Obstrucción intestinal tardía por adherencias viscerales tras hernioplastia TAPP: una complicación infrecuente

AUTORES

1. David Jorge Tejedor. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
2. Idoia Domínguez Arroyo. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
3. Maximiliano Ezequiel Baudino De Petris. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. Michelle Carolina Otero Rondón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Facultativo Especialista de Área. Burgos, Castilla y León, España.
5. Iris Cruza Aguilera. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.
6. Ana Armendáriz Llanos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

La hernioplastia laparoscópica por vía transabdominal preperitoneal (TAPP) se ha consolidado como una técnica de referencia en el tratamiento de la hernia inguinal, con claras ventajas sobre la cirugía abierta en términos de recuperación, menor dolor postoperatorio y tasas reducidas de recidiva. No obstante, la disección intraperitoneal inherente al abordaje TAPP puede ocasionar complicaciones específicas, entre ellas la obstrucción intestinal secundaria a adherencias viscerales o atrapamiento de asas a través de defectos peritoneales. Se presenta el caso de un paciente intervenido de hernioplastia bilateral TAPP que desarrolló una obstrucción intestinal tardía por adherencias viscerales a la malla protésica, diagnosticada por tomografía computarizada (TC) y resuelta mediante laparoscopia con adhesiolisis y cierre peritoneal. Se revisa la literatura reciente acerca de esta complicación infrecuente, haciendo hincapié en los factores predisponentes, las estrategias preventivas y los aspectos técnicos clave. La adherencia directa de las asas intestinales al material protésico, aunque infrecuente, puede conducir a obstrucción o incluso necrosis intestinal, siendo el cierre meticuloso del peritoneo y el uso de prótesis recubiertas las principales medidas preventivas. El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica oportuna son determinantes para reducir la morbilidad asociada.

PALABRAS CLAVE

Hernioplastia TAPP, obstrucción intestinal, adherencias viscerales, complicaciones laparoscópicas, cirugía mínimamente invasiva.

ABSTRACT

Transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic hernioplasty has become a reference technique for inguinal hernia repair, offering clear advantages over open surgery in terms of recovery, postoperative pain and recurrence rates. However, the intraperitoneal dissection inherent to the TAPP approach may lead to specific complications, including intestinal obstruction due to visceral adhesions or entrapment of bowel loops through unclosed peritoneal defects. We present the case of a patient who developed delayed intestinal obstruction due to visceral adhesion to the prosthetic mesh, diagnosed by computed tomography (CT) and successfully treated by laparoscopic adhesiolysis and peritoneal closure. A review of the recent literature is included, emphasizing predisposing factors, preventive strategies, and key technical aspects. Although rare, direct adhesion of bowel loops to prosthetic material can lead to obstruction or even ischemia, with meticulous peritoneal closure and the use of coated meshes being the main preventive measures. Early diagnosis and prompt surgical management are crucial to reduce associated morbidity.

KEY WORDS

TAPP hernioplasty, intestinal obstruction, visceral adhesions, laparoscopic complications, minimally invasive surgery.

INTRODUCCIÓN

Desde su introducción en los años 90 por Arregui y McKernan, la hernioplastia laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP) se ha convertido en un pilar en la reparación de hernias inguinales^1,2. Esta técnica ofrece una visualización anatómica amplia y la posibilidad de tratar hernias bilaterales o recidivadas sin ampliar la incisión, con una recuperación más rápida y menor dolor crónico que la cirugía abierta^3,4. No obstante, el abordaje intraperitoneal conlleva riesgos específicos, como lesiones viscerales, hematomas, seromas y complicaciones tardías derivadas del contacto del intestino con la malla protésica⁵. Entre ellas, la obstrucción intestinal por adherencias viscerales constituye una entidad infrecuente pero clínicamente relevante. La fisiopatología se relaciona con la exposición de la prótesis al contenido abdominal o con defectos en el cierre peritoneal, lo que permite la adhesión de asas intestinales a la superficie de la malla o su atrapamiento parcial^6-8. Aunque la incidencia estimada es baja (0,1–0,5%), el aumento progresivo de la cirugía laparoscópica y el seguimiento prolongado hacen que esta complicación sea cada vez más reconocida⁹. El objetivo de este trabajo es presentar un caso representativo y revisar la literatura reciente acerca de los mecanismos, diagnóstico y manejo de la obstrucción intestinal tardía por adherencias tras TAPP.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años, sin antecedentes de cirugía abdominal, intervenido mediante hernioplastia laparoscópica bilateral TAPP por hernia inguinal primaria. Durante la intervención se realizó disección preperitoneal estándar, colocación de malla de polipropileno de 10×15 cm y fijación con grapas de titanio. El cierre peritoneal se efectuó parcialmente con sutura continua de material absorbible. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y el paciente fue dado de alta a las 24 horas. A los 18 meses de la cirugía consultó por dolor abdominal tipo cólico, distensión y vómitos biliosos de 24 horas de evolución. En la exploración se constató distensión abdominal sin signos de irritación peritoneal. El hemograma mostró leucocitosis de 13.200/mm³ y proteína C reactiva de 118 mg/L. La radiografía simple evidenció niveles hidroaéreos y la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica mostró asas delgadas dilatadas con un punto de transición en contacto con la malla inguinal derecha, sin signos de isquemia (Fig. 1). Se estableció el diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica secundaria a adherencias post-TAPP. Tras fracaso del tratamiento conservador con reposo intestinal y fluidoterapia, se realizó laparotomia diagnóstica. Durante la intervención se observaron asas de íleon distal adheridas firmemente a la superficie anterior de la malla y al borde peritoneal sin cerrar, formando un puente fibroso que condicionaba la obstrucción (Fig. 2 y 3). Se practicó adhesiolisis cuidadosa y cierre peritoneal completo mediante sutura continua absorbible. El postoperatorio cursó sin incidencias, reanudándose la dieta al tercer día y siendo dado de alta al quinto. El seguimiento a 12 meses mostró evolución favorable, sin recidiva herniaria ni nuevos episodios obstructivos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La obstrucción intestinal tardía tras hernioplastia TAPP representa una complicación infrecuente, pero potencialmente grave, con una incidencia estimada entre 0,1 y 0,5%^10-12. El mecanismo más habitual implica la adhesión o atrapamiento de asas intestinales a través de un defecto peritoneal residual, aunque también se ha descrito la adherencia directa a la superficie de la malla o al material de fijación^13-15. El uso de mallas de polipropileno sin recubrimiento aumenta el riesgo de contacto directo entre el intestino y la prótesis, mientras que las prótesis compuestas o recubiertas con barreras antiadherentes reducen significativamente esta posibilidad^16-18. En estudios experimentales y clínicos se ha demostrado que las mallas recubiertas con colágeno o titanio presentan menor índice de adherencias viscerales y mejor integración tisular^19-21. El cierre hermético del peritoneo es el factor técnico más determinante en la prevención, especialmente en áreas vulnerables como el borde lateral o el anillo femoral²². Las guías recientes de la European Hernia Society (EHS, 2023) recomiendan el uso de sutura continua absorbible o selladores biológicos en lugar de clips metálicos para reducir la inflamación local y las adherencias²³. En cuanto al diagnóstico, la tomografía computarizada es la herramienta de elección, pues permite identificar el punto de transición, la relación con la malla y descartar complicaciones isquémicas^24,25. El tratamiento depende de la severidad del cuadro y de los hallazgos radiológicos. En casos leves, el manejo conservador puede ser suficiente, pero ante signos de obstrucción mecánica persistente o sospecha de isquemia, la reexploración laparoscópica debe realizarse sin demora²⁶. La adhesiolisis laparoscópica, cuando es realizada por cirujanos experimentados, permite resolver la obstrucción con baja morbilidad y rápida recuperación²⁷. En el caso descrito, la adhesión directa del íleon distal a la malla, junto con un defecto peritoneal parcialmente abierto, justificó la obstrucción. El cierre completo del peritoneo durante la reparación inicial y la utilización de prótesis recubiertas habrían probablemente evitado esta complicación. A largo plazo, la vigilancia clínica y la educación del paciente resultan claves para la detección precoz de síntomas obstructivos. En conclusión, la obstrucción intestinal por adherencias viscerales tras TAPP es una entidad rara pero relevante. Su prevención depende de una técnica quirúrgica cuidadosa, cierre peritoneal completo y selección adecuada de la prótesis. El conocimiento de esta complicación por parte del cirujano permite su diagnóstico temprano y manejo adecuado, optimizando los resultados funcionales y reduciendo la morbimortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992,2(1):53–58.
2. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc. 1993,7(1):26–28.
3. Bittner R, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc. 2011,25(9):2773–2843.
4. Köckerling F. Laparoscopic repair of inguinal hernia: current status. Ann Laparosc Endosc Surg. 2020,5:93.
5. Antoniou SA, et al. Late complications following laparoscopic TAPP repair: a systematic review. Hernia. 2019,23(3):475–486.
6. Lau WY, et al. Small bowel obstruction after laparoscopic inguinal hernia repair: causes, prevention, and management. Surg Endosc. 2020,34(4):1726–1734.
7. Misra MC, et al. Adhesion-related small bowel obstruction after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021,31(2):163–169.
8. Bittner R, Schwarz J. Primary and recurrent hernia repair: surgical management. Surg Technol Int. 2017,30:155–163.
9. Tolver MA, et al. Complications after laparoscopic inguinal hernia repair: a nationwide cohort study. Ann Surg. 2016,263(4):804–810.
10. Biswas R, et al. Negative pressure therapy in complex soft-tissue infections: outcomes and recurrence. J Wound Care. 2021,30(8):S6–S14.

ANEXOS

Fig. 1: Corte transversal TC abdominal: obstrucción intestinal. Cambio de calibre en la region de la malla.

Fig. 2: Hallazgo intraoperatorio: asa de ileon distal adherida a la malla colocada en hernioplastia TAPP.

Fig. 3: Hallazgo intraoperatorio: estado del asa intestinal tras exéresis parcial de la prótesis previa.