AUTORES
- Beatriz García Checa. Hospital Universitario de Jaén. Servicio de Oftalmología. FEA. Jaén, Andalucía, España.
- Ana Hernaiz Cereceda. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. FEA. Burgos, Castilla y León, España.
- Álvaro M. Losa García. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
- Sara Braña Balige. Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Servicio de Oftalmología. Residente. Vigo, Galicia, España.
RESUMEN
La obstrucción de la arteria central de la retina (OACR) constituye una urgencia oftalmológica equiparable a un ictus isquémico, al afectar al tejido neural altamente dependiente del flujo sanguíneo. Tradicionalmente, su manejo agudo se basó en medidas empíricas como masaje ocular, reducción de la presión intraocular, inhalación de carbógeno u oxigenoterapia hiperbárica, sin evidencia de beneficio clínico superior al placebo¹,³. En las últimas décadas, la comprensión de la fisiopatología de la isquemia retiniana y su analogía con el ictus cerebral ha impulsado un cambio de paradigma hacia un enfoque de “código ictus ocular”, en el que el tiempo hasta la reperfusión es determinante para la recuperación visual.
Estudios experimentales sugieren que la isquemia retiniana completa puede causar daño irreversible de las células ganglionares en pocos minutos, aunque la circulación colateral y la reperfusión parcial podrían ampliar la ventana terapéutica en la práctica clínica⁴,¹⁴. En este contexto, se ha explorado el papel de la fibrinólisis intravenosa (IV) y la fibrinólisis intraarterial (IA) como estrategias de reperfusión. Aunque el ensayo EAGLE no demostró beneficio de la trombólisis IA frente al tratamiento conservador y se asoció a mayor tasa de complicaciones⁴, metaanálisis posteriores han mostrado que la trombólisis IV precoz, administrada dentro de las primeras 4,5 horas, se asocia a una mayor probabilidad de recuperación visual funcional⁵,⁶.
Este artículo revisa de forma crítica la evolución histórica del manejo de la OACR, los fundamentos fisiopatológicos de la isquemia retiniana, la evidencia disponible sobre terapias de reperfusión y las recomendaciones actuales de guías y consensos internacionales, integrando estos datos en un marco práctico orientado a la toma de decisiones clínicas.
PALABRAS CLAVE
Obstrucción de la arteria central de la retina, ictus ocular, isquemia retiniana, fibrinólisis intravenosa, terapias de reperfusión.
ABSTRACT
Central retinal artery occlusion (CRAO) is an ophthalmic emergency equivalent to an ischemic stroke, as it affects neural tissue that is highly dependent on continuous blood flow. Historically, acute management relied on empirical measures such as ocular massage, intraocular pressure–lowering interventions, carbogen inhalation, or hyperbaric oxygen therapy, none of which have demonstrated clinical benefit beyond placebo¹–³. Over recent decades, advances in the understanding of retinal ischemia pathophysiology and its close analogy to cerebral ischemic stroke have driven a paradigm shift toward an “ocular stroke code” approach, in which time to reperfusion is a critical determinant of visual recovery.
Experimental studies suggest that complete retinal ischemia can lead to irreversible ganglion cell damage within minutes, however, collateral circulation and partial reperfusion may extend the therapeutic window in clinical practice⁴,¹⁴. Within this framework, intravenous (IV) and intra-arterial (IA) fibrinolysis have been investigated as reperfusion strategies. Although the EAGLE trial failed to demonstrate a benefit of IA thrombolysis over conservative management and was associated with a higher rate of complications⁴, subsequent meta-analyses have shown that early IV thrombolysis, when administered within 4.5 hours of symptom onset, is associated with a higher likelihood of meaningful functional visual recovery⁵,⁶.
This review critically examines the historical evolution of CRAO management, the pathophysiological basis of retinal ischemia, the available evidence on reperfusion therapies, and current recommendations from international guidelines and consensus statements, integrating these data into a practical framework to support clinical decision-making.
KEY WORDS
Central retinal artery occlusion, ocular stroke, retinal ischemia, intravenous fibrinolysis, reperfusion therapies.
DESARROLLO DEL TEMA
La oclusión de la arteria central de la retina provoca una pérdida visual súbita, indolora y profunda, generalmente unilateral, con un impacto funcional inmediato y, en la mayoría de los casos, permanente. Se considera la manifestación oftalmológica de un infarto isquémico, ya que la retina es una extensión del sistema nervioso central¹¹. La incidencia estimada oscila entre 1 y 2 casos por 100.000 personas-año, aumentando de forma significativa con la edad¹⁶. A pesar de su relativa baja frecuencia, la OACR representa una causa relevante de ceguera monocular irreversible en adultos mayores.
El pronóstico visual espontáneo es desfavorable: menos del 20 % de los pacientes experimentan una recuperación visual clínicamente significativa sin intervención específica¹⁵. Esta evolución se explica por la extrema vulnerabilidad del tejido retiniano a la isquemia, especialmente de las células ganglionares, cuya pérdida condiciona un déficit visual irreversible. No obstante, la observación clínica de recuperaciones parciales tardías y la presencia de circulación colateral en determinados pacientes han cuestionado la idea de una ventana terapéutica estrictamente limitada a los primeros minutos, abriendo la puerta a estrategias de reperfusión más allá del manejo conservador tradicional¹⁴,¹⁷.
Fisiopatología de la isquemia retiniana
La arteria central de la retina es una rama terminal de la arteria oftálmica que irriga las capas internas de la retina. Su oclusión produce una interrupción brusca del aporte de oxígeno y glucosa a un tejido con alta demanda metabólica y escasa tolerancia a la hipoxia¹³. Estudios experimentales en modelos animales han demostrado que una isquemia completa puede inducir necrosis de las células ganglionares en aproximadamente 15 minutos¹⁴, mientras que isquemias incompletas o intermitentes permiten una mayor supervivencia celular.
En humanos, la situación es más compleja. La presencia de una arteria cilioretiniana, existente en aproximadamente el 15–30 % de la población, puede preservar parcialmente la perfusión macular y explicar variaciones en la presentación clínica y el pronóstico visual¹⁷. Asimismo, fenómenos de reperfusión espontánea, embolias transitorias y flujo residual pueden prolongar la viabilidad retiniana durante varias horas, lo que sustenta la analogía con el ictus cerebral y el concepto de “time is vision”¹⁸.
Desde el punto de vista molecular, la isquemia retiniana desencadena una cascada de excitotoxicidad, estrés oxidativo e inflamación, con liberación de glutamato, disfunción mitocondrial y activación de vías apoptóticas¹⁹. Estos mecanismos explican por qué incluso una reperfusión tardía puede no traducirse en recuperación funcional completa, aunque sí en preservación parcial del campo visual o de la agudeza visual central en determinados casos.
Etiología y factores de riesgo:
La OACR en adultos es mayoritariamente de origen embólico. Las fuentes más frecuentes son las placas ateromatosas de la arteria carótida interna ipsilateral y las embolias cardiogénicas, especialmente en pacientes con fibrilación auricular, valvulopatías o cardiopatía estructural²⁰. Estudios observacionales han identificado estenosis carotídea significativa en hasta el 40 % de los casos de OACR no arterítica²¹.
Los factores de riesgo cardiovascular clásicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y tabaquismo) están ampliamente representados en esta población y refuerzan la consideración de la OACR como un equivalente de ictus isquémico²¹. En pacientes mayores de 50 años, debe considerarse de forma prioritaria la arteritis de células gigantes como causa potencial, dada la implicación terapéutica inmediata y el riesgo de afectación bilateral irreversible si no se instaura tratamiento corticoideo urgente¹².
Evolución histórica del tratamiento:
Durante décadas, el manejo agudo de la OACR se basó en intervenciones destinadas a desplazar el émbolo distalmente o mejorar transitoriamente la perfusión retiniana. Entre estas medidas se incluyen el masaje ocular, la paracentesis de cámara anterior, la administración de fármacos hipotensores, la inhalación de carbógeno y la oxigenoterapia hiperbárica¹,³. Sin embargo, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas no han demostrado un beneficio visual consistente de estas estrategias frente a la evolución natural de la enfermedad¹,³.
La ausencia de eficacia demostrada y la creciente evidencia de la relación entre OACR e ictus cerebral llevaron a cuestionar el enfoque conservador tradicional. A partir de la década de 2000, se comenzó a explorar la trombólisis como opción terapéutica, inicialmente mediante administración intraarterial dirigida y posteriormente mediante fibrinólisis intravenosa, siguiendo protocolos similares a los del ictus cerebral⁴,⁶.
Terapias de reperfusión: fundamentos y evidencia inicial:
Fibrinólisis intraarterial:
La fibrinólisis intraarterial se desarrolló con el objetivo de administrar el agente trombolítico directamente en la arteria oftálmica, teóricamente permitiendo una mayor concentración local y una reperfusión más eficaz. Estudios observacionales iniciales sugirieron posibles beneficios visuales en pacientes tratados precozmente, lo que motivó el diseño del ensayo EAGLE⁴.
El estudio EAGLE, un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, comparó la trombólisis intraarterial con tratamiento conservador en pacientes con OACR tratados dentro de una ventana de hasta 20 horas desde el inicio de los síntomas. El ensayo se detuvo de forma prematura debido a la ausencia de beneficio visual significativo y a una mayor tasa de complicaciones graves en el grupo de trombólisis, incluyendo hemorragias intracraneales y eventos sistémicos⁴. Estos resultados limitaron el uso de la fibrinólisis intraarterial fuera de contextos muy seleccionados o protocolos de investigación.
Fibrinólisis intravenosa:
Paralelamente, se comenzó a evaluar la fibrinólisis intravenosa con alteplasa, siguiendo los criterios y la ventana terapéutica establecidos para el ictus cerebral. A diferencia de la vía intraarterial, la administración IV ofrece mayor rapidez y disponibilidad, especialmente en centros sin acceso inmediato a neurorradiología intervencionista⁵.
Aunque no existen ensayos aleatorizados de gran tamaño específicamente diseñados para evaluar la trombólisis IV en OACR, diversos estudios observacionales y metaanálisis han mostrado una mayor tasa de recuperación visual cuando el tratamiento se administra dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas⁵,⁶. Estos datos han sido determinantes para el cambio de paradigma hacia un enfoque de código ictus ocular en centros especializados.
Terapias de reperfusión en la OACR: comparación entre fibrinólisis intravenosa e intraarterial:
La evidencia acumulada en los últimos años ha permitido establecer diferencias claras entre la fibrinólisis intravenosa (IV) y la fibrinólisis intraarterial (IA) en el manejo de la OACR, tanto en términos de eficacia como de seguridad.
Ventana terapéutica y selección de pacientes:
La fibrinólisis IV ha mostrado mejores resultados cuando se administra dentro de una ventana terapéutica estricta, generalmente ≤4,5 horas desde el inicio de los síntomas, en analogía con el ictus cerebral isquémico⁵,⁶. Más allá de este umbral, la probabilidad de recuperación visual disminuye de forma significativa, probablemente debido a la instauración de daño neuronal irreversible¹⁴.
En el caso de la fibrinólisis IA, la ventana terapéutica evaluada en estudios como el EAGLE fue considerablemente más amplia, llegando hasta 20 horas⁴. Sin embargo, esta ampliación temporal no se tradujo en mejores resultados funcionales y sí en un incremento de eventos adversos, lo que sugiere que la extensión de la ventana no compensa la progresión del daño isquémico retiniano.
La selección de pacientes es un aspecto crítico. Los mejores resultados con trombólisis IV se han observado en pacientes con pérdida visual severa inicial, inicio claramente definido de los síntomas y ausencia de contraindicaciones para trombólisis sistémica⁵,⁶. La presencia de una arteria cilioretiniana funcional puede actuar como factor pronóstico favorable, aunque no constituye un criterio excluyente¹⁷.
Dosis y administración:
En la fibrinólisis IV se emplea habitualmente alteplasa a dosis estándar de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), con un 10 % en bolo y el resto en perfusión continua durante 60 minutos, siguiendo los protocolos de ictus cerebral⁵. Este enfoque facilita la integración de la OACR en circuitos de código ictus ya existentes.
La fibrinólisis IA carece de un protocolo estandarizado en cuanto a dosis y agente trombolítico, utilizándose diferentes esquemas y fármacos en los estudios publicados. Esta heterogeneidad metodológica dificulta la comparación de resultados y limita la reproducibilidad de la técnica⁴.
Resultados visuales y seguridad:
Metaanálisis recientes han mostrado que la fibrinólisis IV administrada precozmente se asocia a una probabilidad aproximadamente doble de recuperación visual funcional en comparación con el tratamiento conservador⁵,⁶. Aunque la recuperación completa de la visión es infrecuente, incluso una mejoría parcial puede tener un impacto funcional relevante para el paciente.
En términos de seguridad, la trombólisis IV presenta un perfil de riesgo comparable al observado en el ictus cerebral, con una baja incidencia de hemorragia intracraneal cuando se respetan los criterios de inclusión⁵. Por el contrario, la trombólisis IA se asoció en el ensayo EAGLE a una tasa significativamente mayor de complicaciones graves, lo que ha limitado su adopción clínica⁴.
Protocolos actuales y situación internacional:
El reconocimiento de la OACR como un equivalente de ictus ha llevado al desarrollo de protocolos específicos en algunos países. En Alemania y Estados Unidos, diversos centros han implementado circuitos de “retinal stroke” que permiten la evaluación urgente por equipos multidisciplinares, incluyendo oftalmología, neurología y radiología, con acceso a trombólisis IV en pacientes seleccionados⁸,¹¹.
Las recomendaciones de sociedades científicas como la American Heart Association y la European Stroke Organisation reconocen la OACR como una emergencia vascular y enfatizan la necesidad de una evaluación urgente similar a la del ictus cerebral²,¹⁰. Aunque no existe una recomendación universal para la trombólisis IV en todos los casos de OACR, sí se reconoce que puede considerarse en pacientes que cumplen criterios estrictos y se presentan dentro de la ventana terapéutica.
En España, la implementación de estos protocolos es limitada. Encuestas nacionales han mostrado que sólo una minoría de centros dispone de circuitos específicos para la OACR, y que el manejo sigue siendo predominantemente conservador⁹. Esta variabilidad refleja tanto la falta de ensayos aleatorizados definitivos como las barreras organizativas y legales para la administración de trombólisis fuera de las indicaciones clásicas de ictus cerebral.
Diagnóstico diferencial: arteritis de células gigantes:
En pacientes mayores de 50 años, la arteritis de células gigantes (ACG) debe considerarse de forma prioritaria ante una OACR. La forma arterítica se asocia a un pronóstico visual extremadamente desfavorable y a un alto riesgo de afectación bilateral si no se instaura tratamiento inmediato¹².
La sospecha clínica se basa en la presencia de síntomas sistémicos (cefalea, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso), elevación de reactantes de fase aguda y hallazgos oftalmoscópicos compatibles. Ante la sospecha de ACG, el tratamiento con corticoides a dosis altas debe iniciarse de forma inmediata, sin esperar a la confirmación histológica mediante biopsia de arteria temporal, para prevenir la pérdida visual contralateral¹².
Estudio etiológico y prevención secundaria:
La OACR debe considerarse un marcador de enfermedad vascular sistémica. Diversos estudios han demostrado un aumento significativo del riesgo de ictus cerebral y eventos cardiovasculares mayores tras una OACR²¹. Por ello, todos los pacientes deben someterse a un estudio etiológico exhaustivo, idealmente en una unidad de ictus.
Este estudio incluye evaluación de la circulación carotídea mediante ecografía Doppler o angiografía, estudio cardiológico con electrocardiograma y ecocardiografía, y control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. La prevención secundaria debe ajustarse a la etiología identificada, incluyendo antiagregación o anticoagulación, control de la presión arterial, manejo de la dislipemia y abandono del tabaco²².
CONCLUSIONES
La obstrucción de la arteria central de la retina es una urgencia oftalmológica con profundas implicaciones neurológicas y cardiovasculares. La evolución histórica de su manejo refleja el paso de intervenciones empíricas sin base científica sólida hacia un enfoque basado en la fisiopatología de la isquemia neural y la analogía con el ictus cerebral.
La evidencia disponible indica que las medidas conservadoras tradicionales no modifican de forma significativa el pronóstico visual. En contraste, la fibrinólisis intravenosa administrada de forma precoz, dentro de una ventana terapéutica estricta, se asocia a una mayor probabilidad de recuperación visual funcional en pacientes seleccionados, con un perfil de seguridad aceptable cuando se respetan los criterios de inclusión. La fibrinólisis intraarterial, por su parte, no ha demostrado un beneficio clínico claro y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, lo que limita su papel en la práctica clínica actual.
El reconocimiento de la OACR como un equivalente de ictus exige una reorganización asistencial que permita su inclusión en circuitos de atención urgente, con evaluación multidisciplinar y acceso a terapias de reperfusión cuando estén indicadas. Asimismo, la identificación de etiologías específicas como la arteritis de células gigantes y la implementación de estrategias de prevención secundaria son esenciales para reducir la morbimortalidad asociada.
En conjunto, el manejo moderno de la OACR debe basarse en la rapidez diagnóstica, la selección adecuada de pacientes para terapias de reperfusión y una visión integral del paciente como portador de enfermedad vascular sistémica, más allá de la afectación ocular aislada.
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