Osteoporosis y fractura de cadera. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.
4. Andrés Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis, con una elevada prevalencia que lo convierte en un problema de salud pública relevante por su frecuencia, riesgo y coste. Las consecuencias médicas, de rehabilitación y sociales tienen gran impacto. Afecta sobre todo a ancianos y mujeres. Se requiere un abordaje integral y focalizar la atención no solo en el paciente sino en su cuidador principal. Se expone un plan de cuidados de enfermería de una mujer de 74 años con una fractura pertrocantérea de fémur derecho. Tras una valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon al ingreso de la paciente, se desarrollan tres diagnósticos de enfermería: Dolor agudo, Temor y Afrontamiento familiar comprometido.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, anciano frágil, cuidador principal.

 

ABSTRACT

Hip fracture is the most serious complication of osteoporosis, with a high prevalence that makes it an important public health problem due to its frequency, risk and cost. The medical, social and rehabilitative consequences have a great impact. It mainly affects elderly people and women. A comprehensive approach is required, focusing attention not only on the patient but also on their main caregiver. A nursing care plan is developed for a 74-year-old woman with a pertrochanteric fracture of the right femur. After an assessment according to the functional patterns of Marjory Gordon, three nursing diagnoses are developed: Acute pain, Fear and Compromised family coping.

 

KEY WORDS

Hip fracture, frail elderly, main caregiver.

 

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) consiste en la pérdida de tejido óseo, asociada con un aumento de riesgo de fracturas. Literalmente significa hueso poroso. Frecuentemente la enfermedad se desarrolla inadvertidamente a través de muchos años, sin síntomas o malestar, hasta que una fractura ocurre¹.

La fractura de cadera (FC) es la complicación más grave de la osteoporosis, tanto por la morbimortalidad que conlleva como por los costes socio-sanitarios que genera². Los síntomas son: dolor, impotencia funcional, y el miembro inferior se muestra en rotación externa y con acortamiento¹.

Se trata de un problema de salud frecuente en el anciano. En España cada año se producen entre 50.000 y 60.000 FC con una incidencia anual de 100 casos/100.000 habitantes. La mayoría de los pacientes afectados suelen ser personas mayores, en torno a los 80 años y la frecuencia es muy superior en las mujeres³ debido a que la mayor cantidad de masa ósea se pierde en los primeros 5 años de la posmenopausia⁴. La repercusión funcional es obvia en lo referente a la capacidad de deambulación, pero además la fractura provoca una incapacidad en el resto de las actividades de la vida diaria. También repercute en el área cognitiva; no solo porque es más frecuente entre los portadores de demencia, sino también porque durante la hospitalización la aparición de delirium ocurre en la mitad de los casos. Además, los cambios en las necesidades de atención social son notables y pueden abarcar desde un incremento de ayudas en el propio domicilio, hasta la necesidad de ingreso en el medio residencial³. De forma general podemos decir que el anciano que sufre una fractura de cadera tiene un alto riesgo de dependencia¹.

Todas las guías recomiendan la intervención quirúrgica como el tratamiento de elección. El tratamiento conservador tiene unos resultados muy pobres, provoca persistencia del dolor, es causa de dependencia y requiere una estancia hospitalaria prolongada³. Es importante, a fin de evitar complicaciones, que la intervención quirúrgica se realice durante las primeras 24-48 h después de la fractura, y de que el paciente reciba las profilaxis adecuadas (antibióticos, heparinas de bajo peso molecular).

La desnutrición se ha asociado con un aumento de la morbimortalidad y la valoración del estado nutricional en estos pacientes es muy importante, ya que muchos de ellos precisarán suplementos proteicos. También es primordial que exista un correcto control del dolor, tanto en el postoperatorio inmediato como ya en la fase de recuperación. Por otra parte, la rehabilitación, pilar básico para una correcta recuperación funcional, deberá iniciarse cuanto antes, de una manera interdisciplinaria⁴.

En base a todo lo anterior, el tratamiento integral de los pacientes con una FC no solo incluye el aspecto quirúrgico, sino que es mucho más complejo. En este sentido cabe destacar el papel del cuidador principal cuyo rol puede afectar a su calidad de vida. Además de observar el declive de un ser querido se le añade la ansiedad de la vigilancia constante, temor al fracaso o incumplimiento y estrés generador por la falta de control sobre una situación nueva e inesperada que provoca un desequilibrio en el sistema familiar. Por ello es indispensable informar correctamente sobre el problema tanto al paciente como a sus cuidadores, y dar pautas para que sepan manejar correctamente las situaciones que se presenten⁵.

Por último, destacar el papel de la enfermera generalista asistencial que ejerce sus funciones desde las unidades de traumatología y dispensa cuidados de calidad avalados por un método científico, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), que permite realizar a la enfermera un plan de cuidados estandarizado para el paciente con FC, que contempla los principales diagnósticos enfermeros, según el modelo de la NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería), que siguiendo su propia taxonomía, planifica intervenciones Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) con un lenguaje común y a fin de conseguir y valorar los resultados Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), de modo similar y así, disminuir la variabilidad en el arte del cuidar⁶.

 

PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 74 años que llega al servicio de urgencias tras caerse por las escaleras. En la radiografía se aprecia una fractura cerrada del fémur derecho. Se encuentra orientada y colaboradora, con dolor de 8 sobre 10 según la escala numérica verbal, algo intranquila, sin alteraciones respiratorias ni cardíacas y acompañada por su marido de avanzada edad, el cual está apático y decaído.

Antecedentes: HTA, DLP y Polipectomía en 2019.

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Tensión arterial: 156/74 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 85 ppm.

Temperatura: 36.9º.

Frecuencia respiratoria: 18 rpm.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN 1: Percepción – Manejo de la salud:

La paciente se percibe con un muy buen estado de salud, se considera sana y muy activa hasta el momento.

Nos cuenta que fue diagnosticada de hipertensión arterial hace 17 años que está controlada con antihipertensivo vía oral (Hidroclorotiazida 25mg) y que complementa con medidas no farmacológicas.

Además, en su tto habitual toma: Simvastatina 20 mg y Omeprazol 20 mg.

PATRÓN 2: Nutricional – metabólico:

Tiene una dieta basal sin sal. La hidratación de la paciente es adecuada, e insiste que en casa tenía una dieta saludable, consumiendo verduras y frutas de forma habitual.

PATRÓN 3: Eliminación:

La paciente presenta incontinencia ocasional de esfuerzo, para lo cual usa compresas diarias, y no tiene incontinencia fecal.

PATRÓN 4: Actividad – ejercicio:

Patrón alterado, además de dolor, su actividad está limitada y su movilidad disminuida debido a fractura pendiente de intervención quirúrgica.

PATRÓN 5: Sueño – descanso:

Buen patrón de sueño sin necesidad de medicación, intenta dormir entre 7-8 horas aunque manifiesta que cada vez le cuesta más estar en la cama, y que se suele despertar pronto.

PATRÓN 6: Cognitivo – perceptual:

La paciente presenta un dolor intenso que le provoca malestar físico. Perfectamente orientada, contesta a todas las preguntas y se muestra colaboradora.

PATRÓN 7: Autopercepción – autoconcepto:

La paciente siempre se ha sentido muy capaz y ahora tiene miedo y dudas sobre la recuperación total de la independencia previa, y sobre cómo eso puede afectar a su vida.

PATRÓN 8: Rol – relaciones:

Llega acompañada de su marido, el cual tiene 80 años, y además se muestra apático y decaído con la situación. Vive solo con su mujer, ahora se va a convertir en su cuidador principal y tiene miedo de no poder sobrellevar la situación.

PATRÓN 9: Sexualidad – reproducción:

Sin información.

PATRÓN 10: Adaptación – tolerancia al estrés:

Se muestra algo nerviosa e intranquila con la situación actual y sobre todo con respecto a la intervención quirúrgica y sus riesgos. Refiere que conoce algún caso en que tras la operación tuvieron muchas complicaciones.

PATRÓN 11: Valores – creencias:

Sin información.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (DXE)⁷

1. Dolor agudo (00132) r/c fractura de cadera m/p escala de puntuación numérica.

OBJETIVOS (NOC) E INDICADORES⁸:

Control del dolor – 1605. Acciones personales para controlar el dolor.

Escala: Manifestada:

Nunca/Raramente/En ocasiones/Con frecuencia/Constantemente.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160503 Utiliza medidas preventivas.

160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.

160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.

160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.

160508 Utiliza los recursos disponibles.

160511 Refiere dolor controlado.

Dolor: efectos nocivos – 2101. Efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.

Escala: Intenso/Sustancial/Moderado/Ligero/Ninguno.

Indicadores:

210101 Relaciones interpersonales alteradas.

210102 Ejecución del rol alterada.

210103 Actuación comprometida.

210107 Sensación de control comprometida.

210108 Concentración alterada.

210110 Estado de ánimo alterado.

210113 Movilidad física alterada.

Nivel del dolor – 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Escala: Intenso/Sustancial/Moderado/Ligero/Ninguno.

Indicadores:

210201 Dolor referido.

210203 Frecuencia del dolor.

210205 Expresiones orales de dolor.

210208 Inquietud.

210209 Tensión muscular.

210212 Cambio de la presión arterial.

Nivel de comodidad – 2100. Grado de comodidad físico y psicológico.

Escala: Ninguno/Escaso/Moderado/Sustancial/Extenso.

Indicadores:

210001 Bienestar físico referido.

210002 Satisfacción referida con el control del síntoma.

210003 Bienestar psicológico referido.

210008 Satisfacción expresada con el control del dolor.

INTERVENCIONES (NIC)⁹:

Manejo del dolor. 1400. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
• Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
• Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
• Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.

Administración de analgésicos. 2210. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
• Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
• Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
• Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
• Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

Manejo ambiental: confort. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.

Actividades:

• Crear un ambiente seguro para el paciente.
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
• Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
• Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acorchamiento de barandillas, si procede.
• Disponer de camas de baja altura para cuando se precise.
• Disponer de dispositivos de adaptación si procede.
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
• Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
• Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
• Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
• Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
• Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente.
• Educar al paciente y a la familia acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.

 

2. Temor (00148) r/c procedimiento hospitalario (cirugía en su caso) m/p intranquilidad e inquietud⁷.

OBJETIVOS (NOC) E INDICADORES⁸:

Superación de problemas. 1302. Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Escala de valoración: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:

130203 Verbaliza sensación de control.

130205 Verbaliza aceptación de la situación.

130209 Utiliza el apoyo social disponible.

130210 Adopta conductas para reducir el estrés.

130211 Identifica múltiples estrategias de superación.

130215 Busca ayuda profesional de forma apropiada.

130217 Refiere disminución de los síntomas negativos.

130218 Refiere aumento del bienestar psicológico.

Control del miedo. 1404. Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.

Escala de valoración: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:

140403 Busca información para reducir el miedo.

140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles.

140413 Mantiene el control sobre su vida.

140417 Controla la respuesta al miedo.

INTERVENCIONES (NIC)⁹:

Aumentar el afrontamiento. 5230. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
• Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.
• Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
• Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Animar a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

Potenciación de la seguridad. 5380. Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.

• Disponer de un ambiente no amenazador.
• Mostrar calma.
• Escuchar los miedos del paciente/familia.
• Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.
• Responder a las preguntas sobre su salud de una forma sincera.
• Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad.
• Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a su capacidad de resolución de problemas.

Apoyo emocional. 5270. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

 

3. Afrontamiento familiar comprometido (00074) r/c cambio en el rol familiar m/p marido se muestra apático y decaído⁷.

OBJETIVOS (NOC) E INDICADORES⁸:

Salud emocional del cuidador principal – 2506. Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia.

Escala: Grave/Sustancial/Moderado/Leve/Ninguno.

Indicadores:

250601 Satisfacción con la vida.

250602 Sensación de control.

250608 Frustración.

250613 Cargas percibidas.

Apoyo familiar durante el tratamiento – 2609. Capacidad de la familia para estar presente y proporcionar apoyo emocional a una persona sometida a un tratamiento.

Escala: Nunca/Raramente/A veces/Frecuentemente/Siempre.

Indicadores:

260901 Expresan deseo de apoyar al miembro enfermo.

260902 Expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

260903 Preguntan cómo pueden ayudar.

260904 Piden información sobre el procedimiento.

260906 Mantienen la comunicación con el miembro enfermo.

260908 Animan al miembro enfermo.

260911 Colaboran con los proveedores de asistencia sanitaria en la determinación de los cuidados

260917 Participan en la planificación del alta.

INTERVENCIONES (NIC)⁹:

Apoyo al cuidador principal. 7040. Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta del personal sanitario.

• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
• Aceptar las expresiones de emoción negativa.
• Admitir las dificultades del rol de cuidador principal.
• Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
• Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
• Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
• Monitorizar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
• Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con sus preferencias.
• Enseñar al cuidador las estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
• Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
• Explorar con el cuidador cómo lo está afrontando.
• Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.

Fomentar la implicación familiar. 7110. Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

• Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
• Identificar la disposición de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
• Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
• Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del mismo.
• Ayudar a la familia a adquirir los conocimientos, técnicas y equipos necesarios para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.
• Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
• Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluidos los resultados esperados y la implantación del plan de cuidados.
• Identificar otros factores estresantes situacionales para los miembros de la familia.
• Proporcionar el apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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