Técnica de posicionamiento para manejo no farmacológico del dolor en pacientes hospitalizados con patología traumática

7 abril 2023

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.98.73.001

AUTORES

Marcela Arias Barredo. Instituto Nacional de Geriatría.
Maria Carolina Peña Nacrur. Instituto Nacional de Geriatría.

RESUMEN

Introducción: Existen técnicas de posicionamiento recomendadas para personas con fractura de cadera en etapa pre y postquirúrgica como terapia analgésica coadyuvante a la farmacología.

Metodología: Incorporar esta actividad como parte del quehacer diario de los funcionarios de atención directa a la persona mayor con fractura de cadera mediante la implementación del posicionamiento para manejo del dolor. Se realizó un consenso del equipo de rehabilitación geriátrica en el posicionamiento adecuado con recomendaciones basadas en bibliografía disponible y experiencia individual. Posteriormente se desarrollaron capacitaciones del personal clínico de ortogeriatría, nivelando el uso del posicionamiento y manteniendo la capacitación periódica. Se verificó la utilidad de esta actividad en el manejo no farmacológico del dolor mediante un estudio prospectivo no experimental en mayores de 60 años hospitalizados en la Unidad de Ortogeriatría, etapa prequirúrgica y postquirúrgica.

Resultados: La estandarización inicial fue en 2 años consecutivos, con participación del 100% del personal de atención clínica. La evaluación de la efectividad de la técnica de posicionamiento propuesta incluyó a 29 pacientes evaluados durante el periodo de abril-junio 2014, completando 275 evaluaciones 53% de ellas en etapa prequirúrgica, diagnósticos principales 48 % fractura de cadera, EVA inicial menor a 3 en 54 % de los pacientes, 84% de las evaluaciones tuvieron EVA final menor a la inicial (p=0.000).

Conclusiones: La técnica de posicionamiento puede ser utilizada como técnica coadyuvante de la analgesia para tratar el dolor en adultos mayores con patología traumática, siendo necesaria la educación continua para lograr una técnica cualificada del personal que la realiza.

PALABRAS CLAVE

Posición del paciente, manejo del dolor, fractura de cadera

ABSTRACT

Introduction: They are some techniques recommended for positioning persons with hip fracture on stage pre y post-surgery as a therapy assistance in analgesia, that contribute to management drug medicine

Methodology: Include this activity as part of the task of clinic workers with direct assistance to the older persons with hip fracture, by the implementation of the positioning techniques for pain management. The geriatric rehabilitation team makes a consensus in the appropriate positioning with recommendation based on the available bibliography and the personal experience. Afterwards it develops in training to the clinical team of Orto geriatric, straightening in the positioning and maintaining the training periodically.

It verifies the utility of this activity in the management as therapy assistance of pain by a prospective study no experimental in persons higher 60 years old hospitalized in the Unit Orto Geriatric stage pre surgery and post-surgery.

Results: The initial standardization was 2 consecutive years, with the participation of the 100% clinical team. The evaluation of the efficacy of the offer technique included 29 patients, evaluate in the period april-june 2014, completing 275 evaluations. 53% in the stage pre surgery with principal diagnosis 48% hip fracture, scale visual pain initial less 3 in 54% of the patients, 84% of the evaluations have scale visual pain final less than de initial (p=0.000).

Conclusions: The positional technique can be used as a therapy assistance of drug medicine for treating pain in older persons with traumatic pathology, needing the training periodically to reach a qualified technique by the clinical team that develops this task.

KEY WORDS

Patient positioning, pain management, hip fracture.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que presentan una fractura de cadera, comúnmente se ingresan al centro de salud a través del servicio de urgencias luego de haber sufrido una caída, siendo la principal sintomatología referida por el usuario, la presencia de dolor severo e invalidante con impotencia funcional de la cadera afectada.

La incidencia de fractura de cadera se incrementa con la edad, donde el 88% de ellas ocurre en las personas mayores de 60 años. La edad media de presentación está cercana a los 80 años, donde más del 70% de los afectados son mujeres, llegando en algunos estudios al 80%^1,2.

Al ser frecuentes en personas mayores, puede asociarse a comorbilidades y multimorbilidad durante la estancia hospitalaria, así como en el periodo posterior al egreso del centro asistencial. Tienen alta mortalidad posterior al evento traumático: 2 – 7% en la etapa hospitalaria aguda, 6-12% en el primer mes posterior a la fractura, 17-33% a los 12 meses³.

Posterior al evento traumático y al diagnóstico de fractura de cadera, la mitad de las personas mayores independientes pasarán a ser dependientes parciales, presentando alteración de la funcionalidad posterior a la fractura de cadera, solo la mitad de ellos recuperan la funcionalidad que tenían previo a la fractura⁴. Si consideramos las personas que presentan una intervención quirúrgica: 50 – 60% recuperan su capacidad previa de caminar, 40 – 50% recuperan su independencia para actividades básicas de la vida diaria y sólo 25 – 30% recuperan su independencia para actividades instrumentales de la vida diaria⁵.

En nuestra serie 58.9% lograban realizar marcha en el primer año posterior a la cirugía de cadera de los cuales 50.7% tenían marcha extradomiciliaria. Los usuarios que lograron marcha extradomiciliaria, en la evaluación al año de la cirugía, 74,3% habían tenido rehabilitación post egreso hospitalario⁶.

Conllevan un elevado costo sanitario, así como un reto para los servicios de salud que tienen que atender a estas personas en diferentes niveles asistenciales, como son servicios de emergencia prehospitalaria, servicio de urgencia hospitalaria, atención cerrada, rehabilitación hospitalaria y ambulatoria, con diferentes especialidades asociadas entre las que destacamos traumatología, medicina interna, geriatría, cardiología, radiología, anestesia y medicina física y rehabilitación.

Por lo complejo del manejo de las personas mayores con fractura de cadera, que presentan elevados costos sanitarios y un porcentaje elevado de camas ocupadas en el área quirúrgica es que se iniciaron las Unidades de Ortogeriatría, manteniendo un equipo interdisciplinario conformado entre otros por kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, fonoaudiólogos, asistentes sociales, enfermeras, técnicos paramédicos, auxiliares y médicos (fisiatras, geriatras y traumatólogos) todos especializados en el área de la geriatría.

Recordemos que las fracturas de cadera incluyen varios diagnósticos dentro del CIE-10 como son fractura del cuello de fémur (S720), fractura pertrocanteriana (S721) y fractura subtrocanteriana (S722), no todas tienen la misma frecuencia de presentación ni el mismo manejo perioperatorio ni quirúrgico. Es así cómo se agrupan en extracapsulares o laterales (fractura pertrocanteriana y subtrocanteriana) e intracapsulares o mediales (fractura del cuello del fémur), siendo las primeras las más frecuentes en personas mayores, 2/3 vs 1/3 respectivamente⁷. Estas consideraciones fueron contempladas durante la realización del manejo postural de los usuarios, siendo uno de los temas relevantes la cantidad de suministro de sangre que tiene cada localización y lo contenido que se encuentra este sangrado si son intracapsulares o extracapsulares, el desplazamiento de los fragmentos, así como fracturas de otras regiones corporales concomitantes a la fractura de extremidad inferior⁸.

El manejo farmacológico en adultos mayores con comorbilidades, asociados a la patología traumática en etapa pre y postquirúrgica que motivó el ingreso hospitalario es dificultoso, requiriendo manejo interdisciplinario no farmacológico como parte de la intervención terapéutica. Es así que se incorporó el manejo postural de los pacientes como una prestación del equipo interdisciplinario a la totalidad de los pacientes de la unidad, donde se utiliza solo equipo/material que se encuentra en la misma sala; para ello se realizó una revisión bibliográfica y verificación de conceptos teóricos sobre el posicionamiento en pacientes geriátricos con patologías traumáticas, procediendo a elaborar un “Manual de Intervención” para luego capacitar al personal⁹.

Entenderemos como manejo postural, toda acción que permita posicionar en forma adecuada al paciente con relación a su entorno.

El correcto posicionamiento del paciente hospitalizado ayuda a evitar la aparición de complicaciones como: posiciones viciosas, contracturas, dolor, lesiones por presión, complicaciones respiratorias (mala ventilación), vasculares (trombosis venosa profunda) y digestivas (constipación), desplazamiento de los extremos óseos fracturados, desplazamiento de elementos de osteosíntesis, luxación de endoprótesis, entre otros.

Cabe destacar que los implementos que se utilizan para llevar a cabo las técnicas de posicionamiento son recursos que encontramos habitualmente en las salas de hospitalizados (almohadas – sabanillas – sábanas – frazadas), pudiendo también utilizar aditamentos adquiridos en casas de ortopedia.

OBJETIVO

Incorporar esta actividad como parte del quehacer diario de los funcionarios de atención directa a la persona mayor con fractura de cadera mediante la implementación de técnicas de posicionamiento para manejo del dolor.

Evaluar el manejo del dolor mediante la aplicación de técnicas de posicionamiento en pacientes en cama y sedente hospitalizados por patología traumática de la Unidad de Ortogeriatría.

METODOLOGÍA

Se realizaron varios focus group para contemplar recomendaciones del equipo de rehabilitación y geriatría en el posicionamiento adecuado y técnica recomendada para ello llegando a Consenso de Expertos de las técnicas de posicionamiento adecuada para las personas mayores con diagnóstico de fractura de cadera en etapa pre y post operatoria y realizando el Manual de Intervención, el cual se distribuyó al personal.

Posteriormente se incorporaron capacitaciones continuas de todo el personal que atiende a los usuarios con fractura de cadera en la posición adecuada y segura para los usuarios, así como las técnicas adecuadas para lograrlo. Para evaluar el resultado de las técnicas de posicionamiento para manejo del dolor se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, no experimental del manejo del dolor en pacientes mayores de 60 años hospitalizados en la Unidad de Ortogeriatría en etapa prequirúrgica y postquirúrgica mediante la evaluación del dolor por medio de la Escala Visual Análoga del dolor (EVA) previo y posterior al posicionamiento indicado.

Se aplicó la evaluación EVA previo a realizar correcto posicionamiento en cama y/o sedente, y 15 minutos posteriores a técnicas de posicionamiento. Entre los meses abril, mayo y junio del año 2014.

Se registró: edad, género, diagnóstico de ingreso, tipo de cirugía, días de hospitalización y tipo de analgesia recibida. Los datos fueron procesados por el software SPSS.

Población objetivo:

Adultos Mayores hospitalizados en la Unidad de Ortogeriatría con patología traumática de extremidad inferior.

Criterios de exclusión:

Patología traumática de extremidades superiores.
Personas con politraumatismo.
Presencia de deterioro cognitivo (leve-moderado-severo).
Presencia de delirium.
Portador de déficit sensorial que no corrige con ayudas técnicas.

La aplicación de las técnicas de posicionamiento está relacionada con los horarios de aseo menor y mayor del usuario, así como de los horarios de alimentación.

Las capacitaciones teórico-prácticas con relación a técnicas de posicionamiento se mantienen en forma continua para todo el personal de atención clínica que se incorpora o que forma parte del staff.

RESULTADOS

Describiremos las técnicas de posicionamiento recomendadas por el equipo para cada etapa:

Etapa Preoperatoria:

Paciente en cama, decúbito supino: pelvis alineada con la altura de la articulación de la cama, cabecera de la cama elevada 30 a 45°, caderas deben mantenerse al mismo nivel, abducidas, con corrección de la tendencia a la rotación de cadera y pie equino. (Fotos 1A y B).

Etapa Postoperatoria:

Paciente en cama, decúbito supino: pelvis alineada con la altura de la articulación de la cama, cabecera de la cama elevada 30° mínimo, caderas deben mantenerse al mismo nivel, abducidas, con corrección de la tendencia a la rotación de cadera y pie equino. Verifica que, si tiene sistema de drenaje cerrado o sonda vesical, estos se encuentren por debajo del nivel de la cadera.

Paciente sedente: sentarse con las caderas atrás en el asiento, espalda apoyada en el respaldo de la silla, caderas deben permanecer abducidas 20 cm, rodilla de la pierna operada no debe sobrepasar el nivel de la cadera, manteniéndose alineada en relación con cadera, rodilla, tobillo y pie. (Foto 2).

Durante la etapa de evaluación de los resultados de las técnicas de posicionamiento para manejo no farmacológico del dolor, se incluyeron a 29 pacientes durante el periodo con un total de 275 evaluaciones del dolor previo y posterior al posicionamiento recomendado¹⁰.

El promedio de edad es de 72,8 años, con un rango etáreo de 60 a 94 años. 69% de todas las evaluaciones realizadas correspondió a mujeres, 31% de ellas a hombres.

Los diagnósticos de ingreso a la Unidad de Ortogeriatría en este grupo fueron principalmente: 48% fractura de cadera, 24% fractura de otro segmento de la extremidad inferior y 14% infección de prótesis de cadera.

53 % de las evaluaciones fueron realizadas en personas hospitalizadas durante la etapa prequirúrgica y 47% en etapa postquirúrgica.

En los pacientes en etapa prequirúrgica: el promedio de estadía fue de 16,7 días, a diferencia de las evaluaciones realizadas en etapa postquirúrgica que fue de 10,2 días en promedio. Recordemos que la unidad de Ortogeriatría también tenía un objetivo de recuperación funcional previo al egreso de su comunidad.

Los usuarios participantes que presentaron intervenciones quirúrgicas durante el periodo de evaluación se distribuían principalmente de la siguiente manera: Dinamic Condylar Screw (DCS)-Dinamic Hip Screw (DHS) 17.3%, prótesis parcial de cadera 17,3%, otras osteosíntesis de extremidades inferiores 41,4%.

El manejo farmacológico no se suspendió durante la intervención, siendo el arsenal utilizado antiinflamatorios no esteroideos endovenoso, acetaminofeno vía oral, y opiáceos vía oral, con diferentes dosis y combinaciones según indicación médica, este arsenal no se diferenciaba de unidades de traumatología u otros servicios no geriátricos del centro asistencial. Principalmente se utilizaban: 39% de los usuarios paracetamol por horario, 34% paracetamol por horario en conjunto con algún antiinflamatorio no esteroideo, según necesidad y evaluación del dolor.

Como mencionamos se evaluaba el dolor antes del posicionamiento y posterior a su realización, siendo realizadas por dos integrantes del equipo.

La evaluación del dolor inicial tiene un puntaje EVA menor a 3 puntos en 54 % de los pacientes, un EVA entre 4 a 6 puntos en 24% de las mediciones y solo 1% tiene un EVA inicial mayor a 7.

Se realizaron cruce de diferente variables con la evaluación de dolor, en relación a la variación del dolor previo y posterior a las técnicas de posicionamiento realizadas por el equipo de la unidad, relacionando con el género podemos decir que el promedio del EVA inicial en mujeres es de 2.5 siendo 1.3 posterior a la realización del posicionamiento adecuado a su patología traumática, si vemos los usuarios hombres el EVA inicial tiene un promedio de 3.19 siendo 1.94 posterior a la adecuación del posicionamiento. Recordemos que el posicionamiento adecuado es un manejo coadyuvante para el tratamiento analgésico, no siendo un tratamiento que reemplace en su totalidad la analgesia farmacológica.

Si contemplamos el total de las evaluaciones, 221 de los posicionamientos (84%) tuvieron una evaluación positiva del manejo no farmacológico del dolor con una intensidad de éste evaluado mediante EVA final menor a la inicial, 41 de los posicionamientos (16%) se mantuvo igual previo y posterior al mismo y ninguno de ellos aumentó el dolor (p0,000) como se menciona en el Grafico N°2.

En el periodo posterior a dicha evaluación se continuó con la realización de técnicas de posicionamiento adecuadas a cada usuario con patología traumática, acompañando el equipo de rehabilitación a uno o más integrantes del equipo de enfermería, quienes son los que realizan el aseo y confort del paciente en forma periódica y continua.

Las técnicas de posicionamiento se instalaron como una práctica habitual en los usuarios hospitalizados allí, manteniendo hasta la fecha la capacitación periódica y permanente del personal que se ha ido incorporando a la unidad.

CONCLUSIONES

Las técnicas de posicionamiento disminuyen la presencia de dolor, pero no reemplaza la analgesia, sino que puede utilizarse como una intervención complementaria, coadyuvante a ellas que contribuye al manejo del dolor, siendo especialmente útil en horarios que el personal médico no se encuentra disponible perentoriamente.

Las técnicas de posicionamiento pueden ser utilizadas como manejo no farmacológico del dolor en adultos mayores con patologías traumáticas, independiente de la región corporal comprometida.

Se puede utilizar en diferentes patologías traumáticas y no está limitada con las técnicas quirúrgicas realizadas.

No requiere costo económico clínico asistencial asociado o equipamiento específico, por lo que es implementable en todos los servicios de atención de salud.

Puede ser realizada por cualquier miembro del equipo interdisciplinario que haya recibido la capacitación pertinente. Creemos que este punto es relevante para la integración del trabajo de equipo tan necesario en rehabilitación geriátrica, así como el mantenimiento del estándar básico de la realización de estas técnicas.

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