Optimización de la deprescripción en el paciente pluripatológico: estrategias para reducir la carga farmacológica y el riesgo de eventos adversos en medicina interna

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.51.55.002

 

AUTORES

1. Daniela Rodríguez Laguna, Médica Fundación Universitaria Navarra, Especialización Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud Pontificia Universidad Javeriana, Centro Médico Colsanitas Neiva, https://orcid.org/0009-0004-0318-6549 Colombia.
2. Evelyn Ileana Reyes Yagual, Médico Universidad de Guayaquil, Directora Médica, Hospital Básico Virgen del Cisne, https://orcid.org/0009-0004-3056-7195 Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: La polifarmacia y la prescripción potencialmente inadecuada (PPI) en pacientes pluripatológicos incrementan significativamente la morbimortalidad. La deprescripción se plantea como una intervención crítica para optimizar la farmacoterapia.

Objetivo: Sistematizar la evidencia actual sobre herramientas de detección de PPI y estrategias de deprescripción, evaluando su impacto en desenlaces clínicos duros y sustitutos en pacientes de Medicina Interna.

Método: Revisión narrativa estructurada basada en los lineamientos PRISMA 2020. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), metaanálisis y guías de práctica clínica en PubMed/MEDLINE, Cochrane y Embase. Se evaluaron herramientas validadas (Beers, STOPP/START) y el efecto cuantitativo de intervenciones.

Resultados: Herramientas como STOPP/START v3 y Beers 2023 muestran alta sensibilidad para detectar PPI. Las intervenciones multidisciplinarias (farmacéutico-médico) y los sistemas de soporte a la decisión clínica (CDSS) reducen el número de fármacos y las PPI. Sin embargo, ensayos como MedSafer y diversos metaanálisis demuestran que, si bien la deprescripción reduce la carga farmacológica y las caídas (RR 0.76; IC 95% 0.62-0.93), no evidencia una reducción significativa en la mortalidad global (HR 0.95; IC 95% 0.82-1.11) ni en las tasas de readmisión hospitalaria a corto plazo.

Conclusiones: La deprescripción es una estrategia segura y eficaz para reducir la exposición a fármacos innecesarios e interacciones. Se requiere un abordaje centrado en el paciente, reconociendo que sus beneficios se centran principalmente en la calidad de vida y reducción de daños específicos, más que en la mortalidad global.

PALABRAS CLAVE

Deprescripciones, polifarmacia, multimorbilidad, prescripción inadecuada, efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos, anciano.

ABSTRACT

Introduction: Polypharmacy and potentially inappropriate medication (PIM) prescribing in polypathological patients significantly increase morbidity and mortality. Deprescribing is proposed as a critical intervention to optimize pharmacotherapy.

Objective: To systematize current evidence on PIM detection tools and deprescribing strategies, evaluating their impact on hard and surrogate clinical outcomes in Internal Medicine patients.

Method: Structured narrative review based on PRISMA 2020 guidelines. Randomized controlled trials (RCTs), meta-analyses, and clinical practice guidelines were searched in PubMed/MEDLINE, Cochrane, and Embase. Validated tools (Beers, STOPP/START) and the quantitative effect of interventions were evaluated.

Results: Tools such as STOPP/START v3 and Beers 2023 show high sensitivity for detecting PIMs. Multidisciplinary interventions (pharmacist-physician) and computerized decision support systems (CDSS) successfully reduce drug count and PIMs. However, trials like MedSafer and various meta-analyses demonstrate that while deprescribing reduces pharmacological burden and falls (RR 0.76; 95% CI 0.62-0.93), it does not show a significant reduction in overall mortality (HR 0.95; 95% CI 0.82-1.11) or short-term hospital readmission rates.

Conclusions: Deprescribing is a safe and effective strategy to reduce exposure to unnecessary drugs and interactions. A patient-centered approach is required, recognizing that its benefits focus mainly on quality of life and reduction of specific harms, rather than overall mortality.

KEY WORDS

Deprescriptions, polypharmacy, multimorbidity, inappropriate prescribing, drug-related side effects and adverse reactions, aged.

INTRODUCCIÓN

Magnitud del problema: prevalencia de polifarmacia y multimorbilidad:

La multimorbilidad, definida como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas, afecta a más del 60% de los adultos mayores de 65 años. Esta condición es el principal motor de la polifarmacia (uso de ≥5 fármacos diarios) y la hiperpolifarmacia (≥10 fármacos). Estudios epidemiológicos globales estiman que la prevalencia de polifarmacia en ancianos hospitalizados oscila entre el 40% y el 60%^1,2.

Concepto y evolución de la deprescripción:

Históricamente, la medicina se ha basado en un modelo de «prescripción aditiva» sustentado en guías de práctica clínica diseñadas para enfermedades individuales. Scott et al.³ definieron la deprescripción como el proceso sistemático de identificación y discontinuación de fármacos en los que los daños existentes o potenciales superan los beneficios, considerando la expectativa de vida, la funcionalidad y las preferencias del paciente.

Cascada de prescripción y prescripción potencialmente inadecuada (PPI):

La cascada de prescripción ocurre cuando una reacción adversa a un medicamento (RAM) se malinterpreta como una nueva condición médica, resultando en la adición de un nuevo fármaco. Esto perpetúa la PPI, que engloba el uso de medicamentos sin indicación clínica clara, dosis inapropiadas o aquellos con un perfil riesgo-beneficio desfavorable⁴.

Consecuencias clínicas:

La polifarmacia se asocia de forma independiente con resultados clínicos adversos. Por cada fármaco adicional, el riesgo de interacciones farmacológicas y RAMs aumenta exponencialmente. Se asocia con un incremento en el riesgo de caídas (OR 1.5 a 2.0), deterioro cognitivo, hospitalizaciones prolongadas y un aumento directo en los costos de atención en salud^1,5.

Justificación de la revisión:

A pesar de la sólida base conceptual de la deprescripción, su implementación en la práctica clínica diaria es subóptima. Esta revisión busca sintetizar la evidencia cuantitativa de las estrategias de deprescripción y discriminar entre su efecto real sobre desenlaces duros frente a desenlaces sustitutos en pacientes pluripatológicos.

OBJETIVO

Sistematizar la evidencia actual sobre herramientas de detección de PPI y estrategias de deprescripción, evaluando su impacto en desenlaces clínicos duros y sustitutos en pacientes de Medicina Interna.

METODOLOGÍA

Diseño y registro:

Revisión narrativa estructurada metodológicamente bajo los dominios aplicables de la declaración PRISMA 2020.

Véase en anexos tabla de estrategia PICO.

Bases de datos y términos de búsqueda:

Se realizó una búsqueda en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Embase (enero 2015 – abril 2024). Estrategia booleana principal: («Deprescribing»[MeSH] OR «Polypharmacy»[MeSH] OR «Inappropriate Prescribing»[MeSH]) AND («Aged»[MeSH] OR «Multimorbidity»[MeSH]) AND («Clinical Trial»[ptyp] OR «Meta-Analysis»[ptyp] OR «Systematic Review»[ptyp]).

Criterios de evaluación:

Se priorizaron metaanálisis, ECA y guías validadas. La calidad de la evidencia se valoró utilizando marcos conceptuales de las herramientas RoB 2.0 (ensayos) y GRADE (para la fuerza de las recomendaciones clínicas citadas).

RESULTADOS

Herramientas de detección de PPI:

La identificación de PPI es el primer paso metodológico. Las herramientas se dividen en explícitas (basadas en criterios) e implícitas (basadas en juicio clínico).

Véase en anexos tabla 1. Comparativa de herramientas validadas para detección de PPI.

Estrategias y algoritmos de deprescripción específicos:

La red deprescribing.org y diversos consorcios han desarrollado algoritmos basados en evidencia¹⁰:

• Inhibidores de Bomba de Protones (IBP): Retiro recomendado tras 4-8 semanas de tratamiento para ERGE leve-moderada o úlcera cicatrizada. Estrategia: reducción de dosis al 50% o uso a demanda.
• Benzodiacepinas y Z-drugs: En insomnio crónico, reducción gradual (tapering) del 25% de la dosis cada 1-2 semanas para evitar síndrome de abstinencia, apoyado en Terapia Cognitivo Conductual.
• Estatinas en fin de vida: El ECA multicéntrico de Kutner et al.¹¹ demostró que la retirada de estatinas en pacientes con expectativa de vida <1 año mejoró la calidad de vida y redujo costos, sin diferencias significativas en la mortalidad a 60 días (HR 1.36; IC 95% 0.94-1.99, p = 0.11).

 

Intervenciones y su efecto en Outcomes (Desenlaces):

Las intervenciones lideradas por farmacéuticos clínicos (ej. ensayo D-PRESCRIBE) o mediante sistemas informatizados (CDSS, ej. ensayo MedSafer) han demostrado alta eficacia para reducir la cantidad de fármacos^12,13.

Véase en anexos tabla 2. Resumen de evidencia cuantitativa del efecto de la deprescripción.

DISCUSIÓN

Eficacia y seguridad real de la deprescripción:

La revisión exhaustiva de la literatura revela una dicotomía importante: la deprescripción es altamente eficaz para modificar desenlaces subrogados (número total de fármacos, resolución de prescripciones inapropiadas, reducción de la carga anticolinérgica) y desenlaces clínicos específicos como las caídas o el estado cognitivo. Sin embargo, no modifica consistentemente los desenlaces duros como la mortalidad global o las tasas de hospitalización^13,16. Esto sugiere que, en pacientes pluripatológicos con daño orgánico avanzado, la carga fisiopatológica de la enfermedad basal tiene un peso predictivo mayor que la intervención farmacológica correctiva a corto plazo.

Barreras y facilitadores:

El proceso de deprescripción enfrenta múltiples barreras sistémicas. Desde el médico, prevalece la «inercia terapéutica» y el miedo a exacerbar condiciones subyacentes o a retirar fármacos prescritos por otros especialistas. Desde el paciente, existe apego psicológico a la medicación y miedo al retiro («síndrome de la píldora de seguridad»). Los facilitadores más potentes son la toma de decisiones compartida, la provisión de planes escritos de retiro gradual y la integración del farmacéutico clínico en pases de sala^3,12.

Rol en cuidados paliativos:

En pacientes con expectativa de vida limitada, el tiempo hasta el beneficio (Time-to-Benefit, TTB) de un fármaco preventivo (ej. bifosfonatos, estatinas, control estricto de HbA1c) suele superar la expectativa de vida del paciente. Aquí, la deprescripción cambia su enfoque de «reducción de riesgo» a «optimización del confort»¹¹.

Controversias y limitaciones metodológicas:

Una controversia persistente es la heterogeneidad de los ensayos clínicos. Muchos estudios tienen seguimientos cortos (3 a 6 meses), lo cual es insuficiente para observar cambios en mortalidad y hospitalizaciones a largo plazo. Además, el uso exclusivo de herramientas explícitas (como Beers) sin un juicio clínico contextualizado puede llevar a deprescripciones erróneas.

Implementación en países de ingresos medios y bajos (LMIC):

En contextos de recursos limitados, la falta de historiales clínicos electrónicos interoperables, la ausencia de farmacéuticos clínicos en los servicios de Medicina Interna y la fragmentación del sistema de salud dificultan enormemente la conciliación y deprescripción sistemática.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La deprescripción en el paciente pluripatológico es una intervención esencial, segura y centrada en mejorar la calidad de vida y reducir eventos adversos específicos como las caídas y las RAMs, aunque no debe esperarse que reduzca sistemáticamente la mortalidad global a corto plazo.

Propuesta de Algoritmo Práctico de Deprescripción (Adaptado del modelo de 5 pasos):

1. Conciliación: Obtener la historia farmacoterapéutica completa (incluyendo medicamentos de venta libre y herbolarios).
2. Identificación de PPI: Aplicar herramientas sistemáticas (STOPP/START v3 o Beers 2023).
3. Evaluación de utilidad: Calcular el riesgo/beneficio individualizado según la expectativa de vida, funcionalidad y el tiempo hasta el beneficio del fármaco.
4. Priorización: Seleccionar el fármaco con mayor riesgo de daño (ej. anticolinérgicos, sedantes) o menor beneficio comprobado.
5. Ejecución y monitorización: Descontinuar de manera escalonada (tapering) un fármaco a la vez y monitorizar activamente síntomas de abstinencia o recaída de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834.
4. Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. Lancet. 2017;389(10081):1778-1780.
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11. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(5):691-700.
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13. Tamblyn R, McDonald EG, Somayaji CN, et al. Effect of an Electronic Medication Profiling and Deprescribing Intervention on Hospitalized Older Adults: The MedSafer Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(2):142-150.
14. Cossette B, Éthier JF, Joly-Mischlich T, et al. Impact of an electronic decision support system on deprescribing in hospitalized older adults: the OPTIMIZ trial. BMJ Qual Saf. 2020;29(8):666-674.
15. Boyé ND, Mattace-Raso FU, Van der Velde N, et al. Interventions to reduce the number of falls among older adults with/without cognitive impairment: a systematic review. Age Ageing. 2013;42(2):141-149.
16. Bloomfield HE, Greer N, Linsky AM, et al. Deprescribing Interventions Reduce Inappropriate Prescribing, But Do Not Change Important Clinical Outcomes: A Bimonthly Synopsis of Systematic Reviews. J Gen Intern Med. 2020;35(11):3323-3332.

 

ANEXOS

Tabla de estrategia PICO:

COMPONENTE	DESCRIPCIÓN
P (Población)	Adultos mayores (≥65 años) o pacientes pluripatológicos hospitalizados o ambulatorios en seguimiento por Medicina Interna/Geriatría con polifarmacia.
I (Intervención)	Estrategias estructuradas de deprescripción (revisiones clínicas, farmacéutico, herramientas electrónicas, algoritmos).
C (Comparación)	Cuidado habitual (continuación del tratamiento farmacológico estándar).
O (Outcomes)	Duros: Mortalidad, hospitalización, caídas, RAMs. Sustitutos: Reducción del número de fármacos, resolución de PPIs, calidad de vida.

 

Tabla 1. Comparativa de herramientas validadas para detección de PPI:

HERRAMIENTA	POBLACIÓN DIANA	VENTAJAS	LIMITACIONES	EVIDENCIA / ACTUALIZACIÓN
Criterios STOPP/START	≥65 años en todos los niveles asistenciales.	Organizados por sistemas. Incluyen omisiones de tratamiento (START).	Requieren tiempo considerable si no están digitalizados.	Versión 3 (2023)6. Alta sensibilidad en europeos.
Criterios Beers (AGS)	≥65 años (excepto paliativos).	Ampliamente validados en Norteamérica. Fácil integración en software.	No evalúan omisiones (subprescripción).	Actualización AGS 20237. Fuerte asociación con RAMs.
Índice de Adecuación de Medicación (MAI)	Adultos con polifarmacia.	Implícita; evalúa indicación, eficacia, dosis, costo e interacciones (10 preguntas).	Altamente dependiente del operador. Consumo de tiempo muy elevado.	Validada predictivamente frente a readmisiones y RAMs8.
Escalas Anticolinérgicas (ACB/DBI)	Pacientes con riesgo cognitivo o caídas.	Cuantifica la «carga» (Drug Burden Index).	Múltiples escalas heterogéneas; discordancia entre ellas.	Se correlacionan fuertemente con deterioro funcional y caídas9.

 

Tabla 2. Resumen de evidencia cuantitativa del efecto de la deprescripción:

DESENLACE CLÍNICO	EFECTO CUANTITATIVO (ESTIMACIÓN)	CALIDAD EVIDENCIA	COMENTARIOS Y REFERENCIAS
Número de fármacos (PPI)	Reducción significativa. NNT = 3 para suspender al menos 1 PPI12.	Alta	Reducciones consistentes en múltiples ECA (D-PRESCRIBE, OPTIMIZ)12,14.
Caídas	RR 0.76 (IC 95% 0.62 – 0.93)15.	Moderada	Mayor impacto al retirar psicofármacos y antihipertensivos en ortostatismo.
Mortalidad global	RR 0.98 (IC 95% 0.88 – 1.09)16. HR 0.95 (IC 95% 0.82 – 1.11)13.	Alta	La mayoría de metaanálisis y grandes ECA (MedSafer) no muestran diferencias significativas en mortalidad13,16.
Hospitalizaciones (readmisión)	OR 0.92 (IC 95% 0.80 – 1.05)16.	Moderada	Resultados heterogéneos; I² > 50% en revisiones sistemáticas.