Nutrición parenteral domiciliaria

AUTORES

1. Marta Cañabate Valdepérez. Licenciada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Tatiana Jaime Estepa. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Marta Aragüés Garde. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Amanda de Bernardo Gurría. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Amaia Iriondo Aznarez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) es una modalidad de soporte nutricional que permite la administración de las soluciones de nutrición parenteral en el propio domicilio del enfermo.

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral domiciliaria, registros, complicaciones.

ABSTRACT

Home Parenteral Nutrition (HPN) is a form of nutritional support that allows the administration of parenteral nutrition solutions at the patient’s own home.

KEY WORDS

Home parenteral nutrition, records, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

La nutrición parenteral domiciliaria constituye una alternativa terapéutica para los pacientes con fallo intestinal cuando no es posible mantener su nutrición por vía digestiva y su situación clínica es estable, no precisando cuidados hospitalarios y pudiendo regresar a su entorno familiar y social.

Esta terapia requiere tener en cuenta la calidad de vida del paciente, el entorno familiar y la capacidad del paciente y/o sus cuidadores de formarse para llevar a cabo la NPD y prevenir el desarrollo de complicaciones asociadas, o bien contar con el apoyo de la atención domiciliaria.

Este tipo de tratamiento se inició a finales de 1960 en Estados Unidos y en algunos países europeos a principios de 1970 aunque en España, los primeros datos sobre pacientes con NPD son de 1980¹.

Esta técnica de soporte nutricional especializado supone un proceso de logística complejo donde intervienen un equipo multidisciplinar especializado, el propio paciente y su familia. Además, aunque se considera una terapia segura y eficiente, puede presentar una serie de complicaciones importantes, clasificadas clásicamente en mecánicas, infecciosas y metabólicas⁸.

En España las fórmulas de NPD se preparan en los Servicios de Farmacia Hospitalaria acreditados, ya que la mezcla de nutrientes debe realizarse en condiciones de estricta asepsia, en el interior de una campana de flujo laminar. También hay empresas farmacéuticas que tienen un servicio de catering y le hacen llegar al paciente la fórmula a su propio domicilio. Otra opción que se puede utilizar son las bolsas listas para usar (RTU) que en ocasiones se adaptan a las necesidades del paciente, añadiendoles los micronutrientes (vitaminas y minerales) cuando se considere oportuno.

El hospital de referencia es el principal suministrador de la NPD en los adultos, manteniendo su presencia las empresas de catering, que tienen una representación importante en la población pediátrica. El sistema de suministro a través del catering representa una cierta descarga para los profesionales del hospital en la logística de los programas de nutrición parenteral domiciliaria.

Diferentes causas pueden provocar la situación de fallo intestinal crónico en la que el intestino no puede o no debe recibir los nutrientes necesarios y se hace imprescindible la instauración de la NPD para mantener un estado adecuado de nutrición e hidratación y asegurar el crecimiento en los niños. Entre ellas, la pérdida de superficie de absorción, las alteraciones de la motilidad intestinal, la obstrucción intestinal y los síndromes malabsortivos graves son los motivos más frecuentes².

En general, las patologías más habituales con indicación de NPD son benignas, pero en los últimos años va creciendo el número de indicaciones de la NPD en situaciones de tratamiento paliativo por obstrucción intestinal secundaria a neoplasia de la cavidad abdominal.

A pesar de que el número de pacientes con NPD no es muy elevado con respecto a otras técnicas terapéuticas, este ha ido incrementándose a lo largo de los años.

La mayor implementación de la NPD en los pacientes oncológicos evidencia un mayor desarrollo de los equipos de hospitalización a domicilio, lo que facilita el traslado de los cuidados hospitalarios a domicilio cuando no son necesarios los recursos de la hospitalización convencional.

En la mayoría de los casos la pauta de administración se realiza de forma cíclica, habitualmente nocturna, lo que permite interrumpir la infusión durante unas horas al día. La duración de la perfusión debe individualizarse, dependiendo del volumen total a infundir, la tolerancia del paciente y el tipo de vida familiar, social o laboral que realice. Con objeto de evitar alteraciones de la glucemia, puede ser necesario iniciar y retirar gradualmente la perfusión de la NP⁶.

La bolsa de NP debe guardarse en el frigorífico hasta 30 minutos antes de su administración, comprobando en ese momento que no existen datos que la hacen no apta para su uso: alteración de la emulsión, cambios en el color, presencia de cuerpos extraños.

La administración propiamente dicha debe realizarse siempre mediante una bomba de infusión que asegure un ritmo de precisión y regular durante el periodo programado. El método gravitatorio debe limitarse para aquellos casos en los que se produzca un fallo de la bomba de infusión, por lo que los enfermos deben disponer en su domicilio de dispositivos de regulación de flujo que les permitan mantener la administración de la NP hasta que se resuelva la avería o se les proporcione otra bomba de repuesto.

Una vez establecida la indicación de la NPD, es necesario que se proceda a una cuidadosa información y enseñanza de los pacientes y sus cuidadores o familiares con objeto de garantizar una nutrición eficaz, reduciendo al máximo las complicaciones y que les proporcione la mayor independencia, autosuficiencia y calidad de vida posibles.

Por todo ello, aunque la NPD tiene un grupo de pacientes candidatos cada vez más amplio, su instauración debe siempre acompañarse de la presencia de un equipo formado por un médico experto en nutrición, o nutriólogo, una enfermera educadora, una especialista en dietética, o dietista, y un farmacéutico, todos ellos entrenados en esta modalidad ambulatoria de soporte nutricional. Sólo así se optimizará la eficacia del tratamiento minimizando los costes y las complicaciones asumibles⁷.

Los catéteres más utilizados tanto en la población adulta como en la pediátrica son el catéter tunelizado, que constituye la primera opción, seguido del catéter central de inserción periférica, tanto en niños como en adultos, y en estos también el catéter implantado en un porcentaje similar.

Se ha observado un aumento del uso del catéter PICC. Este incremento puede deberse al mayor número de pacientes oncológicos que reciben NPD, ya sea para recibir algún tipo de tratamiento o porque la previsión de una menor duración facilita su uso para instalar la NPD.

Una de las complicaciones más frecuentes de la nutrición parenteral domiciliaria es la infección del catéter de nutrición parenteral. La prevención de dichas complicaciones mediante protocolos adecuados de cuidados del catéter consigue disminuir de forma significativa el número de infecciones³.

La infección del catéter puede tener distintos orígenes:

• Diseminación extraluminal de los microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter. Es la más frecuente, especialmente en los catéteres de corta duración, y es menos frecuente en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel.
• Diseminación intraluminal de los microorganismos por contaminación de la conexión del catéter. Es la más frecuente en los catéteres tunelizados.
• Contaminación de las bolsas de nutrición parenteral. Es excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan en campana de flujo laminar.
• Diseminación hematógena desde otro foco (excepcional).

El diagnóstico y tratamiento de estas infecciones debería realizarse de forma precoz para evitar la pérdida de accesos venosos centrales que pueden dañar, a largo plazo, el tratamiento con esta modalidad de soporte nutricional. La existencia de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter resulta, por tanto, de gran valor en el tratamiento de estos enfermos.

La mayoría de estas infecciones son producidas por la flora cutánea del paciente (especialmente Staphylococcus coagulasa negativos). El tipo más frecuente es la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, que se diagnostica mediante el aislamiento del mismo organismo de la sangre y del cultivo del catéter. Los hemocultivos extraídos a través del catéter y de la vena periférica son de gran ayuda en el diagnóstico, ya que muestran un crecimiento más rápido y mayor de los microorganismos en las muestras obtenidas a través de la vía central.

Al tratar esta infección en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, es muy importante mantener el catéter in situ. Se deben infundir antibióticos a través del catéter durante al menos dos semanas. En los últimos años, se ha sugerido la terapia antibiótica para el tratamiento de estas infecciones. Esta técnica parece mejorar la tasa de curación y reducir la tasa de recaída, especialmente en las infecciones del torrente sanguíneo por Staphylococcus coagulasa-negativo.

Otra de las complicaciones a las que se enfrentan los usuarios de NTPD es la obstrucción del catéter. Dicha complicación puede desembocar en la retirada y reemplazo del mismo⁴.

La oclusión del catéter puede resultar del depósito dentro de la luz del catéter de fibrina, lípidos, o precipitados de calcio-fósforo. También la mala posición del catéter y el depósito de una vaina de fibrina alrededor del catéter puede crear un efecto de válvula de forma que es posible infundir pero no aspirar.

Se ha descrito que hasta un 25% de los catéteres ocluidos tienen que ser reemplazados.

Otra complicación importante es la trombosis venosa central (TVC), la cual se asocia con una elevada mortalidad. Las complicaciones trombóticas de la nutrición parenteral incluyen la oclusión del catéter por un trombo (trombosis del catéter) y la trombosis de la vena en que se aloja el catéter (trombosis venosa). Ambas complicaciones pueden presentarse de forma sintomática o asintomática, dependiendo de si la obstrucción es parcial o total. Estas complicaciones tienen gran importancia pues conducen frecuentemente a la pérdida de accesos vasculares en los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. La trombosis venosa puede ocurrir de forma precoz (en las primeras semanas tras la colocación del catéter) o de forma diferida en los pacientes con catéteres de larga duración⁹.

Las estrategias para la prevención de la oclusión secundaria a un trombo intracatéter se basan en métodos que evitan la presencia de sangre en su interior como son el lavado del catéter y el uso de válvulas y conectores antirreflujos. Los aspectos del protocolo de lavado de los catéteres intravasculares que contribuyen a su permeabilidad son: el tipo de solución utilizada, habitualmente suero fisiológico (salino) o heparina, el volumen de los mismos, la concentración de la heparina y la técnica de lavado.

Además del sellado con heparina tras la infusión de la NPT, la adición de heparina a las soluciones de nutrición en dosis de 3 U/ml de NPT puede disminuir la incidencia de trombosis y de oclusión del catéter. Este método se utiliza de forma rutinaria en algunos hospitales. Desgraciadamente, la heparina puede desestabilizar la solución de nutrición parenteral cuando se utilizan todos los nutrientes (incluidos los lípidos), dentro de la misma bolsa⁵.

A su vez, las dosis bajas de warfarina (1-2 mg/día), que no afectan significativamente los índices de coagulación, pueden prevenir la trombosis.

La hepatopatía es una complicación metabólica muy importante de la nutrición parenteral. La esteatosis continúa siendo el diagnóstico anatomopatológico más frecuente en los adultos con alteraciones de las enzimas hepáticas en relación con la NPT, es benigna, reversible y no progresiva.

En la mayoría de los casos, sobre todo en adultos, la analítica suele normalizarse al cabo de unas semanas, aunque en otros, especialmente cuando se trata de niños prematuros y/o de NP prolongada, se puede desarrollar una afección hepática crónica que puede llevar al fallo hepático. Esta disfunción hepática suele manifestarse de modo diferente según se trate de adultos o niños. En el primer caso suele detectarse una infiltración grasa de los hepatocitos, lesión reversible que aparece en el 40-50% de los casos de NP prolongada.

En los niños la lesión predominante es la colestasis, cuyo signo más precoz es la elevación de la bilirrubina junto con la alteración de la fosfatasa alcalina, las aminotransferasas y la gammaglutamiltransferasa. Aparece hasta en el 60% de los niños que necesitan NPD y se asocia fundamentalmente con la prematuridad (bajo peso o baja edad gestacional), la duración de la NP superior a 3 meses y los episodios recurrentes de sepsis.

En ambos grupos de edades la enfermedad puede evolucionar hacia la fibrosis y/o cirrosis del hígado, con aparición de hipertensión portal, esplenomegalia y coagulopatía. Diversos estudios parecen demostrar que las cifras de bilirrubina >3,5 mg/dL mantenidas durante más de 1 mes son un signo de mal pronóstico, y los pacientes fallecen en un plazo medio de 10 meses.

La NPD cuya duración es mayor de 6-8 semanas se acompaña, prácticamente en el 100% de los casos, de la aparición de barro biliar que, en un elevado porcentaje de casos puede evolucionar a la formación de cálculo, siendo frecuentes los episodios de colecistitis (con o sin litiasis). Se produce a partir de una mayor atonía de la vesícula por una liberación disminuida de CCK debido a la menor presencia de nutrientes en la luz intestinal, lo que favorece la estasis biliar.

Las alteraciones hidroelectrolíticas, la aparición de hiperglucemia o de carencias de oligoelementos son menos frecuentes, suelen estar relacionadas con procesos intercurrentes que condicionan cambios en los requerimientos nutricionales y resolverse al realizar las modificaciones terapéuticas oportunas, en función de la evolución y la monitorización clínica y analítica.

Respecto a las complicaciones psicosociales, muchos pacientes, sobre todo los que presentan un brusco deterioro de la función intestinal (p. ej., resecciones intestinales masivas), tienen serios problemas para adaptarse a la nueva situación, por lo que se benefician de la atención de equipos de salud mental especializados en este tema

El Grupo NADYA-SENPE, desde su inicio en el año 1992, registra los datos de los pacientes tratados con NPD en España.

El número de pacientes se mantiene con pocas variaciones en los últimos años, pero el número de hospitales que colaboran en aportar datos al registro se va incrementando, lo cual es un dato muy valioso dada la voluntariedad de la aportación de datos al registro, siendo un buen indicador del desarrollo de esta técnica nutricional en nuestro pais.

En el año 2019 este Grupo registró 283 pacientes (51,9 % de mujeres), 31 (11,0 %) niños y 252 (89,0 %) adultos, provenientes de 47 hospitales españoles: en total, 286 ediciones, lo que representa una tasa de prevalencia de 6,01 pacientes/millón de habitantes en el año 2019².

El diagnóstico en niños que con mayor frecuencia motivó la NPD fue la enfermedad de Hirschsprung, junto con la enterocolitis necrotizante, las alteraciones de la motilidad intestinal y la pseudoobstrucción intestinal crónica, con 4 casos cada una (12,9 %), seguido por la gastrosquisis y “otros”, con 3 niños (9,7%). Las causas principales de la indicación fueron el síndrome del intestino corto en 16 (51,6 %) y la obstrucción intestinal en 8 niños (25,8 %).

El diagnóstico en adultos registrado con mayor frecuencia fue el oncológico paliativo, con 53 casos (21,0 %). Si consideramos los oncológicos (paliativos en tratamiento activo), con 73 pacientes (28,9 %), seguidos por 53 en otros (21,0 %). El motivo de indicación fue el síndrome del intestino corto en 95 (37,3 %) de los casos y, en segundo lugar, la obstrucción intestinal en 67 (26,6 %).

Si bien la indicación más aceptada de la NPD es la del fallo intestinal sin enfermedad maligna de base, en los últimos años ha habido un incremento del número de pacientes con enfermedad oncológica avanzada. Así, los datos obtenidos por el grupo NADYA muestran que la NPD en el paciente oncológico en España ha tenido una evolución ascendente según los datos publicados por dicho grupo.

La Nutrición Parenteral Domiciliaria es, en definitiva, un buen recurso para fomentar la autonomía de pacientes con fallo intestinal y para los que no es posible mantener su nutrición por vía digestiva.

Gracias a grupos, como NADYA, podemos hacernos una idea de lo extenso de esta práctica, debido a los registros facilitados por los hospitales que con los que colaboran. Pese a todo, es muy escasa la información respecto a la calidad de vida de los pacientes, siendo este un tema muy subjetivo, pero necesario para poder implementar protocolos y actuaciones dirigidos a mejorar dicho aspecto.

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