AUTORES
- María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
- Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
RESUMEN
Las lesiones no intencionales relacionadas con cuerpos extraños (CE) son frecuentes en edad pediátrica. Ante la sospecha de cualquiera de estos episodios, se deberá realizar una correcta anamnesis y una exploración física completa. El manejo se individualiza en cada paciente en función del contexto clínico.
Si se sospecha la ingesta de CE, es preciso conocer su forma, tamaño, número y composición, así como la sintomatología provocada y el tiempo transcurrido desde la ingesta. Se recomienda una actitud expectante en caso de pacientes asintomáticos, con CE menores a 1 cm, no afilados, no alargados, no pilas de botón ni imanes. Si por el contrario, el CE no cumple dichas características, se solicitará radiografía de cuello, tórax y abdomen en proyección anteroposterior y lateral, con el objetivo de conocer su localización y/o los posibles signos indirectos de complicaciones. En casos seleccionados será conveniente la realización de endoscopia y raramente se recurrirá a la cirugía.
La aspiración de CE suele desencadenar un episodio brusco de atragantamiento, tos intensa y dificultad respiratoria. Puede ir seguido de un periodo asintomático que retrase el diagnóstico y que favorezca infecciones y problemas respiratorios posteriores. La radiografía de tórax no siempre resulta diagnóstica, por lo que la broncoscopia es útil como prueba diagnóstica y terapéutica en los casos de alta sospecha.
Es importante la prevención de este tipo de lesiones no intencionales mediante el conocimiento de los factores de riesgo más recurrentes. El pediatra debe saber reconocer estos episodios y actuar en consecuencia, así como fomentar la educación sanitaria de padres y cuidadores.
PALABRAS CLAVE
Cuerpos extraños, lesiones accidentales, prevención primaria, pediatría, cuidado del niño.
ABSTRACT
Unintentional injuries related to foreign bodies (FB) are frequent in pediatric age. If any of these episodes are suspected, a correct anamnesis and a complete physical examination should be performed. Management will be individualized in each patient depending on the clinical context.
If ingestion of FB is suspected, it is necessary to know its shape, size, number and composition, as well as the symptoms caused and the time elapsed since ingestion. An expectant attitude is recommended in asymptomatic patients, with FB less than 1 cm, not sharp, not elongated, not button batteries or magnets. If the FB does not meet these characteristics, an anteroposterior and lateral X-ray of the neck, chest and abdomen will be requested, in order to know its location and/or possible indirect signs of complications. In selected cases, endoscopy will be convenient and surgery will rarely be used.
Aspiration of FB usually triggers a sudden episode of choking, severe coughing, and shortness of breath. It can be followed by an asymptomatic period that delays the diagnosis and favors infections and later respiratory problems. Chest X-ray is not always diagnostic, so bronchoscopy is useful as a diagnostic and therapeutic test in highly suspected cases.
It is important to prevent this type of unintentional injury through knowledge of the most recurrent risk factors. The pediatrician must know how to recognize these episodes and act accordingly, as well as promote health education for parents and caregivers.
KEY WORDS
Foreign bodies, accidental injuries, primary prevention, pediatrics, child care.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones no intencionales son la tercera causa de muerte en menores de 15 años en España.1 Las lesiones no intencionales más frecuentes en edad infantil asociadas a cuerpos extraños (CE) son la ingesta y aspiración de los mismos, junto a su introducción por diferentes orificios como pueden ser nariz y oídos.1,2 El 80% de las ingestas de CE son producidas en edad pediátrica, cobrando mayor relevancia en los menores de 5 años.1,2,3 La ingesta de CE es considerada la segunda causa de indicación de endoscopia urgente en este grupo de edad.2 En el caso de la aspiración de CE, es más habitual en menores de 3 años y se estima una mortalidad en torno al 0,7 – 1,8%, pudiendo llegar hasta el 45% si la obstrucción de la vía aérea es completa.3
El tipo de CE involucrado, varía en función de diversos factores como la edad y el nivel sociocultural del niño.1 En nuestro medio, las monedas son los CE más frecuentemente ingeridos, mientras que en otras área geográficas destacan otros como las espinas de pescado.1 En lo que respecta a la aspiración de CE, los alimentos y en especial los frutos secos son típicos en lactantes, mientras que en niños mayores es más común el material escolar o los juguetes.1,4
A menudo, es el cuidador el que ha presenciado o sospechado la introducción, ingesta o aspiración del cuerpo extraño y, sin embargo, el niño se encuentra asintomático. La clínica puede ser muy variada en función del mecanismo de producción del episodio, el tipo de CE y la edad del niño. El pediatra ha de conocer los síntomas asociados, la exploración física a realizar, así como la indicación de pruebas diagnósticas y terapéuticas en cada caso.
CUERPOS EXTRAÑOS NASALES
Los cuerpos extraños nasales son muy habituales en edad infantil. Su composición es muy variable, desde diferentes tipos de plástico hasta material orgánico, siendo muy frecuentes los alimentos. En el caso de los vegetales, es importante su rápida extracción, debido al aumento del tamaño que se puede producir en condiciones de humedad. La clínica clásica del CE nasal consiste en rinorrea purulenta y fétida unilateral, acompañada de dificultad respiratoria nasal ipsilateral. En el caso de CE de mayor tamaño puede evidenciarse también obstrucción nasal completa, secreción sanguinolenta, dolor y/o prurito. La localización más frecuente del CE es en el meato inferior, a nivel del suelo de la fosa nasal. Si encontramos el CE en otra localización, es posible que sea como consecuencia de un intento previo de extracción.5
Ante la sospecha de CE nasal, se prefiere la exploración del niño en sedestación, ya que el decúbito puede propiciar la posterior aspiración del mismo. En primer lugar, se procederá a la visión directa de ambas fosas nasales y, en caso de requerirse, se realizará rinoscopia anterior. Si el niño es colaborador, se le animará a sonarse con fuerza por la fosa nasal involucrada. Si a pesar de ello no se logra su expulsión, se tratará de extraer de forma instrumentada con un gancho romo de 2,5 mm o con un asa de Billeau. La sonda de aspiración también puede resultar de utilidad en pacientes con mayor rinorrea.5
CUERPOS EXTRAÑOS AUDITIVOS
Por su parte, los cuerpos extraños auditivos tienen lugar mayoritariamente en los menores de 6 años. Se clasifican en animados (insectos principalmente) e inanimados. Éstos últimos se subdividen en vegetales o inertes. Los CE auditivos se suelen localizar en la unión de la región ósea y la cartilaginosa del CAE, aunque pueden llegar al surco timpánico o impactarse en el tímpano. Su introducción en el oído medio es mucho menos frecuente. Los síntomas son variados: prurito, otorrea y otorragia, acúfenos, hipoacusia, sensación de taponamiento ótico, otalgia, etc. La otoscopia bilateral es la técnica diagnóstica de elección.5
La técnica de extracción de los CE depende de su localización y composición. En el caso de ser un CE animado, es preciso instilar alcohol o aceite para matarlo antes de su extracción. La irrigación de agua para su eventual expulsión en rentable en aquellos casos con integridad timpánica y CE inertes, a excepción de pilas de botón, dado su potencial efecto corrosivo. Finalmente, se puede emplear instrumental como el gancho romo (1,5 mm) y las pinzas de Hartmann.5
CUERPOS EXTRAÑOS FARÍNGEOS
Los CE faríngeos más usuales son las espinas de pescado, los huesos de pollo y las cáscaras de pipa. Normalmente predominan síntomas como la odinofagia y la sialorrea. A largo plazo puede aparecer edema e incluso abscesificación. La localización más típica son las amígdalas palatinas y los pacientes refieren molestias a nivel submaxilar. En aquellos con antecedente de amigdalectomía, las molestias se trasladan a nivel submentoniano, puesto que el CE se suele alojar en amígdala lingual. Para su extracción, se emplearán las pinzas una vez que se ha objetivado el CE mediante visión directa. Por el contrario, si no se consigue visualizar el mismo y existe una alta sospecha, será necesaria la realización de laringoscopia indirecta.5
INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO
El término CE digestivo hace referencia a todo aquel que no debería encontrarse en esta localización y/o que pueda originar un riesgo lesivo a dicho nivel. La edad media de ingesta de CE en la infancia es de 3 años.2 Una correcta anamnesis debe recoger los antecedentes personales del niño, el tipo (forma, tamaño, composición) y número de CE ingeridos, el tiempo de evolución y la sintomatología. En la exploración física es importante el triángulo de evaluación pediátrica, las constantes vitales, la inspección de la cavidad orofaríngea, la inspección y palpación cervical, auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal.1 Los CE ingeridos más peligrosos son las pilas de botón, los imanes, los de gran tamaño, los afilados y alargados.1
En la mayoría de los casos (alrededor del 80%), el CE es expulsado con las deposiciones sin causar daños secundarios y se estima que hasta el 60% de los cuidadores no llegan a evidenciar su expulsión.2 La duración del CE en el aparato digestivo varía entre varias horas y más cuatro semanas.1 Las características anatómicas del esófago favorecen que sea el órgano con mayor potencial de impactación del CE. Una vez que el CE ha sobrepasado el cardias, existe un 95% de probabilidades de que se expulse sin complicaciones. Se ha observado que las enfermedades intestinales previas pueden producir una mayor retención del mismo.2
Algunos autores concuerdan en que la endoscopia digestiva se hace necesaria hasta en el 19% de los casos y solamente se requiere intervención quirúrgica en el 1% de ellos. Aproximadamente el 50% de los niños con antecedente de ingesta de CE se encuentran asintomáticos en el momento de consulta médica y la gran mayoría de los que demandan consejo sanitario lo hacen en las primeras 36 horas tras la ingesta. Si el CE se aloja en esófago, es posible encontrar dolor retroesternal, sialorrea y disfagia en un primer momento. Los CE de localización estomacal e intestinal no suelen producir clínica.2
El 80% de los CE ingeridos son radiopacos y las monedas son las más frecuentemente implicadas. El potencial riesgo de ingesta depende de diversos factores del CE como la forma, el tamaño, la composición y la localización. Los de morfología cortante o puntiaguda suponen mayor riesgo de perforación y, en caso de precisar extracción endoscópica, el riesgo de complicaciones también aumenta de forma considerable. En lo que respecta a la localización, se recomienda la extracción de todos los CE esofágicos en caso de no objetivar desplazamiento a lo largo del tubo digestivo en el transcurso de 24 horas.2 El tamaño es el factor determinante de la extracción endoscópica para los CE situados a otros niveles del aparato digestivo. Se determina extracción urgente en CE de más de 3 cm para lactantes, más de 5 cm para niños y más de 10 cm para adolescentes.1
En el caso de las pilas de botón, algunos autores aconsejan siempre su extracción urgente, debido al efecto corrosivo de la mucosa que puede ejercer la salida del material de la pila.2 Otros, recomiendan un manejo individualizado: extracción en todos los casos salvo en los pacientes asintomáticos con edad igual o superior a 5 años y pila menor a 2 cm, de localización distal a cardias, en quienes se puede valorar actitud expectante.1 Si la pila de botón se sitúa en esófago, se recomienda la extracción endoscópica en menos de dos horas.1
Otra mención especial es la de los CE magnéticos. Siempre es preciso realizar radiografía anteroposterior y lateral para descartar la posibilidad de ingesta de varios imanes. Si solamente existe uno, se realizarán recomendaciones domiciliarias de evitar contacto con otros imanes, evitar cuerpos metálicos en la ropa del niño, etc. Si por el contrario se han ingerido varios imanes, se realizará extracción endoscópica en los de localización esofágica/estomacal y/o cirugía en los pacientes sintomáticos con CE intestinal.1
La impactación de bolo alimentario es una entidad menos frecuente en pediatría, que puede asociarse a niños con patología esofágica de base como la esofagitis eosinofílica. Los síntomas típicos son el dolor retroesternal, la disfagia, sialorrea e incluso disnea. Ante la dificultad para la deglución de saliva, es necesaria la endoscopia urgente, mientras que se puede demorar hasta 12 horas y valorar en función de la evolución en aquellos casos más leves.2
En el manejo de los episodios de ingesta de CE puede ser útil el empleo de un detector de metales manual con el objetivo de evitar radiografías en casos innecesarios. No obstante, su disponibilidad es limitada en algunos centros sanitarios. Si no emite señal en CE menores de 1 cm o emite señal infradiafragmática en un niño asintomático no se necesitan otras pruebas diagnósticas. La radiografía con dos proyecciones de cuello, tórax y abdomen sirve para identificar el CE radiopaco en el tubo digestivo y puede también sugerir signos indirectos de complicaciones en los CE radiolúcidos: aire libre en mediastino, enfisema subcutáneo cervical, atelectasias… No se recomienda su uso en pacientes asintomáticos con ingesta de CE menores de 1 cm, no alargados ni afilados, no magnéticos ni pilas de botón y en caso de detección infradiafragmática gracias al detector de metales.1
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
La aspiración de un cuerpo extraño consiste en el paso a vía aérea de cualquier elemento no habitual en la misma.1 La aspiración de CE supone hasta el 40% de muertes accidentales en niños menores de un año y la segunda causa de muerte doméstica en edad comprendidas entre 1 y 3 años.6 Se han observado un pico de incidencia en lactantes y otro alrededor de los 10 años.1,4 En los más pequeños suele tratarse de alimentos, mientras que en los mayores presentan una mayor incidencia los materiales inorgánicos de juguetes o material escolar.1,4 Se consideran más peligrosos los CE redondeados y de superficie lisa, resbaladizos y difíciles de fragmentar, puesto que pueden producir la obstrucción completa del árbol bronquial con mayor facilidad.1
En torno al 80% de los CE aspirados se alojan en el árbol bronquial, mientras que el 2-12% se sitúa en la laringe y el 7-10% en la tráquea.4 La localización más habitual es el bronquio principal derecho, debido a la disposición anatómica horizontal del bronquio principal izquierdo.4 Los CE situados en el árbol bronquial pueden originar sibilantes e hipoventilación en la auscultación pulmonar; la tos suele ser irritativa y el grado de dificultad respiratoria menor que en vías aéreas superiores. A nivel laríngeo suelen producir estridor, afonía, tos perruna y disnea. Por su parte, en tráquea puede acompañarse de sibilantes además de estridor y tos.1,4 La triada clásica de tos, sibilancias y disminución del murmullo vesicular se presenta en cerca del 57% de los pacientes.3
El tamaño, composición y forma del CE implican una mayor o menor repercusión clínica. También existen diferencias en función del tiempo transcurrido desde la aspiración. En la etapa inicial encontramos el episodio de atragantamiento caracterizado por tos brusca e intensa, dificultad respiratoria, cianosis, náuseas, etc. Posteriormente, tiene lugar un periodo asintomático de duración variable, según las características del CE.3,4 Hasta en un 15% de las ocasiones existe un retraso diagnóstico de meses e incluso años debido a la desaparición de los síntomas.3 No obstante, episodios tardíos de tos crónica, fiebre o hemoptisis pueden sugerir la aparición de complicaciones de la aspiración del CE.3,4 En el caso de los CE orgánicos se pueden producir mayores complicaciones a largo plazo en caso de no ser extraídos, ya que conllevan una mayor reacción inflamatoria y se favorecen las infecciones respiratorias secundarias al CE.4
La radiografía de tórax está indicada en todo paciente con sospecha de aspiración de CE, a pesar de encontrarse asintomático. Se recomienda la realización del estudio radiológico de cuello y tórax en inspiración y espiración ante la sospecha de aspiración de CE. En niños poco colaboradores puede ser necesaria su realización en decúbito lateral.4 En aquellos de localización laríngea es conveniente realizar tanto radiografía anteroposterior como lateral del cuello.4 La visualización del CE suele ser infrecuente, ya que el 90% de los mismos son radiolúcidos.1,4 El atrapamiento aéreo es el signo indirecto más comúnmente hallado y las atelectasias pueden aparecer con cierta frecuencia en aquellos episodios con más de 24 horas de evolución.1 Hasta un 25-60% de las radiografías pueden ser totalmente anodinas, especialmente en las primeras horas de evolución.1,4
La broncoscopia es la prueba más sensible y específica para la confirmación diagnóstica. Además, permite la extracción simultánea del CE. Está indicada en los pacientes sintomáticos, en los casos confirmados por pruebas radiológicas previas y en las sospechas elevadas de aspiración de CE, a pesar de que el paciente se encuentre asintomático y las pruebas de imagen sean normales. El TC torácico debe valorarse en los casos de alta sospecha pero exploración física y radiografía no concluyentes.1
Algunos tratamientos como antibióticos, broncodilatadores y corticoides pueden estar indicados en casos de alta sospecha, largo tiempo de evolución o signos de sobreinfección.1
PREVENCIÓN DE EPISODIOS DE RIESGO
Los niños se encuentran en continuo aprendizaje y el reconocimiento de colores, olores, sabores y sonidos forma parte del mismo. La manipulación manual de alimentos y objetos va ligada a este aprendizaje y es muy habitual que los niños se lleven a la boca todo tipo de elementos y materiales.2 Algunos de los factores que aumentan el riesgo de aspiración de CE en esta franja de edad son la ausencia del desarrollo completo de la dentición y la inmadurez deglutoria.6
La prevención primaria es la más importante en estos casos, por lo que la educación sanitaria para padres y cuidadores es de gran interés social. Es conveniente evitar la ingesta de semillas y frutos secos enteros en menores de 4 años, puesto que son los CE más frecuentemente aspirados en este grupo de edad. Algunas recomendaciones alimentarias son las siguientes: enseñar a los niños a comer sentados, masticar correctamente, no hacerles reír o llorar durante las comidas, cortar adecuadamente los alimentos…
Por otra parte, es necesario vigilar la manipulación de objetos de pequeño tamaño como canicas, muelles o piezas pequeñas de juguetes. Se deben intentar retirar este tipo de objetos del suelo y dejarlos fuera del alcance de los más pequeños. También pueden ser peligrosos los globos y otros elementos compuestos por látex, dado que se aumenta el riesgo de obstrucción bronquial completa. El etiquetado de productos infantiles debe especificar la edad mínima a la que se destina el juego y las advertencias necesarias sobre su uso. Además, se debe educar a los hermanos mayores para cumplir las medidas preventivas básicas de protección hacia los más pequeños.6
CONCLUSIONES
Las lesiones no intencionales relacionadas con CE son muy frecuentes en edad infantil. La introducción de CE en fosas nasales, CAE o su impactación en faringe cobran cierta relevancia en esta etapa. La técnica de extracción varía según la localización y las características del CE, existiendo instrumental específico para individualizar cada caso.
La ingesta de CE es un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Pediátricas. Suele tratarse de niños asintomáticos y con riesgo escaso de complicaciones, pero es preciso realizar una correcta anamnesis y exploración física para la detección de potenciales riesgos. En caso de tratarse de niños asintomáticos, con CE menores a 1 cm, no afilados, no alargados, no pilas de botón ni imanes, es conveniente tranquilizar a la familia y vigilar su expulsión espontánea con las deposiciones. A pesar de ello, no se evidencia su expulsión en numerosas ocasiones.
La aspiración de CE es una entidad que conlleva a menudo un retraso diagnóstico debido a un periodo asintomático de diferente duración. Ante la sospecha de aspiración de CE como consecuencia de la visualización del episodio o por la evidencia de clínica respiratoria brusca en el paciente, se requiere la realización de radiografía con dos proyecciones. Si la sospecha es alta, aunque no se detecte el CE mediante estudio radiológico, hay que valorar la realización de broncoscopia como prueba diagnóstica y terapéutica.
Los cuidadores pueden adoptar numerosas medidas preventivas eficaces con el objetivo de reducir las lesiones no intencionales asociadas a CE. Para ello, el pediatra de Atención Primaria juega un papel fundamental en la educación sanitaria y en la divulgación de medidas destinadas a este fin.
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