Optimización preoperatoria de la hemoglobina a propósito de un caso

AUTORES

1. María Jiménez Trasobares, R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
2. Sonia Delgado García. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
3. Sergio Lacámara Laborda. R1 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
4. María Abadía Labena. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
5. Teresa Gorgojo Molinero.R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
6. María Blesa Miedes. R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.

RESUMEN

La transfusión de hemoderivados es uno de los procedimientos más sobreutilizados en la medicina en la actualidad lo que implica un aumento del gasto, del riesgo de infección, de prolongación de la estancia hospitalaria y de muerte. Con el objetivo de realizar un uso adecuado de la transfusión se han llevado a cabo las guías de optimización preoperatoria de la hemoglobina basadas en tres pilares: optimización del volumen sanguíneo, minimización de la hemorragia y optimización de la tolerancia a la anemia.

PALABRAS CLAVE

Cuidados preoperatorios, anemia, pérdida sanguínea, transfusión sanguínea, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, humanos.

ABSTRACT

Transfusion of blood products is one of the most overused procedures in medicine today, which implies an increase in expense, risk of infection, prolongation of hospital stay and death. With the aim of making appropriate use of transfusion, preoperative hemoglobin optimization guidelines have been carried out based on three pillars: optimization of blood volume, minimization of hemorrhage and optimization of tolerance to anemia.

KEY WORDS

Perioperative care, anemia, blood loss, blood transfusion, intraoperative complications, postoperative complications, humans.

INTRODUCCIÓN

Uno de los procedimientos más sobreutilizados en la medicina en la actualidad es la transfusión de hemoderivados (incluyendo bajo este término al plasma, plaquetas y concentrados de hematíes)¹. La transfusión innecesaria de los distintos productos hemoderivados produce un incremento del coste económico, así como también aumenta el riesgo de infección, de prolongación de la estancia hospitalaria y de muerte².

Con el objetivo de mejorar la calidad asistencial y de unificar criterios se ha desarrollado el programa Patient Blood Management (PBM) reconocido a nivel internacional².

Programa Patient Blood Management (PBM):

Dichos programas se basan en tres pilares: la optimización del volumen sanguíneo, la minimización de la hemorragia y la optimización de la tolerancia a la anemia.

• Primer pilar, la optimización del volumen sanguíneo, se recomienda la optimización de la hemoglobina en toda cirugía con alto riesgo de sangrado con el objetivo de disminuir las transfusiones sanguíneas. En aquellas cirugías con alto riesgo de sangrado (tales como la cirugía cardiaca, la neurocirugía intracraneal, abdominal hepática) se recomienda optimizar el volumen sanguíneo de forma preoperatoria con el objetivo de adelantarse a la hemorragia y que en caso de producirse esta, la repercusión hemodinámica de la misma sea menor y por ende sea preciso transfundir menos hemoderivados para mantener la estabilidad hemodinámica^3,4.
• Segundo pilar: la reducción del sangrado intraoperatorio, se sientan las bases del uso de ácido tranexámico de forma intraoperatoria así como de las distintas recomendaciones para el manejo de la hemorragia intraoperatoria. En esta línea recomienda la administración intraoperatoria de ácido tranexámico en los pacientes que no presenten contraindicación para la administración del mismo y sin embargo tengan un elevado riesgo de sangrado intraoperatorio y del mismo modo recomienda la administración de los distintos productos hemoderivados y fármacos procoagulantes estratificada en función del grado de sangrado intraoperatorio con el objetivo de minimizar la transfusión manteniendo la estabilidad hemodinámica^3,4.
• Tercer pilar: la optimización de la tolerancia a la anemia, tratan de aportarse recomendaciones para el abordaje de la anemia postoperatoria y la decisión transfusional, en función de la anemización y la repercusión hemodinámica se sientan unos algoritmos en los que apoyarnos para tomar las decisiones postoperatorias con el objetivo de restaurar de forma precoz la volemia^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En nuestro caso se trata de una mujer de 35 años oriunda de Uganda, embarazada de 32 semanas y un peso actual de 80 Kg. Se remite a la consulta de anestesiología para la realización de una cesárea programada con histerectomía a la semana 37 por haber sido sometida a dos cesáreas previamente(G3P0C2), la presencia de miomas intrauterinos que cursan con anemización y cumplimiento del deseo genésico. La primera cesárea se realizó por no progresión y la segunda por riesgo de pérdida de bienestar fetal, habiendo sido ambas técnicamente muy dificultosas por la presencia de múltiples miomas uterinos de gran tamaño, y habiéndose producido en la última cesárea un sangrado de unos 2.000 ml.

Como antecedentes personales no refiere alergias medicamentos conocidas, no refiere enfermedades previas excepto la presencia de múltiples miomas uterinos y la anemia crónica, llegando a cifras de hasta 8 g/del de hemoglobina.

Analíticamente los valores bioquímicos se encuentran en rango, respecto al hemograma destaca una hemoglobina de 9 g/dl (siendo la analítica previa de 8.9 g/dl en la semana 25 de gestación), sin leucocitosis y con plaquetas y coagulación en rango.

Dados los antecedentes de la paciente se solicita inicialmente un estudio del metabolismo del hierro y se remite a la consulta de hematología con los resultados para optimización preoperatoria de la hemoglobina. En dicho estudio destaca una anemia microcítica con ferritina sérica de 20 mg/dl e IST 15%, por lo que es diagnosticada de anemia ferropénica, muy probablemente secundaria al sangrado de los miomas uterinos.

DESARROLLO

En la consulta de hematología se indica la administración de hierro endovenoso (Fe carboximaltosa) por tratarse de una anemia grave en una gestante en el 3er trimestre de embarazo. Se administra una primera dosis de 1 g de Fe endovenoso sin incidencias y se cita para control de hemoglobina en una semana en la que se obtiene una hemoglobina de 10.4 g/dl, por lo que se decide administrar otra dosis de hierro endovenoso de 1 g y se cita para control a los 7 días.

En la semana 35 de gestación la paciente acude a urgencias con pródromos de parto y bolsa rota, motivo por el que se indica la realización de una cesárea e histerectomía abdominal de forma urgente.

Se realiza una analítica urgente y se solicitan pruebas cruzadas reservando en el banco dos concentrados de hematíes. El resultado analítico de la Hb es de 12 g/dl, estando la coagulación y plaquetas en rango, por lo que se realiza una anestesia subaracnoidea con bupivacaína hiperbárica 12 mg y fentanest 10 mcg obteniéndose un nivel anestésico de T10, que permite la realización de la intervención quirúrgica.

Durante la cesárea la paciente se encuentra estable hemodinámicamente en todo momento manteniendo TAM de 65-70 mmHg y Fc en torno a 85-110 latidos por minutos, precisando algún bolo puntual de fenilefrina (total 300 mcg), durante esta primera parte de la intervención se produce un sangrado de 350 ml y da a luz un feto vivo varón.

Tras la extracción fetal y el alumbramiento se inicia la histerectomía abdominal. Durante esta segunda fase la paciente continúa estable hemodinámicamente con frecuencia cardiaca mantenida en torno a 90-100 latidos por minuto y tensión arterial media de en torno a 60 mmHg. Ante el elevado riesgo de sangrado intraoperatorio se administra 1 g de ácido tranexámico con el objetivo de tratar de minimizar la hemorragia. Al finalizar la histerectomía se objetiva un sangrado en esta segunda fase de 1050 ml; siendo el sangrado total durante la intervención de 1.400 ml.

Al finalizar la intervención la paciente es trasladada a la unidad de reanimación postanestésica donde se realiza una gasometría en la que se obtiene un resultado de hemoglobina de 10.5 g/dl. Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente se decide no transfundir y realizar seguimiento estricto tanto clínico como analítico. Es dada de alta a planta de ginecología transcurridas dos horas de la finalización de la intervención quirúrgica y una vez se objetiva la recuperación completa del bloqueo motor y tras no objetivarse sangrado activo en ese momento ni durante la estancia de la paciente en la unidad de reanimación.

En la planta de ginecología y obstetricia la paciente se encuentra estable clínicamente motivo por el que se realiza una analítica sanguínea de control pasadas las primeras 24h de la intervención; en dicha analítica se obtiene un resultado de hemoglobina de 10.3 g/dl y ante la ausencia de complicaciones es dada de alta a domicilio a las 48 horas de la intervención con tratamiento de hierro oral 80 mg cada 24 hasta ser citada en consulta de hematología para seguimiento de la anemia.

Es citada en la consulta de hematología a los 2 meses de la intervención, donde se realiza una nueva analítica para descartar anemia y valorar el metabolismo del hierro, siendo la Hb de 12 g/dl y estando tanto la ferritina como el IST en rango y habiéndose corregido la causa de anemización es dada de alta de la consulta de hematología.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la optimización preoperatoria de la hemoglobina tiene por objetivo mejorar las cifras preoperatorias de los distintos componentes sanguíneos con el fin de anticiparse al sangrado preoperatorio, disminuyendo la repercusión clínica del mismo y la necesidad de transfusión de hemoderivados; todo esto permite lograr mejores resultados clínicos al disminuir la estancia hospitalaria y la morbimortalidad de los pacientes.

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