Valores de dímero D en pacientes COVID 19 con comorbilidades en urgencias de un hospital de segundo nivel

 

 

AUTORES

1. Dra. Gallo Ramírez Alejandra. Residente de Tercer Año Medicina de Urgencias. Veracruz, México.
2. Química. Patlán Gómez Mayra Stefania. Química Farmacéutica Bióloga. Veracruz, México.
3. Dr. Reyes Cabrera Julio Cesar. Especialista en Medicina de Urgencias. Veracruz, México.

 

RESUMEN

Antecedentes: En Covid 19 destacaron estados procoagulatorios debido a lesión endotelial y daño microcirculatorio, encontramos una relación directa entre los valores de Dímero D y la mortalidad, presentaron mayor mortalidad los pacientes con Diabetes Mellitus, Hipertensión y Enfermedad Renal Crónica.

Objetivo: Conocer los valores del Dímero D en pacientes Covid 19 con comorbilidades en urgencias en un hospital de segundo nivel

Material y métodos: Estudio observacional, retrolectivo, transversal, analítico, en 185 expedientes de pacientes con Covid 19, con comorbilidades como Hipertensión, Diabetes o Enfermedad Renal, se trabajó con una hoja de recolección de datos, los resultados se reportaron en gráficas y porcentajes, se realizó X2 para variable comorbilidad y Dímero D, el análisis estadístico se realizó con SPSS. Se inició la recolección de datos en diciembre de 2023 y se trabajó con expedientes electrónicos ingresados de abril 2020 a abril 2021.

Resultados: De un total de 185 pacientes, predominaron 108 hombres (58%), la edad con mayor frecuencia fue mayores de 66 años con 91 pacientes (49%). Los resultados de Dímero D, con mayor frecuencia se presentaron en menores a 500ug/ml en 55 expedientes (30%). La comorbilidad con mayor frecuencia fue Hipertensión Arterial con 94 pacientes (51%). La mortalidad se presentó en 130 expedientes (70%)

Conclusiones: Los pacientes que presentaron mayor elevación del Dímero D fueron los que tenían Enfermedad Renal Crónica, en cuanto al desenlace de muerte presentaron mayor porcentaje los pacientes con Hipertensión Arterial. En el presente trabajo, se planteó que los pacientes con Hipertensión Arterial presentaban una mayor elevación del Dímero D, sin embargo, no se encontró esa frecuencia por lo que se rechaza la hipótesis alternativa.

PALABRAS CLAVE

Dímero D, Covid 19, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica.

ABSTRACT

Background: In Covid 19, procoagulatory states were highlighted due to endothelial injury and microcirculatory damage, we found a direct relationship between D-Dimer values ​​and mortality, patients with Diabetes Mellitus, Hypertension and Chronic Kidney Disease had higher mortality.

Objective: Knowing the D-dimer values ​​in Covid 19 patients with comorbidities in the emergency room of a second-level hospital

Material and methods: Observational, retrolective, cross-sectional, analytical study in 185 records of patients with Covid 19, with comorbidities such as Hypertension, Diabetes or Kidney Disease, a data collection sheet was used, the results were reported in graphs and percentages, X2 was performed for comorbidity variables and D-dimer, the statistical analysis was performed with SPSS. Data collection began in December 2023 and worked with electronic records entered from April 2020 to April 2021.

Results: Of a total of 185 patients, 108 men predominated (58%), the most frequent age was over 66 years with 91 patients (49%). The D-dimer results were most frequently less than 500ug/ml in 55 records (30%). The most frequent comorbidity was arterial hypertension with 94 patients (51%). Mortality occurred in 130 records (70%).

Conclusions: Patients with the highest elevation of D-dimer were those with Chronic Kidney Disease, and patients with High Blood Pressure had a higher percentage of D-dimer elevation. In this study, it was suggested that patients with High Blood Pressure had a higher elevation of D-dimer, however, this frequency was not found, so the alternative hypothesis is rejected.

KEY WORDS

D-dimer, Covid 19, diabetes, hypertension, chronic kidney disease.

INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, se identificó por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei, China una enfermedad infecciosa denominada SARS COV 2, se presentó de manera clínicamente variable, desde la ausencia de signos y síntomas hasta la muerte en sus presentaciones más graves. Se declaró pandemia siendo uno de los virus con mayor impacto en la mortalidad hasta la fecha^1,2.

Entre la gran variedad de síntomas, los más comúnmente presentados fueron: fiebre, malestar general, tos seca, dolor torácico y dificultad respiratoria de los casos más graves, presentaban cuadros de neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico y falla orgánica múltiple. Se identificó que la presentación con mayor severidad se encontró en pacientes con comorbilidades o con pacientes en los extremos de la vida ^8,9,10.

El principal motivo de consulta en las salas de urgencias a nivel mundial fue el síndrome de dificultad respiratorio, el cual fue directamente relacionado con la mortalidad, ya que involucra disminución de la presión parcial de oxígeno, ameritando uso de oxigenoterapia a altos flujos y con esto el manejo de la vía aérea¹⁴.

En los pacientes, que presentaban insuficiencia respiratoria aguda, se identificaron eventos tromboembólicos tanto Arteriales como venosos, incluyendo patologías como tromboembolia pulmonar e infarto agudo al miocardio, compatibles con estados hipercoagulable, relacionándose con la elevación del Dímero D en la presentación más graves y con mayor mortalidad. Secundario a esto, se inició de manera profiláctica el uso de heparinas de bajo peso molecular^16,17,18,34.

En contexto de los pacientes con comorbilidades, se estudió de manera individual la relación con la elevación del Dímero D y la existencia previa de la comorbilidad, sin encontrar relación directa a la enfermedad por Covid, ya que estos, presentaban lesión endotelial y estados proinflamatorios crónicos^35,36,37.

MARCO TEÓRICO

El coronavirus, es una enfermedad infecciosa causada por el nuevo virus denominado 2019-nCoV o SARS – CoV – 2, se identificó por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei, China en diciembre de 2019. La presentación clínica de la enfermedad es variable, clínicamente, va desde la ausencia de síntomas, hasta la neumonía grave y la muerte¹.

Fue declarada pandemia y emergencia mundial en el primer trimestre del 2020 y hasta la fecha, el impacto del virus ha sido de gran alcance y devastador para los sistemas sanitarios y económicos del mundo².

En contexto epidemiológico, el 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud de Wuhan en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, de la República Popular China, informó de un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, incluidos siete casos graves, todos con el antecedente de haber visitado el mercado mayorista de mariscos “Huanan”³.

Los casos presentaron características clínicas comunes como fiebre, disnea e infiltrados pulmonares bilaterales en radiografías de tórax. Las autoridades pusieron todos los casos bajo aislamiento, se realizaron estudios de contactos, y se aplicaron medidas de higiene y saneamiento ambiental en el mercado, que finalmente se cerró al público el 1° de enero de 2020. Las investigaciones preliminares sugieren un diagnóstico de neumonía viral⁴.

Para el 5 de enero de 2020, se notificaron 32 casos adicionales de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, República Popular China con fechas de inicio de síntomas entre el 12 y 29 de diciembre de 2019, aumentando el número total de casos de neumonía notificados de etiología desconocida a 59. Las investigaciones de laboratorio descartaron como agentes causales a los virus de influenza estacional y aviar, adenovirus, SARS-CoV y MERS-CoV. En ese momento, las autoridades chinas informaron que no existía evidencia de transmisión de persona a persona y que no había casos entre trabajadores de la salud⁵.

El Centro de Control de Enfermedades de la República Popular China, informó el 9 de enero de 2020, que se identificó un nuevo coronavirus como agente causal para 15 de los 59 casos de neumonía. El 10 de enero de 2020, investigadores del Centro Clínico y la Escuela de Salud Pública de Shanghái, en colaboración con el Hospital Central de Wuhan, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, Centro de Wuhan para el Control y Prevención de Enfermedades, el Instituto Nacional para el Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles de la República Popular China, el Centro Chino para el Control de Enfermedades y la Universidad de Sídney, Australia, llevaron a cabo la secuenciación genética del virus ⁶ .^.

El análisis preliminar mostró una nueva cepa de coronavirus relacionado con el SARS-CoV difiriendo del genoma central del coronavirus de murciélago conocido. El 12 de enero de 2020, la República Popular China da a conocer la secuencia genética del virus 2019- nCoV a los países para el desarrollo de pruebas diagnósticas⁷.

La información proporcionada hasta el momento de Covid 19 referida en una publicación muestra que los casos presentan: fiebre (> 90% de los casos), malestar general, tos seca (80%), dolor torácico (20%) y dificultad respiratoria (15%). Las radiografías de tórax con radio opacidades bilaterales y las biometrías hemáticas con presencia de leucopenia y linfopenia⁸.

Algunos de los casos, reportados habían requerido la unidad de cuidados intensivos, aunque la mayoría se encontraban estables. La primera defunción correspondió a paciente masculino de 61 años con antecedente de tumor abdominal y cirrosis, quien ingresó al hospital por presentar dificultad respiratoria y neumonía, integrándose los diagnósticos de neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico y falla orgánica múltiple⁹.

Durante la pandemia por Covid 19, llamó la atención la diferencia de la sintomatología y de la gravedad de la infección en relación de una persona a otra, dejando ver el riesgo y fragilidad de las personas con ciertas características, clasificándolas así en grupos vulnerables, englobando a aquellos desproporcionadamente expuestos al riesgo. Al 04 de abril del mismo año, en el mundo se han identificado casos en más de 196 países distribuidos en las regiones de las Américas, Asia Sudoriental, Pacífico Occidental, Europa, Mediterráneo Oriental y África, reportándose un total de 1,051,635 casos confirmados y 56,985 defunciones¹⁰.

Frente a la Covid 19, se consideraron a personas mayores o con problemas de salud, personas sin hogar, malas condiciones de vida o con dificultades económicas, además de conocidos factores de riesgos como lo son la edad avanzada, Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, sin embargo, se identifican también la elevada relación entre las enfermedades cardiovasculares y el aumento de la mortalidad por Covid 19, dentro de las clasificaciones para severidad y mortalidad, destacó la puntuación SOFA más alta y bioquímicamente el Dímero D elevado al ingreso fueron factores de riesgo de muerte de pacientes adultos con Covid 19¹¹.

En la enfermedad por Covid 19, existe evidencia de invasión directa de las células endoteliales por el virus del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo, lo que podría provocar una lesión celular. Algunos expertos han postulado que la lesión endotelial, la inflamación microvascular, la exocitosis endotelial y/o la endotelitis desempeñan un papel central en la patogenia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia orgánica en pacientes con Covid 19 grave¹².

El rango de respuestas clínicas a la infección por SARS-CoV-2 es extremadamente amplio, la mayoría de los pacientes presentan infección leve del tracto respiratorio superior y luego se recuperan, sin embargo, algunos pacientes infectados desarrollan neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia multiorgánica y muerte¹³.

Una de las presentaciones más frecuentes fue el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) como manifestación clínica de la infección por Sars Cov 2 grave, y principal motivo de consulta en la sala de urgencias, gracias a que tenemos parámetros para clasificarlo en leve, moderado y severo utilizaremos los criterios de Berlín modificados, los cuales toman en cuenta la saturación de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno aunque inicialmente no se cuente con un parámetro gasométrico^14,15.

Los eventos tromboembólicos tanto Arteriales como venosos son comunes en pacientes con Covid 19, la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con Covid 19 ingresados en la unidad de cuidados intensivos oscila entre 20- 36%, se ha identificado trombosis venosa profunda en 70-100% de los pacientes que fallecieron por Covid 19^16,17.

Estos pacientes con infección severa a menudo comparten hallazgos de laboratorio compatibles con un estado hipercoagulable, que sugiere trombosis generalizada y fibrinólisis, así como niveles de Dímero D elevado. Los parámetros de coagulación anormales están asociados con un mal pronóstico en pacientes con neumonía por el nuevo coronavirus, la coagulación intravascular diseminada es común en pacientes con insuficiencia respiratoria grave^18,19,20.

El Dímero D es un producto de degradación de fibrina reticulada que indica una mayor generación de trombina y disolución de fibrina por plasmina. Sin embargo, los niveles altos de Dímero D son comunes en personas con enfermedades agudas con varias enfermedades infecciosas e inflamatorias^21,22.

Estudios recientes indican que las muertes por enfermedad grave por SARS-CoV-2 se asocian de forma frecuente a la presencia de coagulopatía y coagulación intravascular diseminada (CID), y que un valor elevado del Dímero D, superior a 1 µgramo/ml, se asocia con mayor mortalidad²³.

Algunas de las preguntas desconcertantes a este respecto son ¿cuáles pueden ser las razones de una elevación tan marcada en los dímeros D y puede tener algún propósito «útil» además del pronóstico? Sin embargo, no sabemos si es un efecto directo del virus SARS-CoV-2 o refleja la activación del sistema de coagulación en respuesta a la gravedad de la afección y a la fecha, la literatura aún está emergiendo y se reconoce que probablemente se requeriría una actualización²⁴.

El Dímero D como marcador de mortalidad es un tema de reciente investigación en pacientes con SARS Cov-2, ya que se presenta una elevación constante del Dímero D en todos los pacientes hospitalizados con Covid 19 lo que ha llevado a algunos médicos a utilizar este marcador para decidir la anticoagulación de baja o alta intensidad en función del aumento de veces de los dímeros D. Este enfoque probablemente se basa en la presunción de que todos los dímeros D provienen de la descomposición del coágulo, lo que puede no ser el caso en todos los pacientes²⁵.

Más recientemente, según un estudio de análisis combinado, se encontraron con frecuencia valores aumentados de Dímero D en pacientes con un Covid 19 grave, lo que sugiere que este biomarcador tiene un potencial prometedor para determinar la mortalidad²⁶.

Estudios también han informado un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes con Covid 19 con niveles elevados de Dímero D al ingreso, por lo que comprender la variación y el perfil de biomarcadores específicos en función de diferentes resultados de Covid 19 ayudaría en el desarrollo de un enfoque de estratificación de riesgo para la atención de pacientes con esta enfermedad^27,28.

La incidencia de eventos tromboembólicos venosos en pacientes con Covid 19 ingresados en unidades de cuidados intensivos oscila entre el 20 % y el 35 %, y se ha identificado trombosis venosa profunda en el 70 % al 100 % de los pacientes que fallecieron por Covid 19, las personas con Covid 19 pueden tener una serie de anomalías de coagulación complejas y variadas que crean un estado de hipercoagulabilidad, lo que genera dudas sobre las evaluaciones e intervenciones adecuadas para prevenir o tratar la trombosis, sin embargo la patogénesis de la hipercoagulabilidad en Covid 19 aún no es bien comprendida, si recordamos los principios básicos las tres principales contribuciones a la formación de coágulos se aplican a la infección grave por Covid 19, estasis venosa, hipercoagulabilidad y daño endotelial, también conocida como triada de Virchow. Se ha sugerido la contribución de la lesión endotelial mediada por el complemento, y un estudio in vitro encontró que la proteína espiga del SARS-CoV-2 podría activar la vía alternativa del complemento. Los estudios han demostrado un aumento de los marcadores de activación del complemento, como C5b-9, en la circulación de personas hospitalizadas con Covid 19 que en los controles^29,30.

Los niveles de complemento fueron más altos en las personas con enfermedad grave en comparación con las moderadas y en las personas que requirieron ventilación mecánica en comparación con las que no la requirieron³¹.

Acerca de la lesión endotelial, existe evidencia de invasión directa de las células endoteliales por el virus del SARS COV 2 del síndrome respiratorio agudo severo, lo que podría provocar una lesión celular. Algunos expertos han postulado que la lesión endotelial, la inflamación microvascular, la exocitosis endotelial y/o la endotelitis desempeñan un papel central en la patogenia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia orgánica en pacientes con Covid 19 grave³².

Por la relación ya conocida del Dímero D con la patogenia de la infección por SARS COV2, es razonable tomarlo en cuenta diariamente o de manera rutinaria para valorar la gravedad o la evolución de nuestro paciente, aunque las modificaciones en el manejo se deben pasar en las características clínicas más que en mediciones de los factores de coagulación, sin embargo los hallazgos obtenidos en la búsqueda intencionada del aumento de los factores de coagulación en especial el Dímero D, si pueden tener un valor pronóstico y afectar la toma de decisiones, por ejemplo a la hora de iniciar tromboprofilaxis³³.

Estudios recientes concluyeron que se deben considerar dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular para todos los pacientes que necesitan hospitalización en ausencia de contraindicaciones (como sangrado activo o recuento de plaquetas inferior a 25 × 10 9 /L) con ajuste de dosis en pacientes con elevación marcada del Dímero D y aquellos con síntomas severos, ya que redujo la tasa de mortalidad a los 7 días en un 48 % y la tasa de mortalidad a los 28 días en un 37 %. También mejoró significativamente la relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2) al mitigar la formación de micro trombos y la coagulopatía pulmonar asociada, Además, se sabe que la heparina de bajo peso molecular tiene propiedades antiinflamatorias, lo que puede ayudar a controlar esta enfermedad en la que se produce un marcado aumento de las citoquinas proinflamatorias³⁴.

En contexto de Covid 19 se realizaron estudio observacionales para determinar el valor pronóstico del dímero D en pacientes diabéticos dado que ha sido muy controversial el papel que ha jugado este biomarcador de acuerdo a la severidad de la Covid destacándose que la Diabetes Mellitus en la mayoría de las investigaciones se ha evaluado como una de las comorbilidades de mayor riesgo a desarrollar enfermedad severa y no como una condición previa, que favorece un entorno inflamatorio previo a la infección. De hecho, recientemente se ha puesto de manifiesto una posible asociación entre la infección por el SARS -CoV que causa la Covid 19 y el desarrollo de Diabetes. Se encontró que en pacientes diabéticos con Covid 19 en comparación con los pacientes no diabéticos, tenían una mayor concentración de Dímero D, evidenciadas por varios estudios que refieren valores de Dímero D hasta diez veces mayores que los controles³⁵.

En pacientes con Hipertensión Arterial, se ha detectado una cercana relación a estados proinflamatorios crónicos, además de presentar lesión endotelial, lo que está directamente relacionado con estados tromboembólicos, los cuales, como se ha mencionado previamente, tiene una importante similitud con la enfermedad por Covid, por tanto, pacientes con Hipertensión Arterial previa a la infección, tienen a presentar valores mayormente elevados a los pacientes previamente sanos y consecuentemente, tienen peor evolución³⁶.

Durante la infección por Covid 19 los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis, presentan un aumento del Dímero D al igual que en la población general, sin asociarse con la mortalidad del mismo, además, la concentración de Dímero D desciende una vez superada la infección, sin encontrar diferencias con las concentraciones basales de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica a diferencia de los pacientes sin esta enfermedad³⁷.

JUSTIFICACIÓN

El Covid 19 ha sido una de las patologías más frecuentes durante los últimos años, considerada de igual manera como la principal causa de mortalidad a nivel mundial y nacional, al inicio de esta enfermedad se desconocía los daños que ocasionaba en cada uno de los pacientes que contraía dicha enfermedad, hasta la fecha es de interés mundial pues no se conoce algo establecido ni en sintomatología ni estudios y mucho menos su comportamiento cuando la enfermedad está presente o secuelas que esta enfermedad deja.

Para la Organización Mundial de la Salud es de importancia todos los datos en cuestión de estudios de laboratorio pues es una manera de conocer los daños y afecciones que este virus puede causar en el ser humano.

En México las cifras de casos fueron preocupantes en cuestión de días debido a que se notó mayor afectación en la población que contaba con alguna comorbilidad como Diabetes Mellitus, Hipertensión o algún daño renal.

La olas pico en temporadas específicas, así como datos de casos con secuelas que siguen reapareciendo hacen de esta enfermedad algo importante para estudiar a fondo todas las afecciones que causa, por lo que consideramos importante identificar a los pacientes más vulnerables que cuenten con enfermedades crónico degenerativas más comunes entre la población derechohabiente más numerosas para el Instituto Mexicano del Seguro Social como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal Crónica.

Es importante conocer las características de cada uno de los pacientes ingresados, así como el tipo de evolución que tuvieron, mejoría o defunción, de esta manera poder comparar los valores de Dímero D al ingreso asociado a la comorbilidad con la que contaba el paciente y saber cuál fue la evolución de cada caso.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Covid 19 tuvo como consecuencia un gran aumento en la mortalidad alrededor de todo el mundo debido al desconocimiento en su tratamiento y el poco valor predictivo de mortalidad que existía, se descubrió que el Dímero D era un hallazgo bioquímico que se relaciona directamente con la coagulopatía derivada de la infección por SARS COV 2 y por tanto con la severidad de este.

En los últimos tres años la patología por Covid 19 ha sido una de las más frecuentes en los servicios de urgencias, terapia intensiva y medicina interna, por lo que se considera importante realizar un estudio para conocer las características clínicas de los pacientes durante el primer año y los resultados bioquímicos obtenidos para relacionar directamente el valor de Dímero D con la mortalidad.

Según la OMS, en estudios recientes que el Dímero D, como marcador de generación de trombina y fibrinólisis, constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad, dichos estudios, indican que niveles séricos del Dímero D superiores a 1000 ng/ml se asocian con un riesgo dieciocho veces superior de mortalidad, hasta el punto de que, en la actualidad, se incluyen en el screening de todo paciente positivo a Covid 19.

Los pacientes con enfermedades crónicas dentro de las que destacan Diabetes, Hipertensión y Enfermedad Renal Crónica, conlleva mayor índice de complicaciones, principalmente distrés respiratorio severo, por tanto, mayor índice de mortalidad se ha evidenciado que dichas enfermedades se asocian a un mayor aumento del Dímero D incluso previo a la enfermedad, por tanto, consideramos importante poder identificar dicha relación, por lo que surge la siguiente pregunta.

¿Cuál es la comorbilidad donde se eleva el valor del Dímero D en pacientes con Covid 19 en urgencias en un hospital de segundo nivel?

 

OBJETIVOS

General:

Conocer los valores del Dímero D en pacientes con Covid 19 con comorbilidades en urgencias en un hospital de segundo nivel.

Específicos:

• Determinar la edad y sexo de los pacientes Covid 19 de urgencias que cuentan con alguna comorbilidad.
• Identificar el valor del Dímero D en pacientes con Covid 19.
• Comparar las comorbilidades de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal Crónica en pacientes con Covid 19.
• Establecer la asociación del valor del Dímero D con las comorbilidades en pacientes con Covid 19.
• Identificar la frecuencia de mortalidad en los pacientes con alteraciones en Dímero D.

 

HIPÓTESIS

Hipótesis alterna:

El valor de Dímero D en pacientes Covid 19 con comorbilidades se encuentra más elevado en pacientes con Hipertensión Arterial.

Hipótesis nula.

El valor de Dímero D en pacientes Covid 19 asociado a comorbilidades no se encuentra más elevado en pacientes con Hipertensión Arterial.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Estudio transversal, observacional, retrolectivo, descriptivo, analítico.

Universo y lugar donde se desarrollará el estudio. Hospital General Regional de Orizaba, área de Urgencias

Población de estudio:

Expedientes de pacientes Covid 19 con comorbilidades de hipertensión, Diabetes y Enfermedad Renal que ingresaron al servicio de urgencias en el período de abril 2020 a abril 2021 que cuenten con el resultado de la prueba de Dímero D.

Periodo de estudio:

Se trabajó con expedientes de abril 2020 a abril 2021 pacientes Covid 19 que cuentan con comorbilidades de mayor importancia como Hipertensión, Diabetes y Enfermedad Renal Crónica, se recabó la información a partir de diciembre 2023, para concluir con tesis en el año 2024

 

Criterios de selección.

• Inclusión:

 

Expedientes de pacientes mayores de 18 años hasta 90 años.

Expedientes de pacientes internados con el diagnóstico de Covid 19 con resultados de laboratorio de Dímero D.

Expedientes de pacientes con Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o Enfermedad Renal Crónica.

• Exclusión:

 

Expedientes de pacientes sin resultados de laboratorio de Dímero D.

Expediente de pacientes sin Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o Enfermedad Renal Crónica.

• Eliminación:

 

Expedientes incompletos.

 

DEFINICIÓN DE VARIABLES:

Véase en anexos.

Descripción general del estudio.

Este estudio se realizó previa autorización del Comité de Ética e Investigación 3101, en el Hospital General Regional Número 1 de Orizaba, Veracruz, con el número de registro R-2023-3101-056 en el área de urgencias, la información fue recabada por medio del expediente digital de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias durante la pandemia por Covid 19 las fechas que se utilizaron para realizar este estudio fueron del 1ro de abril del 2020 al 1ro de abril del 2021. Se incluyeron expedientes de pacientes que contaron con alguna comorbilidad solo se tomó en cuenta las comorbilidades que presentan una mayor demanda al Instituto: Hipertensión, Diabetes y Enfermedad Renal. Se estudió a los pacientes con síntomas graves por Covid 19, que ameritan intubación endotraqueal y hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. De igual manera para la realización del presente estudio fué de importancia contar con el registro del resultado de laboratorio del valor del Dímero D. Una vez obtenida la información, se recolectó con ayuda de la hoja de recolección de datos que incluimos en este trabajo de investigación, posteriormente los resultados obtenidos se recabaron en una base de datos con ayuda de excel, los resultados fueron analizados mediante estadística descriptiva, así como gráficas, tablas y porcentajes que muestren los resultados obtenidos se capturaron en una base de datos del programa GraphPad Prism versión 8.0.1.

Muestra: Se incluyeron a la totalidad de pacientes registrados con diagnóstico Covid 19 durante el periodo de estudio del 1ro de abril del 2020 al 1ro de abril del 2021, se recabaron número y nombre de pacientes, y posteriormente se realizó una revisión detallada en expediente electrónico del Hospital General Regional N. 1 de Orizaba.

Muestreo y cálculo de la muestra:

El tamaño muestral se realizó establecer proporciones en población infinita y sin reemplazo, considerando un valor α=0.05, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, en base a una mortalidad estimada del 13%. Se hará uso de la siguiente fórmula:

 

En donde:

N= es el número de sujetos necesarios en la muestra.

Zα = es el valor z correspondiente al riesgo α (95%).

p = es la proporción esperada es del 13%.

q = es el valor que se obtiene de 1-p.

δ = la precisión deseada en este caso es de 5%.

q=5%

Z= 1.96

p= 95%

q= 2%

n=273

 

Análisis estadísticos.

La hoja de recolección de datos se utilizó para obtener información relativa, variables dependientes e independientes de esta investigación, sexo, edad, comorbilidades y mortalidad.

Se ingresaron datos ya descritos al programa estadístico GraphPad Prism versión 8.0.1 para el análisis estadístico de la información mediante estadística descriptiva, para poder obtener los resultados.

ASPECTOS ÉTICOS

La presente investigación se apegó a las disposiciones generales del Reglamento de la Ley General en materia de Investigación para la Salud. Según el Título segundo, Capítulo 1, Art 17, esta investigación se considera una investigación sin riesgo puesto que se trata de un estudio en el que se empleó técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta; Se otorgará respeto a la dignidad y protección de los derechos y bienestar del sujeto de estudio (Título segundo, Capítulo 1. 13).

El proyecto se ajusta a las normas éticas en materia de investigación científica en seres humanos, de acuerdo con la declaración emitida en 1947 por el tribunal de Nuremberg, con sus modificaciones en 1964, 1983, 1989, 1996 y 2000 en Tokio, Venecia, Hong Kong, Somerset West y Edimburgo respectivamente.

RESULTADOS

Del proyecto “Valores de Dímero D en pacientes Covid 19 con comorbilidades en urgencias de un hospital de segundo nivel”, durante el periodo de tiempo estudiado (abril 2020-abril 2021) se estudiaron a un total de 273 pacientes, de los cuales, se excluyeron 57 pacientes por contar con más de una comorbilidad, de estos, se excluyeron a 31 pacientes que no contaban con cuantificación del Dímero D, obteniendo un total de 185 pacientes, se identificaron a 108 hombres (58%) y 77 mujeres (42%). (Gráfica 1).

Se subdividieron al total de los pacientes dentro de las comorbilidades con las que contaban previo al diagnóstico de covid, destacamos tres principales las cuales fueron Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica, encontramos que la que presenta mayor porcentaje era Hipertensión Arterial con un total de 94 pacientes (51%), seguido de Diabetes mellitus con 77 pacientes (42%) y por último Enfermedad Renal Crónica con 14 pacientes (7%). (Gráfica 2).

Se utilizaron grupos etarios establecidos a conveniencia para determinar el mayor grupo de incidencia de pacientes con Covid 19 y comorbilidades, obteniendo como resultados de 18-25 años sin pacientes registrados (0%), de 26 a 45 años, 19 pacientes (10%) de 46 a 65 años 75 pacientes (41%) y mayores de 66 años con 91 pacientes (49%) siendo la mediana de 65 años, moda de 67 años y media de 66 años. (Gráfica 3).

Como parte de la investigación, se tomó en cuenta el valor del Dímero D en pacientes con diagnóstico de Covid 19, donde los resultados fueron agrupados de acuerdo con la frecuencia, encontrando valores menores a 500 ug/ml 55 pacientes (30%), valor de Dímero D de 501-1000 ug/ml 44 pacientes (24%), valor de Dímero D de 1001-2000 ug/ml 23 pacientes (12%), valor de Dímero D de 2001-5000 ug 26 pacientes (14%), valor de Dímero D mayor de 5001 ug/ml 37 pacientes (20%). (Gráfica 4).

En este estudio se tomó en cuenta la muerte en pacientes con diagnóstico de Covid 19 y se obtuvieron los siguientes resultados; De 185 pacientes, 130 murieron, (70%) y 55 pacientes (30%) sobrevivieron. (Gráfica 5).

De igual manera, se estudiaron a las comorbilidades individualmente con enfoque en el desenlace de muerte, para estos resultados, se tomaron en cuenta como población global la cantidad total de pacientes para cada una de las comorbilidades, tomando en cuenta del 100% de los pacientes con Hipertensión Arterial fallecieron con el 74% mortalidad (70 pacientes), del 100% de pacientes con Diabetes Mellitus el 68% falleció (52 pacientes) y del 100% de pacientes con Enfermedad Renal Crónica el 60% fallecieron (9 pacientes) (Gráfica 6).

La comorbilidad con el mayor número de pacientes con valores de Dímero D más altos (mayor a 5001 ug/ml) fue encontrada en pacientes con Enfermedad Renal Crónica representada con el 37% de toda la población con esta comorbilidad que participó en la investigación, seguida de Diabetes mellitus con el 23% de su totalidad de participantes con dicha comorbilidad, y la Hipertensión Arterial con sólo el 15% del total de pacientes participantes de este estudio con esta comorbilidad. (Gráfica 7).

Se realizó una asociación entre los pacientes con Hipertensión Arterial 94 (51%) contra los que no tenían dicho diagnóstico 91 pacientes (49%), se encontró que, de los que sí tenían Hipertensión Arterial, 14 pacientes (38%) presentaron Dímero D mayor a 5000 ug/ml, y de los que no tenían Hipertensión Arterial y que tuvieron Dímero D mayor a 5000 ug/ml fueron 23 (62%), encontrando un valor de p 0.078, por lo que no se considera significativo. (Tabla 1).

La frecuencia de la elevación del Dímero D fue mayor en los pacientes que no tiene hipertensión, la asociación de la elevación del Dímero D con la comorbilidad Hipertensión, presento un valor de p=0.078, n=185 expedientes.

El total de pacientes con Diabetes mellitus fue de 77 (42%), los que no tenían este diagnóstico fueron 108 (58%). El número de expedientes con Diabetes mellitus en los que se encontró una elevación de Dímero D mayor a 5000 ug/ml fue de 18 pacientes (49%) mientras que los pacientes sin diagnóstico de Diabetes mellitus con Dímero D mayor a 5000 ug/ml fueron 19 (51, obteniendo un valora de P de .33, no significativa. (Tabla 2).

El total de pacientes con Enfermedad Renal Crónica fue de 14 pacientes (8%), de estos, 5 pacientes (12%) tuvieron elevación del Dímero D mayor a 5000 ug/ml, en comparación con los pacientes sin diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica 171 (92%), y que elevaron Dímero D mayor 5000 fue de 35 (87%), obteniendo un valora de p de 0.183, no significativa. (Tabla 3).

La tabla 3, muestra que la frecuencia de la elevación del Dímero D fue mayor en los pacientes que no tienen enfermedad renal crónica, utilizando Chi cuadrada. p =0.183, n:1

DISCUSIÓN

Aranchillage DRJ, Zhoe F y colaboradores, encontraron que los pacientes mayores a 65 años, con enfermedades preexistentes como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y otras enfermedades cardiovasculares fueron quienes presentaron mayor incidencia entre los casos de Covid 19 de mayor gravedad y mortalidad, sin encontrar relación directa con el sexo del paciente, en esta investigación, se encontraron con mayor frecuencia a pacientes que se encontraban en el grupo de edad mayores de 66 años y que tenían diagnóstico previo de Hipertensión Arterial^11,12.

Teuwen L-A, y colaboradores, en 2020, encontraron que un valor de Dímero D mayor a 1000 ug/ml, se asociaba directamente con la mortalidad de los pacientes con Covid 19. Gallo A. y colaboradores, encontraron en presente artículo, que los valores de Dímero D con mayor frecuencia y con mayor número de fallecimientos fueron de menores a 500 ug/ml²³.

Orozco A, y colaboradores, Virgos S y colaboradores, Torres A y colaboradores, estudiaron de manera individual las comorbilidades y encontraron que contaban con elevación preexistente del Dímero D, debido a estado proinflamatorios crónicos, sin embargo, concluyeron que pacientes con Hipertensión Arterial eran quienes presentaban aumento más significativo debido a la lesión endotelial de esta enfermedad, sin embargo, en este artículo se concluye que los pacientes con Enfermedad Renal Crónica presentaron valores más altos de Dímero D^35,36,37.

 

CONCLUSIONES

Se identificó que, en el Hospital General Regional de Orizaba en el periodo del 1 de abril del 2020 al 1 de abril del 2021, existió mayor frecuencia en pacientes con diagnóstico previo de Hipertensión Arterial, los pacientes con Enfermedad Renal Crónica fueron los que tuvieron los valores más altos de Dímero D, y el mayor número de pacientes fallecidos fueron los que tenían Hipertensión Arterial.

Estos resultados sugieren que el Dímero D elevado no tiene relación directa con el número de pacientes fallecidos, ya que puede ser secundario a daño endotelial crónico propio de las patologías preexistentes y que la elevación del mismo es poco útil para determinar pacientes complicados en el contexto de Covid 19.

Sugerimos poner especial atención en tratamientos tempranos y vigilancia respiratoria estrecha, sobre todo en pacientes con diagnóstico previo de Hipertensión Arterial y Covid 19, ya que fueron los expedientes más frecuentes y que tuvieron un desenlace de muerte.

La educación y conciencia sobre la prevención del Covid 19, no debe tomarse a la ligera, así como se debe mejorar la salud cardiovascular e implementar medidas preventivas para los pacientes con factores de riesgo para desarrollar Hipertensión Arterial.

 

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ANEXOS

 

DEFINICIÓN DE VARIABLES:

Nombre de la variable	Definición conceptual	Definición operacional	Tipo de variable/ escala de medición	Indicador o índice
Edad.	Tiempo que ha vivido una persona contando desde su Nacimiento.	Años de vida del sujeto al momento de su hospitalización.	Cuantitativa Rango.	1)18 a 25 años. 2)26 a 45 años. 3)De 46 a 65 años. 4)Mayor de 66 años.
Sexo.	Fenotipo expresado de la combinación de los heterocromosomas 23XY o 23 XX.	Se hará registro de acuerdo con si es masculino o femenino	Cualitativa Nominal.	1)Femenino. 2)Masculino.
Diabetes mellitus.	Enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre.	Paciente con diagnóstico previo de Diabetes mellitus,	Cualitativa Nominal.	1)Si. 2)No.
Hipertensión Arterial.	Presión Arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg, o diastólica mayor a 90 mmHg.	Paciente con diagnóstico previo de Hipertensión Arterial	Cualitativa Nominal.	1)Si. 2)No.
Enfermedad Renal Crónica.	Pérdida gradual de la función renal.	Paciente con diagnóstico previo de Enfermedad Renal.	Cualitativa Nominal.	1)Si. 2)No.
Dímero D.	Producto de degradación de la fibrina.	Resultado de laboratorio en expediente.	Cuantitativa Rango.	1)Menos de 500 ug/ml 2)501-1000 ug/ml 3)1001-5000 ug/ml 4)Mayor a 5001
Muerte.	Número y causa de defunción en determinado lugar e intervalo de tiempo.	Datos de expediente.	Cualitativa Nominal.	1)Si 2)No.

 

Predominio del sexo masculino 108 (58%) n= 185.

 

 

 

 

 

Tabla 1. Asociación de Dímero D e hipertensión Arterial.

	Mayor 5000		Menor 5000		p = 0.78
	Frecuencia	Porcentaje	Frecuencia	Porcentaje.
NO	23	62%	68	91%
SI	14	38%	80	94%

 

Tabla 2. Asociación de Dimero D y diabetes mellitus.

	Mayor 5000		Menor 5000		p = 0.332
	Frecuencia	Porcentaje	Frecuencia	Porcentaje.
NO	19	51%	89	60%
SI	18	48.60%	59	40%

 

Tabla 3. Asociación de Dimero D y enfermedad renal crónica.

	Mayor 5000		Menor 5000		p = 0.183
	Frecuencia	Porcentaje	Frecuencia	Porcentaje.
NO	35	88%	136	94%
SI	5	12%	9	6%