Tuberculosis infantil. Artículo monográfico

AUTORES

1. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La tuberculosis es una de las 10 primeras causas de mortalidad en el mundo y supone un importante problema de salud pública, con alta mortalidad en niños en países en vías de desarrollo. En los últimos años, se ha observado en España una disminución de casos en niños, pero el aumento de inmigración ha aumentado la aparición de cepas resistentes y multirresistentes.

La TBC es una enfermedad infectocontagiosa producida por Mycobacterium Tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente de crecimiento lento. En los niños generalmente es resultado de una infección recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infección o en su evolución a enfermedad activa.

El diagnóstico de tuberculosis en la edad pediátrica es difícil, porque el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos es menor en niños que en adultos y, en ocasiones, debemos realizar un diagnóstico de sospecha sin conseguir confirmación microbiológica.

Los niños con enfermedad tuberculosa deben ser remitidos a una Unidad de referencia para su tratamiento, dada la complejidad de este, la necesidad de asegurar el cumplimiento terapéutico y controlar la toxicidad farmacológica. La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica y de la presencia de inmunosupresión.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, manifestaciones clínicas, tratamiento, complicaciones, niños.

ABSTRACT

Tuberculosis is one of the top 10 causes of death worldwide and the leading unacceptably high toll of disease and death among children from developed countries. Although the incidence of tuberculosis has decreased in recent years in Spain, immigration has facilitated the emergence of drug resistant and multidrug cases in pediatric cases.

TBC is an infectious disease caused by Mycobacterium Tuberculosis, a slow-growing acid-fast bacillus alcohol. In children it is usually the result of a newly acquired infection. It can be detected early as infection or in its evolution to active disease.

The diagnosis of tuberculosis in children is a challenge, because rates of M. tuberculosis isolation in children are lower than in adults, so in many cases we will establish the diagnosis without microbiological confirmation.

Children with TB disease should be referred to a Reference Unit for treatment, given its complexity, the need to ensure therapeutic compliance and control pharmacological toxicity. The duration of treatment will depend on the clinical form and the presence of immunosuppression.

KEY WORDS

Tuberculosis, clinical manifestations, treatment, complications, children.

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis (TBC) es causada por Mycobacterium tuberculosis (MTB), un bacilo ácido-alcohol resistente, inmóvil, no esporulado, que mide entre 0,8 a 4 micras y con un alto contenido de lípidos, responsable de varias de sus características biológicas, como la dificultad para ser destruido por los macrófagos. Se considera que tiene un metabolismo aerobio estricto, con desarrollo óptimo a 35-37ºC, y su crecimiento depende del oxígeno y del pH circulante. Es muy resistente a las condiciones de frío, congelación y desecación; pero, por el contrario, es muy sensible al calor, luz solar y ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta, se divide cada 15-20 horas, y crece en medios selectivos entre 3 y 8 semanas. Este lento crecimiento justifica su clínica inespecífica y la lenta instauración del cuadro clínico. Ante circunstancias adversas, puede entrar en estado de latencia y permanecer en esas condiciones de lento crecimiento durante años o instaurar un cuadro clínico inespecífico progresivo^1,2.

La TBC continúa siendo la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2015 hubo 104 millones de casos nuevos (480.000 casos de TBC-multirresistente (TBC-MDR) y 1,4 millones de muertes por esta enfermedad). La TBC pediátrica se considera una epidemia oculta por la dificultad para calcular su verdadero impacto. Los últimos informes de la OMS proporcionan datos más precisos sobre el impacto de la TBC infantil, con una incidencia real un 25% mayor de lo publicado, estimándose un millón de niños enfermos mundialmente y 169.000 fallecidos por TBC en 2015. En Europa, la prevalencia global de la TBC pediátrica disminuye anualmente, pero continúa siendo un problema de salud pública prioritario, con más de 40.000 casos en la última década, una tasa global de TBC-MDR del 16% entre los nuevos diagnósticos, y un 48% entre casos previamente tratados. España es el país de Europa occidental con mayor número de casos pediátricos, aunque la incidencia disminuye progresivamente. En 2014, se declararon 303 casos pediátricos, con una incidencia de 4,3/100.000 habitantes. La mortalidad por TBC pediátrica en nuestro país es excepcional, pero las formas extrapulmonares ocasionan importantes complicaciones y secuelas. Realmente, no se conoce el impacto de la TBC resistente en niños en España, se estima una prevalencia mayor del 4%, superando incluso la notificada en adultos, incidiendo en las grandes ciudades^3-5.

La TBC se transmite de persona a persona por medio de gotas respiratorias (lugar de eliminación de la micobacteria). En la mayoría de los casos, la infección permanece latente mientras que en otros (lactantes e inmunodeprimidos) la infección progresa originando enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Otra vía de infección es la transplacentaria dando lugar a la ETB congénita. La ETB pulmonar en niños se considera paucibacilar, eliminando escasos bacilos a través de secreciones, y por lo tanto siendo los niños poco contagiosos⁶.

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA⁶:

EXPOSICIÓN A TBC SIN INFECCIÓN:

1. Contacto en los últimos 3 meses y estrecho con adulto enfermo de TBC.
2. Mantoux y/o IGRA (test de liberación de interferón gamma (interferón gamma release assa) negativo.
3. Asintomático con Rx de tórax normal.

INFECCIÓN TBC LATENTE (ITBL):

1. Mantoux y/o IGRA positivo.
2. Asintomático con Rx de tórax normal.
   • Aunque no documentamos la existencia de un contacto con TBC.
   • Antes de confirmar ITBL, es obligado descartar la enfermedad y realizar una Rx de tórax.

ENFERMEDAD TUBERCULOSA:

1. Diagnóstico de certeza: cultivo o PCR positiva para MTB.
2. Diagnóstico de sospecha: clínica compatible y hallazgos sugestivos radiográficos, analíticos y/o anatomopatológicos.
   • En niños, es difícil obtener cultivos o PCR (+) y se realiza habitualmente diagnóstico de sospecha.
   • El Mantoux suele ser (+), aunque en formas iniciales o diseminadas puede ser (–).
   • En caso de sospecha clínica debemos tratar siempre, a pesar de Mantoux o IGRA (–).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE TUBERCULOSIS⁷:

• Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o adenopatía con empeoramiento clínico progresivo a pesar de antibioterapia de amplio espectro.
• Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia o focalidad neurológica de causa no aclarada, especialmente con parálisis de pares craneales.
• Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibiótico.
• Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada (tos pertusoide, dificultad respiratoria progresiva, otorrea persistente, ictericia, pausas de apnea, letargia o irritabilidad, estancamiento ponderal, rechazo de tomas), especialmente asociada a febrícula o fiebre persistente, leucocitosis con desviación izquierda y aumento de reactantes de fase aguda.

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS^7-11:

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

PRIMER NIVEL:

1. Analítica de sangre: Suele aparecer alteración de las 3 series con leucocitosis a expensas de neutrófilos, anemia y trombocitopenia. Desde el punto de vista bioquímico se observa hipertransaminasemia y elevación de la proteína C reactiva.
2. Prueba de tuberculina:
   • Resultados de positividad de la prueba de la tuberculina en nuestro medio:
     • Con induración > 5mm.
       • Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TBC.
       • Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.
       • Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH.
       • Niños con conversión de la prueba de la tuberculina previamente negativo.
     • Con induración > 10 mm.
       • Cualquier otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el cribado de niños sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunación con BCG.
   • Recomendaciones para la realización de una prueba de la tuberculina en niños y adolescentes:
     • PT inmediata.
       • Contacto con individuo con sospecha o certeza de TBC activa (estudio contactos).
       • Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
       • Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
       • Niños viajeros procedentes de zonas endémicas y contacto sustancial con población nativa, recomendable después de 10 semanas del regreso.
       • Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticosteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa.
     • PT anual:
       • Infectados por el VIH.
       • Adolescentes en prisión.
       • Niños que viven en comunidades con marginación social.
3. Fondo de ojo: En la TBC diseminada pueden apreciarse tubérculos coroideos.
4. Técnica interferón gamma release assay (IGRA).
5. Radiografía de Tórax (TAC torácico sin dudas diagnósticas): Es patológica en la mayoría de los casos, presentando la mitad de pacientes un patrón miliar, aunque puede haber formas intersticiales, nodulares o adenopatías. En algunos casos es normal inicialmente, pero sin tratamiento se observa una rápida progresión radiológica. Si la radiografía es normal, pero existe una alta sospecha clínica o un contacto muy íntimo, se debe valorar la realización de TC torácico.
   • Recomendación de TC torácica si:
     • Niño asintomático, con contacto bacilı́fero conocido, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax dudosa o no concluyente.
     • Niño sintomático, con contacto bacilifero, prueba de tuberculina positiva y radiografía de tórax normal.
     • Niños inmunodeprimidos con contacto bacilifero conocido y radiografía de tórax normal, independientemente del resultado de la prueba de tuberculina.
     • Definición de complicaciones en circunstancias especiales:
       • Adenopatías compresivas.
       • Áreas de atrapamiento aéreo o atelectasia.
       • Cavitaciones.
       • Bronquiectasias.
       • Fístulas broncopleurales.
6. Ecografía abdominal: Se puede observar hepatoesplenomegalia, lesiones nodulares múltiples en hígado y bazo, adenopatías mesentéricas y ascitis.
7. Jugos gástricos: Se debe realizar PCR, baciloscopia y cultivo en 3 muestras en ayunas en días consecutivos.

SEGUNDO NIVEL:

1. Líquido cefalorraquídeo (citoquímico, ADA, PCR, BK y cultivo).
2. Ecografía cerebral/RM cerebral.
3. Otras pruebas invasivas (broncoscopia o biopsia tisular) si las anteriores no son concluyentes y existe una fuerte sospecha clínica.

TRATAMIENTO^4,6,11-14:

TRATAMIENTO INFECCION TUBERCULOSA LATENTE:

• Isoniacida (H) durante 6-9 meses: si mal cumplimiento, inmunodeprimidos o enfermedades crónicas, valorar prolongar siempre hasta 9 meses.
• H y rifampicina (R) durante 3 meses (3HR) o en niños mayores de 12 años, H-rifapentina una dosis semanal durante 12 semanas con administración directamente observada: esta pauta es igualmente eficaz que la monoterapia con H, con excelente tolerancia y escasa toxicidad. Especialmente recomendada en adolescentes o en sospecha de mala adherencia. La R interacciona con antirretrovirales, especialmente inhibidores de proteasas, disminuyendo sus niveles y aumentando la toxicidad de R.
• R durante 4 meses (4R): indicada en pacientes con toxicidad o contraindicaciones a H, o cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a H y sensibles a R.

Se desaconseja realizar un control rutinario de transaminasas durante el tratamiento debido al bajo riesgo de hepatotoxicidad infantil, excepto si aparece clínica de hepatotoxicidad, enfermedad hepática de base o medicación hepatotóxica concomitante. En inmigrantes de países endémicos de hepatitis virales o VIH, deben descartarse antes de iniciar tratamiento.

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS PULMONAR:

Se debe tener en cuenta el índice de resistencia a H en el entorno >4% por lo que la pauta de elección sin conocer sensibilidad de cepa será:

• Fase de inicio (HRZE 2 meses): el cuarto fármaco más empleado es etambutol (E) por vía oral, vigilando aparición de neuritis óptica (agudeza visual y distinción entre color rojo-verde). Una alternativa, de uso excepcional, son los aminoglucósidos, como amikacina o estreptomicina.
• Duración del cuarto fármaco: suspender cuando se conozca la sensibilidad de la cepa (caso fuente). Si no se conoce, mantener 2 meses. Si se emplean aminoglucósidos, valorar retirar tras 4-6 semanas.
• Fase de mantenimiento (HR 4 meses): en TBC-pulmonar por cepa sensible o desconocida y buena evolución. En los casos de TBC extrapulmonar o TBC resistente, consultar el apartado específico.

Este tratamiento consigue curación en > 95% casos, con escasos efectos adversos. Los fármacos deberán tomarse juntos y en ayunas. No se recomiendan pautas intermitentes, salvo excepciones con terapia directamente observada.

En lo referente al seguimiento se debe realizar una analítica basal con transaminasas pretratamiento y posteriormente, valorar a las 2-3 semanas o antes si se produce una aparición de clínica. En aquellos casos que exista una buena evolución sin enfermedad pulmonar extensa: control radiológico al final de la fase de inicio y al terminar el tratamiento. Si por el contrario existe hipoventilación, sibilancias focales, enfermedad extensa, cavitación, derrame, incumplimiento o resistencia farmacológica: estudio de imagen o fibrobroncoscopia cuando sea preciso. Durante los dos primeros meses puede surgir una reacción paradójica caracterizada por un empeoramiento clínico radiológico, en dichos casos se asocian corticoides orales 2mg/kg/día de prednisona o equivalente, durante 3-4 semanas, con descenso progresivo en 2 semanas.

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

• AFECTACIÓN DEL SNC (meningitis, tuberculomas a nivel cerebral): H 12m + R 12m + Z 2m+E/aminoglucósido, se recomienda combinarlo con corticoides durante 4-8 semanas. Se procederá a colocar un drenaje ventricular externo si hay hidrocefalia a tensión o progresiva. Posteriormente, válvula de derivación ventrículo-peritoneal si fuera necesario. Se recomienda cirugía en caso de tuberculomas que no respondan al tratamiento, o que provoquen hipertensión intracraneal o abscesos.
• DISEMINADA (TBC pulmonar miliar, TBC que afecta a más de 2 órganos no contiguos o aislamiento MTB sangre/orina): H 6-12m + R 6-12m+ Z 2 m + E/aminoglucósido. Se recomienda combinarlo con corticoides si hay hipoxemia, afectación endobronquial o del SNC.
• ESPINAL: H 6 m-9m + R 6 m-9m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides recomendado en compresión medular y valorar 12m de tratamiento si existe inestabilidad espinal o evidencia de compresión medular.
• GANGLIONAR (no prolongar tratamiento de TBC ganglionar periférica en caso supuración o fístula): H 6m + R 6m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides recomendado si signos inflamatorios de compresión. Realizar exéresis completa si fracaso de tratamiento médico (trayectos fistulosos crónicos o ganglios sintomáticos residuales).
• OSTEORTICULAR: H 6-9m + R 6-9m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides recomendado en compresión medular si a pesar del tratamiento médico se produce empeoramiento clínico, persistencia de la clínica neurológica o inestabilidad articular o espinal.
• PERICARDITIS: H 6m + R 6m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides controvertido, emplear si derrame o pleocitosis importante, pericarditis constrictiva. Si hay inestabilidad hemodinámica: pericardiocentesis + drenaje externo. Si pericarditis constrictiva: pericardiectomía.
• ABDOMINAL: H 6m + R 6m + Z 2m+ E/aminoglucósido. Uso de corticoides controvertido, valorar si complicaciones. Técnicas quirúrgicas reservadas para casos de estenosis, perforación localizada, fístulas o sangrado.
• GENITOURINARIA: H 6m + R 6m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides controvertido, valorar si complicaciones. Si hay hidronefrosis secundaria a estenosis uretral: drenaje externo. Riñón no funcionante: nefrectomía.
• PLEURAL: HH 6m + R 6m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides controvertido, beneficio en caso de gran derrame o fiebre. Toracocentesis repetidas si derrame masivo o con afectación clínica. Tubo de drenaje si fístula broncopleural o empiema.
• ENDOBRONQUIAL: H 6m +R 6m + Z 2m + E/aminoglucósido. Uso de corticoides recomendado.

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