
La sarcoidosis es una patología inmunomediada caracterizada por inflamación granulomatosa con afectación de diferentes órganos, siendo los órganos más afectados los pulmones (90%), seguido de hígado (20 – 30%), piel (15%), ojos (10 – 30%) y ganglios linfáticos (10 – 20%)1.
En cuanto a la fisiopatología no es del todo conocida. Por medio de un antígeno extracelular (que se desconoce), comienzan a formarse granulomas formados por macrófagos y células T CD4 helper. A partir de aquí podemos tener dos tipos de respuesta: una en la que hay una correcta presentación del antígeno a células T CD4 con su consiguiente resolución del granuloma; o haber un problema en la presentación del antígeno, lo que lleva a una falta de regulación mediada por células T CD4 que conlleva una persistencia del granuloma, causando una alteración de la microarquitectura normal de los tejidos y una disfunción orgánica6,8.
En cuanto a la incidencia, se informó históricamente que la neurosarcoidosis ocurría en el 5%–10% de todos los pacientes con sarcoidosis, aunque este número podría reflejar un sesgo de muestreo en cohortes centradas en la sarcoidosis pulmonar, aumentando hasta un 15 – 25% la neurosarcoidosis clínicamente oculta en las muestras de autopsias1.
Aunque la sarcoidosis se considera una enfermedad sistémica, un 10 – 20% de los pacientes con neurosarcoidosis no se detecta enfermedad sistémica, considerándose como una neurosarcoidosis aislada1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 39 años que acude a consulta de neurología general por cefalea. La describe como holocraneal opresiva, que inicia en zona occipital bilateral e irradia hasta frontal, y que en ocasiones le despertaba por la noche. También refería náuseas con algún vómito, no sonofobia ni fotofobia. Como antecedentes a destacar, el paciente estaba diagnosticado de una sarcoidosis estadío I (adenopatías mediastínicas), sin tratamiento. La exploración neurológica era anodina (campimetría y pares craneales normales, balance motor en miembros superiores e inferiores de 5/5, sin alteraciones sensitivas asociadas, no dismetría en extremidades, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, maniobra de Romberg negativa con marcha y tándem sin alteraciones, no rigidez de nuca).
Se solicita RM craneal por síntoma de alarma (despertar nocturno) y antecedente. Se realiza RM sin contraste que informan como: “lesiones hiperintensas en sustancia blanca en T2 y FLAIR en zona de protuberancia, vermix, mesencéfalo y tálamo izquierdo”.
El paciente ingresa de forma programada para continuar estudio: se le practicó punción lumbar con los siguientes resultados: líquido cristalino, leucocitos 159 células/mm3 (96% linfocitos), proteínas 2,54 g/dL, glucosa 34,4 mg/dl (suero 84 mg/dl); ADA normal, ECA 7 U/L, bandas oligoclonales positivas en LCR. Analítica sanguínea con normalidad para ECA, calciuria, complemento e IGRAS.
Se repitió RM cerebral con contraste dónde se describen lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR en zona bulbo-medular, vermix, protuberancia, mesencéfalo, tálamo izquierdo, hipotálamo, con paquimeningitis en zona cervical, bulbar y cerebelosa con captación pseudonodular del contraste, así como captación de contraste de nervio vestibulococlear, nervio glosofaríngeo y nervio vago.
Se realiza PET-TC que no muestra lesiones hipermetabólicas extra-ganglionares.
Como tratamiento se administra prednisona a razón de 1mg/Kg, con revisión en consultas externas de Reumatología y Neurología cada 3 meses.
DISCUSIÓN
Aproximadamente, un 75% de los pacientes que desarrollarán neurosarcoidosis lo harán en los siguientes 2 años al diagnóstico, por ello la importancia de conocer las manifestaciones clínicas de la misma.
De más a menos frecuente las podemos ordenar de la siguiente forma1,4:
- Neuropatía craneal (50 – 75%), siendo de entre estas la más frecuente la afectación del nervio óptico, seguido del nervio facial y del vestibulococlear. Se debe a la infiltración granulomatosa de los núcleos, fascículos o nervios. Una afectación de nervios craneales secuencial nos debe hacer pensar en esta patología, aunque también puede presentarse como una afectación concurrente. Suele tener un curso subagudo y progresivo.
- Afectación parenquimatosa (hasta 50%) por extensión meníngea o por la inflamación granulomatosa perivascular. Hasta un 15% de las lesiones son pseudo-tumorales. Puede dar una encefalopatía, deterioro cognitivo de característica más subcortical
- Leptomeningitis y paquimeningitis (10 – 20%). La afectación de las meninges tiene predilección por la base del cráneo y puede llegar a extenderse incluso hasta las meninges de la médula espinal. Existe la posibilidad de complicaciones como afectación de pares craneales, crisis epilépticas o hidrocefalia comunicante, que suelen ocurrir cuando la meningitis es crónica, en un segundo tiempo si no se trata. Suele tener buena respuesta al tratamiento inmunosupresor.
- Mielopatía (5 – 26%). La sarcoidosis puede afectar la médula espinal a través de varios mecanismos, incluyendo la infiltración del parénquima medular, las leptomeninges, el espacio extradural o los tejidos extraespinales con compresión de la médula espinal. Suele presentarse como una mielitis longitudinalmente extensa.
- Hidrocefalia (10%)
- Miopatía (10%) progresiva, característicamente afectación musculatura proximal pero también existe un patrón con afectación distal.
- Neuropatía periférica (2 – 86%), más frecuentemente polineuropatía con afectación de fibra fina y en ENG encontramos un patrón axonal.
- Hipotálamo (2 – 8%). Más frecuentemente afectación de hipófisis anterior y no suele mejorar con tratamiento inmunosupresor, requiriendo tratamiento hormonal sustitutivo.
En cuanto al diagnóstico, es importante destacar que no hay biomarcadores específicos, por lo que es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con la sintomatología del paciente y apoyarnos en diferentes pruebas complementarias para descartar otros diagnósticos.
El diagnóstico se basa en cuatro pruebas: análisis sanguíneo, estudio del líquido cefalorraquídeo, realización de RM craneal con contraste y en última instancia para un diagnóstico definitivo, biopsia.
La analítica sanguínea sirve fundamentalmente para descartar diagnósticos alternativos. En ocasiones podemos encontrar aumento de reactantes de fase aguda.
La ECA tiene una sensibilidad de hasta un 60% en los pacientes con afectación pulmonar, pero en el caso de la neurosarcoidosis la sensibilidad baja hasta un 14 – 51%. Por ello, los criterios de consenso del Neurosarcoidosis Consortium Group y la literatura reciente desaconsejan el uso de ECA sérica o en LCR como herramienta diagnóstica en neurosarcoidosis1,3.
En un estudio reciente (2019) se vio que el receptor soluble de la IL2 aumentaba la sensibilidad y especificidad hasta en un 88% y 85% respectivamente en el caso de la sarcoidosis pulmonar, no tan bien establecido en la neurosarcoidosis5.
En cuanto al análisis del LCR las alteraciones más comunes son: pleocitosis (normalmente <100 células) con linfocitosis, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, aparición de bandas oligloclonales en LCR, aumento de IgG y ratio CD4/CD8 elevado1,4.
En cuando la RM se debe realizar con contraste, ya que la captación del mismo indica neurosarcoidosis activa. Se debe utilizar para monitorizar el tratamiento.
Los criterios diagnósticos propuestos por el consenso del Neurosarcoidosis Consortium Group (2018)3 son los que aparecen en la tabla 1 de anexos.
En cuanto al tratamiento1,2,7, se basa en inmunosupresión, siendo el fármaco de primera elección los corticoides con reducción progresiva en meses según respuesta. La dosis depende de la situación del paciente:
- Pacientes graves: 1g MP IV 3 – 5 días seguido de 1mg/Kg VO.
- Pacientes con afectación leve – moderada: Prednisona 0,5 – 1 mg/Kg.
Hasta un 71% de los pacientes mejoran con corticoides.
En el siguiente escalón estarían los fármacos ahorradores de corticoides, sin estar claro cuál de ellos se debe elegir a continuación.
CONCLUSIONES
La neurosarcoidosis constituye una entidad clínica compleja, con un espectro de manifestaciones neurológicas amplio y variable. La afectación de pares craneales, la infiltración parenquimatosa y las meningitis granulomatosas representan las formas de presentación más frecuentes, aunque no se debe olvidar su posible impacto sobre médula espinal, sistema endocrino e incluso musculatura periférica.
El diagnóstico continúa siendo un reto, dado que no existen biomarcadores específicos y la clínica puede solaparse con otras patologías inflamatorias, infecciosas o neoplásicas. Por ello, resulta fundamental un abordaje multidisciplinar que combine la historia clínica detallada, el estudio del líquido cefalorraquídeo, la resonancia magnética con contraste y, en última instancia, la confirmación histológica cuando sea posible.
El consenso del Neurosarcoidosis Consortium Group ha permitido estandarizar criterios diagnósticos en distintos niveles de certeza (definitivo, probable y posible), lo que facilita la práctica clínica y la investigación.
En cuanto al tratamiento, los corticoides siguen siendo la primera línea terapéutica, con una tasa de respuesta favorable en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, persiste la necesidad de estrategias terapéuticas más específicas y de estudios comparativos que definan el papel de los fármacos inmunosupresores ahorradores de corticoides en el manejo a largo plazo.
En definitiva, un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado son determinantes para mejorar el pronóstico y prevenir complicaciones neurológicas permanentes en los pacientes con neurosarcoidosis.
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TABLA 1. Criterios diagnósticos propuestos por el consenso del Neurosarcoidosis Consortium Group (2018)3:
| Definitivo |
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| Probable |
|
| Posible |
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