AUTORES
- Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera Volante Hospital San Pedro, Logroño.
- Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura de Martin de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.
- Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente de 82 años, acude a centro hospitalario derivado de residencia por mala evolución de ulceración en zona sacra y dificultad de rehabilitación de cadera derecha.
Tras encamamiento de 35 días derivado de una intervención de cadera derecha, posee úlcera de grado IV en sacro con gran afectación del tejido.
PALABRAS CLAVE
Úlcera, VAC, rehabilitación, movilidad, sacro.
ABSTRACT
An 82-year-old patient went to a hospital referred from a residence due to por progress of ulceration in the sacral área and difficulty rehabilitating her right hip. After being bedridden for 35 days resulting from a right hip operation, she has a grade IV ulcer in the sacrum with extensive tissue involvement.
KEY WORDS
Ulcer, VAC, rehabilitation, mobility, sacroiliac.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
-Alergias: Ninguna conocida.
Constantes Vitales:
-Tensión arterial: Sistólica 123, Diastólica 73.
-Temperatura: 36.4ºC.
-Frecuencia cardíaca: 78 x.
-Saturación de O2: 97%.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
-Peso: 90 kg.
-Glucemia: 94 mg/dl.
-Lesiones palpables: Úlcera de grandes dimensiones de grado IV en el sacro con gran afectación del tejido, posee esfacelos y extensión aproximada de 20 centímetros del largo y 7 centímetros de ancho. Posee un olor desagradable.
-Auscultación cardíaca: Normal, sin ruidos destacables.
-Auscultación pulmonar: Presencia de sonidos respiratorios normales.
-Palpación: Abdomen blando sin dolor.
Antecedentes personales:
-Intervenciones quirúrgicas anteriores: Operación de cadera derecha.
-Motivo del ingreso: Úlcera en zona sacra y rehabilitación de cadera.
-Diagnóstico: Úlcera de grado IV en zona sacra.
Antecedentes Familiares: Nadie de su familia tiene úlceras o rotura de cadera.
Otros registros:
-ECG: Normal.
– Pruebas complementarias: PCR negativa y frotis de la úlcera con resultado positivo el cual nos indica infección, para la cual se prescribirá antibióticos y aislamiento de contacto.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Se realizó la valoración de enfermería siguiendo los criterios de Virginia Henderson1:
-Necesidad 1: Respira Normalmente Paciente con una respiración normal, saturación 97% normal para su edad y situación física, no necesita gafas nasales. No presenta ruidos respiratorios ni fatiga.
-Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente:
La paciente tiene total independencia a la hora de alimentarse. Dieta mediterránea normal sin modificación de estado del producto (no triturada). No alergias.
-Necesidad 3: Eliminar los deshechos corporales:
La paciente precisa de pañal a causa de la movilidad reducida, algunos momentos de incontinencia urinaria, no fecal. Escasa cantidad de orina. No presenta estreñimiento. Presencia de sequedad cutánea.
-Necesidad 4: Moverse y mantener buena postura:
En la actualidad tras su operación de cadera su movilidad se ha reducido por completo, viéndose comprometida su movilidad. Precisa de rehabilitación la cual comenzará con andador.
-Necesidad 5: Dormir y Descansar:
Duerme sin necesidad de ayuda farmacológica con descanso aproximados de 8 horas y siestas de 1 hora.
-Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
Totalmente dependiente en las actividades de autocuidado, no puede vestirse de manera autónoma.
-Necesidad 7: Mantener la temperatura dentro de límites normales:
Temperatura en rango normal 36,4ºC.
-Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio:
No puede realizar su autocuidado ya que la limitación de la cadera y la ulceración que presenta en el sacro le imposibilita a realizar su aseo diario, el cual será realizado por auxiliares y supervisado por enfermería, con su correcta hidratación. La piel se encuentra alterada en la zona del sacro por una úlcera de grandes dimensiones ocasionada por presión, posee esfacelos.
Realización de Índice de Barthel para valorar el grado de dependencia de la paciente tras el cual obtenemos 23 puntos, ello nos denota una dependencia grave, ya que una persona totalmente independiente seria con 100 puntos2.
Realización de Índice de Norton para valorar el riesgo de úlceras por presión, obtendremos 5 puntos el cual nos indica que la paciente tiene un riesgo máximo de presentar úlceras por presión ya que es una escala en la cual 20 nos indicaría mínimo riesgo de úlceras por presión y 5 máximo riesgo3.
-Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
El paciente se encuentra orientado y colaborador, con un carácter muy positivo respecto a su situación. Alto riesgo al encontrarse postrado en una cama, es por ello que se realizó el traslado a nuestra unidad con el objetivo de realizar una pronta rehabilitación con posterior recuperación, lo cual mejorará tanto la úlcera de sacro como un aumento de movilidad. Encontramos infección de úlcera por lo que hay que realizar un control de contaminantes.
-Necesidad 10: Comunicarse con los demás:
Vida social normal y trato familiar bueno, no tiene problemas de audición lo cual le beneficia para su comunicación con el entorno.
-Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
Aceptación de la situación con normalidad.
-Necesidad 12: Realización personal:
Paciente jubilado con buena situación económica.
-Necesidad 13: Participar en actividades recreativas:
Durante su tiempo de ocio le gusta cantar, leer y ver la televisión.
-Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:
El paciente no tiene dificultades de comprensión, es una persona muy curiosa y perspicaz, se interesa en todo momento por la situación que está pasando y nos pregunta por la evolución de su situación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Tras la valoración se han obtenido necesidades alteradas, para intentar solventarlos realizaremos la planificación basándonos en NNNconsult4.
PLANIFICACIÓN:
NANDA: [0016] Deterioro de la eliminación urinaria. Relacionado con (r/c): Falta de movilidad Manifestado por (m/p): Pañal manchado con orina sin previo aviso.
-Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
-Dominio: 3 Eliminación e Intercambio.
-Clase: 1 Función Urinaria.
-Necesidad: 3 Eliminar los desechos corporales.
NOC: [0503] Eliminación urinaria.
-Definición: Recogida y eliminación de la orina.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: F Eliminación.
INDICADORES: Los cuales valoraremos según la escala Likert 5.
– [50303] Cantidad de orina.
– [50312] Incontinencia urinaria Escala 14.
Objetivo: Conseguir aumentar el nivel de orina y obtener un control urinario correcto.
NIC: [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
Actividades:
Se hablará con su médico para comunicarle la escasez de orina, para la cual se le pautará furosemida de 40 mg 2 veces al día la cual enfermería la administrará en el turno de mañana (8 am) y en el turno de tarde (20 pm), el paciente será consciente de la administración de ese diurético para conseguir un menor impacto en su incontinencia.
Para tratar la incontinencia urinaria tras conseguir su levantamiento, dotaremos al paciente de intimidad necesaria en el retrete lo cual le ayudará a regular su situación, e iremos retirando de forma paulatina el pañal conforme vaya consiguiendo mayor autonomía en este ámbito, sustituyéndolo posteriormente por compresa de incontinencia.
Explicaremos en todo momento a las acompañantes nuestra actuación, para volver a dotar a la paciente de autonomía.
Enseñaremos ejercicios de Kegel para aumentar el tono muscular del suelo pélvico.
NOC: [60201] Turgencia cutánea.
-Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo
-Dominio: 2 Salud fisiológica. -Clase: G Líquido y electrólitos.
INDICADORES:
– [60201] Turgencia cutánea.
– [Ingesta de líquidos].
Objetivo: Conseguir una máxima hidratación e ingesta de líquidos.
NIC: [4120] Manejo de líquidos.
Actividades:
Dotaremos al paciente de crema hidratante que deberá aplicarse por todo el cuerpo dos veces a la semana y daremos instrucciones diarias respecto a la nutrición de líquidos.
Vigilaremos en todo momento la hidratación manteniendo las mucosas húmedas y la piel hidratada, controlaremos en todo momento el peso para observar oscilaciones de peso con los cambios dietéticos proporcionados. Asesoraremos una ingesta mayor de líquidos 1,5L diarios con el fin de obtener una mayor hidratación de las mucosas.
NANDA: [0085] Deterioro de la movilidad física. Relacionado con (r/c): Operación quirúrgica y úlcera en el sacro. Manifestado por (m/p): Disminución de la movilidad física.
-Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
-Dominio: 4 Actividad / Reposo.
-Clase: 2 Actividad / Ejercicio.
-Necesidad: 4 Moverse (Alterada).
NOC: [0208]Movilidad.
-Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda.
-Dominio: 1 Salud funcional.
-Clase: C Movilidad.
INDICADORES:
– [20803]Movimiento Muscular.
– [20814] Se mueve con facilidad.
Objetivo: Conseguir el máximo movimiento en el paciente.
NIC:[221] Terapia de ejercicios: Ambulación.
Actividades:
Se llevará al paciente al gimnasio con fisioterapia y terapeutas ocupacionales con el fin de ayudarle a recuperar la movilidad corporal de forma correcta durante todos los días de la semana.
Realizaremos cambios de cama al sillón y del sillón a cama según vaya tolerando el paciente.
Enseñaremos a nuestro paciente a usar el andador para darle autonomía, igual que vigilaremos su uso.
NOC: [0216] Movimiento articular: cadera
-Definición: Rango de movilidad activa de la cadera con movimiento iniciado por uno mismo.
-Dominio: 1 Salud funcional. -Clase: C Movilidad.
INDICADORES:
– [21601] Flexión rodilla recta de 90º Escala 02 grado de desviación.
– [21608] Rotación externa de 45º Escala 02.
Objetivo: Conseguir el máximo movimiento articular de cadera.
NIC: [5612] Enseñanza: Ejercicio prescrito.
Actividades:
Evaluaremos a nivel de equipo multidisciplinar el nivel actual de ejercicio del paciente, informándole en todo momento lo que queremos conseguir con ello y los beneficios que le aportará su pronta recuperación.
Proporcionaremos al paciente la analgesia necesaria para controlar el dolor antes o después de la realización de este con el fin de disminuir la incomodidad del mismo.
Enseñaremos al paciente los dispositivos de los cuales dispone en la cama para fomentar su movilidad de forma autónoma dándole mayor movilidad.
NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido. Relacionado con (r/c): Inmovilidad de cadera Manifestado por (m/p): Necesidad de realización de los cuidados por parte de auxiliares.
-Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.
-Dominio: 4 Actividad/Reposo. -Clase: 5 Autocuidado.
-Necesidad: 6 Vestirse.
NOC: [0302] Autocuidados: Vestir.
-Definición: Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
-Dominio: 1 Salud funcional. -Clase: D Autocuidado.
INDICADORES:
– [30206] Se abotona la ropa.
– [30211] Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.
Objetivo: Total autonomía en el vestir.
NIC: [1630] Vestir.
Actividades:
Haremos que conforme el paciente se vaya recuperando ayude a nuestras compañeras auxiliares a vestirse a sí misma.
Para ellos comenzaremos pidiéndole ayuda de tal manera que comience a elegir su propia ropa, proporcionaremos ropa fácil de poner y que en ningún momento le aprete y conforme el paciente vaya ganando autonomía le dejaremos que vaya vistiéndose solo.
NOC: [0918] Atención al lado afectado.
-Definición: Acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente las partes afectadas del cuerpo en uno mismo.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: J Neurocognitiva.
INDICADORES:
– [91801] Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo.
– [91805] Protege el lado afectado durante el reposo o el sueño.
Objetivo: Lograr que el paciente sea consciente de su problema y lo proteja.
NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal.
Actividades:
Intentar que el paciente se involucre al máximo a la hora de utilizar posturas y protegerse, instruir al paciente haciéndole entender que ese lado de la cadera ha sido afectado y que debe recuperarse.
Enseñaremos a colocarse de forma correcta, con una buena postura corporal.
Se le proporcionará en todo momento sillas y colchón adecuado para su situación.
NANDA: [00108] Déficit de autocuidado en el baño. Relacionado con (r/c): Problema en la cadera y úlcera en el sacro.
Manifestado por (m/p): Ausencia de actividad autónoma de limpieza.
-Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
-Dominio: 4 Actividad/ Reposo.
-Clase: 5 Autocuidado.
-Necesidad: 8 Higiene/ piel (Alterada)
NOC: [0305] Autocuidados: Higiene.
-Definición: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
-Dominio: 1. Salud Funcional.
-Clase: D Autocuidado.
INDICADORES:
– [30506] Mantiene la higiene oral.
– [30509] Se peina o cepilla el pelo.
Objetivo: Conseguir el máximo nivel de autonomía en el ámbito de la higiene corporal.
NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Actividades:
En todo momento se le realizará la higiene diaria de lavado, secado e hidratación de la misma. En todo momento se le proporcionará un ambiente privado y relajante. Se le realizará la higiene bucal 3 veces al día y se le proporcionará de cepillo y colutorio diario para la realización de este. Se le aplicará ácidos grasos hiperoxigenados con el fin de evitar posibles ulceraciones debido a su estado de encamamiento y fragilidad.
NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
-Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
-Dominio: 1 Salud funcional.
-Clase: C Movilidad.
INDICADORES:
– [20413] Fractura ósea.
– [20401] Úlceras por presión.
Objetivo: Eliminación de la úlcera y recuperación de la fractura ósea.
NIC: [ 0840] Cambio de posición.
Actividades:
Colocaremos al paciente en un colchón antiescaras y realizaremos cambios posturales cada dos horas con el fin de evitar empeorar la úlcera del sacro, evitaremos en todo momento sobrecargar la cadera afectada evitando su apoyo sobre la misma.
Haremos cambios posturales cama silla unas cinco veces al día y evitaremos colocar al paciente en la posición la cual le aumente el dolor.
Se le realizará cura cada 4 días (según exudado se valorará diariamente) con VAC, de tal manera que para la limpieza utilizaremos prontosan y la esponja de poliuretano y aplicaremos la terapia de presión negativa.
NANDA: [0035]Riesgo de lesión. Relacionado con (r/c): Ulceración en zona de presión Manifestado por (m/p): Infección en la ulceración.
-Definición: Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona que puede comprometer la salud.
-Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
-Clase: 2 Lesión física.
-Necesidad: 9 Evitar peligros/ Seguridad.
NOC: [1938] Control del riesgo: peligros medioambientales.
-Definición: Acciones personales para comprender, prevenir, eliminar o reducir la amenaza de la exposición a peligros biológicos, químicos, físicos, biomecánicos o psicosociales en el entorno personal.
-Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
-Clase: T Control del riesgo.
INDICADORES:
– [193801]Controla los contaminantes en interiores.
– [193811]Supervisa el lavado de manos con jabón.
Objetivo: Evitar que cualquier contaminante externo penetre en la ulceración controlando estos dos indicadores.
NIC: [6486] Manejo ambiental: Seguridad.
Actividades:
-Realización de valoración integral de la seguridad de nuestro paciente según su función cognitiva de tal manera que identificamos riesgos ambientales eliminando los factores de peligro que estén a nuestro alcance.
-Realizaremos una prevención de aislamiento por contacto con el fin de disminuir los riesgos de infección.
NOC: [1913] Severidad de la lesión física.
-Definición: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: L Integridad tisular.
INDICADORES:
– [191309] Fracturas de cadera.
– [191316] Deterioro de la movilidad.
Objetivo: Rehabilitación por completo de la cadera con una total movilidad.
NIC: [6610] Identificación de riesgos.
Actividades:
Identificaremos los riesgos posibles que hayan podido causar esta situación con el fin de solucionarlos:
-Revisar antecedentes médicos para saber si la fractura de cadera ha podido ser por algún problema de debilidad ósea.
Valorar la movilidad pasada y actual para mejorarla.
-Fijamos objetivos mutuos de recuperación4.
EJECUCIÓN
El plan de cuidados diseñado para el paciente se realizó como se había planificado.
Durante el periodo que el paciente se encuentre en nuestra planta se le realizarán todas las actividades programadas: rehabilitación en curso y curas establecidas según hemos nombrado anteriormente con VAC.
Los objetivos principales por abordar con el paciente han sido: NOC: [0503] Eliminación urinaria, NOC [0208]Movilidad, NOC: [1938] Control del riesgo: peligros medioambientales, NOC: [0305] Autocuidados: Higiene.
En la planta de geriatría las prioridades del equipo tanto médico, enfermería y fisioterapia ha sido en todo momento conseguir una rehabilitación diaria adecuada, aportándole la misma funcionalidad que antes poseía y cerrar la ulceración que posee en el sacro con el VAC.
A consecuencia de la realización de los diagnósticos, objetivos e intervenciones se consiguió realizar un abordaje interdisciplinar buscando en todo momento todos los problemas que el paciente poseía y dándoles solución. Se realizaron actividades las cuales fueron muy exitosas aportándole una recuperación por completo de sus funciones. En consecuencia a las actividades de enfermería consiguió cerrar la ulceración y ganar movilidad de la cadera afectada, todas las actividades realizadas fueron registradas correctamente explicando que se utilizó en cada momento, donde se realizó al igual que registramos precisamos de la ayuda de fisioterapia y medicina para la realización de todo el plan establecido, junto a todo ello registramos los nombres de cada facultativo dejando por escrito la actuación de cada uno de ellos en todo el proceso.
EVALUACIÓN: Ha sido realizada siguiendo la escala Likert5.
-NOC: [0503] Eliminación urinaria: El paciente ha estado durante 1 mes con pérdidas e incontinencia urinaria, tras la evaluación de la escala Likert, continencia tras las enseñanzas de continencia y retiradas paulatinas del pañal. También conseguimos solucionar la escasez de orina con la pauta de diuréticos estando en puntuación 2 (sustancialmente comprometido) conseguimos obtener nuestro objetivo (No comprometido).
– NOC: [60201] Turgencia cutánea: El paciente se encontraba en un estado de deshidratación de puntuación 3 (moderadamente comprometido), tras nuestra intervención de hidratación cutánea y oral tras 10 días conseguimos una hidratación total consiguiendo nuestro objetivo puntuación 5 (No comprometido).
– NOC: [0208]Movilidad: El paciente tras la evaluación en la escala Likert observamos gran limitación en su movimiento con puntuación 1 y disminución de la masa muscular obteniendo 2 (sustancialmente comprometido), tras los 2 meses de estancia en nuestro hospital geriátrico con las actividades pautadas y la rehabilitación hemos conseguido una mejora obteniendo una puntuación de 4 levemente comprometido, tras el cual evaluamos que nuestra actuación ha sido positiva.
– NOC: [0216] Movimiento articular: cadera: Tras la evaluación negativa en la escala Likert obteniendo puntuación 1 observamos tras 2 meses una mejora sustancialmente positiva de movimiento articular de cadera obteniendo de puntuación 4 levemente comprometida, se pautará rehabilitación posterior al ingreso hospitalario para obtener el máximo movimiento por parte de nuestra paciente.
– NOC:[0302] Autocuidados : Vestir : El paciente se encuentra al inicio de nuestra intervención en una dependencia total al vestir con puntuación 1 (no lo realiza) , tras nuestra intervención en 2 meses hemos mejorado la situación obteniendo puntuación 3 (realización con ayuda moderada) pero deberemos seguir haciendo hincapié en este ítem ya que no hemos conseguido nuestro objetivo y queremos seguir dotando de la máxima independencia posible a nuestra paciente , seguiremos haciendo refuerzo positivo.
– NOC: [0918] Atención al lado afectado: Tras 4 días tras la intervención el paciente comienza a ser consciente de lo que le ha sucedido y empieza a ser consciente del lado afectado y de la protección de este, tras comenzar en la escala Likert con una puntuación 1 (gravemente comprometido y 2(sustancialmente comprometido) tras 4 días conseguimos tras nuestras intervenciones nuestra puntuación objetivo 5 (No comprometido).
– NOC: [0305] Autocuidados: Higiene: Tras 1 mes de dependencia total del paciente en el ámbito de higiene obteniendo puntuación 1 en escala Likert obtendremos tras un mes puntuación 4 (levemente comprometido), seguirá necesitando de nuestra ayuda para la movilización, pero comenzará a realizarse la higiene corporal de forma autónoma dotándole de mayor independencia.
– NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas: Tras la evaluación de los riesgos obtenemos una puntuación de 1 en la escala Likert, para la cual pondremos en marcha actuación de actividades tras los dos meses de ingreso, obtendremos puntuación 5 (no comprometida) no saldrán más úlceras debido a los cambios de la paciente y el colchón anti escaras.
– NOC: [1938] Control del riesgo: peligros medioambientales: Tras 3 semanas en aislamiento de contacto la infección desaparecerá consiguiendo cambiar de un inicio una puntuación 1 en la escala Likert a puntuación 5 (no comprometido) ya que conseguimos controlar la situación con las actividades preestablecidas.
– NOC: [1913] Severidad de la lesión física: Tras la evaluación primaria el paciente se encuentra en una situación muy negativa de la lesión, obteniendo puntuación 1 (gravemente comprometida) tras la realización de curas durante toda la estancia hospitalaria conseguiremos obtener puntuación 4 (levemente comprometido) ya que la ulceración está prácticamente cerrada pero no conseguimos realizar su cierre completo en esos meses.
BIBLIOGRAFÍA
- Míguez JM. Las 14 necesidades de Virginia Henderson [Internet]. ServiSalud. 2021 [citado el 3 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.servisalud.com.do/post/las-14-necesidades-de-virginia-henderson
- Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997 [citado el 10 de marzo de 2024];71(2):127–37. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004
- Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerókomos [Internet]. 2017 [citado el 12 de marzo de 2024];28(4):194–9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
- NNNConsult [Internet]. [citado 26 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/204
- Matas A. Diseño del formato de escalas tipo Likert: un estado de la cuestión. Rev electrón investiga educ [Internet]. 2018 [citado el 18 de diciembre de 2024];20(1):38–47. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1607-40412018000100038
