Paciente con aneurisma

AUTORES

1. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
2. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
3. Álvaro Moreno Gómez. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad aneurismática afecta principalmente a hombres (sexo varón), con edad avanzada y caucásicos. La prevalencia de esta enfermedad aumenta notablemente con la edad, demostrando una prevalencia del 12,5% en 75-84 años, con una relación del 80% en hombres frente al 20% de mujeres. A su vez hay algunos factores que suponen un incremento de la probabilidad de padecer una enfermedad aneurismática de entre un 15% y un 30%, donde destacan factores como el tabaquismo, la aterosclerosis, la hipertensión y los antecedentes familiares de primer grado. Todos los aneurismas tienen un riesgo potencial de ruptura y pueden causar hemorragia dentro de la zona en la que se encuentren, siendo esta la primera causa de muerte en pacientes con enfermedades aneurismáticas.

PALABRAS CLAVE

Etiología, tratamiento, diagnóstico clínico, fisiología, aneurisma.

ABSTRACT

Aneurysmal disease mainly affects men (male sex), the elderly, and Caucasians. The prevalence of this disease increases notably with age, demonstrating a prevalence of 12.5% ​​in 75-84 years, with a ratio of 80% in men compared to 20% in women. At the same time, there are some factors that increase the probability of suffering from an aneurysmal disease by between 15% and 30%, where factors such as smoking, atherosclerosis, hypertension and first-degree family history stand out. All aneurysms have a potential risk of rupture and can cause hemorrhage within the area in which they are located, this being the first cause of death in patients with aneurysmal diseases.

KEY WORDS

Etyology, treatment, clinical diagnosis, physiology, aneurysm.

DESARROLLO DEL TEMA

La palabra aneurisma proviene de la palabra griega «dilatar», que actualmente la Sociedad Internacional de Cirugía Vascular ha definido como «una dilatación permanente, irreversible y localizada de una arteria que aumenta de diámetro en al menos un 50% en comparación con el diámetro normal de la arteria»². Esta definición de aneurisma, independientemente de su localización, puede aplicarse a cualquiera de ellos, y constituye el primer concepto básico que queremos destacar. Se considera que un aneurisma verdadero es una dilatación anormal de las tres capas que forman la pared arterial (íntima, media y adventicia), lo que resulta en un flujo sanguíneo alterado y una tendencia a la trombosis y/o ruptura de la arteria en cuestión^1,3.

Con respecto a la clasificación de las aneurismas se puede proceder según su morfología o según su localización; a continuación, vemos las dos clasificaciones: Según la morfología, se pueden clasificar en^3,4:

• Aneurisma fusiforme: Si afecta a todo el vaso (suele ser el más frecuente).
• Aneurisma sacular: Cuando afecta solo a una parte del vaso, caracterizadas por tener un “cuello” y la presencia de un coágulo en su interior.
• Aneurisma disecante: Se realizan cuando las capas íntima y media de las arterias están rotas o desgarradas, los vasos que permiten el paso de la sangre pero aún están envueltos por la adventicia

 

Según la localización en relación al diafragma, se pueden clasificar en⁵:

• Aneurisma de aorta torácica: Localización de aneurismas en la aorta ascendente, arco aórtico y/o aorta descendente.
• Aneurisma aórtico abdominal: La incidencia del aneurisma abdominal es la más común y grave, fluctúa ampliamente en el tiempo y depende del área geográfica, y en términos de mortalidad, representa el 0,85-2,0% de las muertes en personas mayores de 65 años².

 

ETIOLOGÍA:

Podemos hablar de numerosos factores influyentes en la aparición de aneurismas. De esta forma, es posible clasificar como causas comunes la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, el tabaquismo o la enfermedad arteriosclerótica. En cuanto a esta última, siendo la misma, siendo la misma una enfermedad progresiva, caracterizada por la formación de ateroma (placa), que afecta a la íntima y la media de las arterias de gran y mediano calibre, es la causa de la mayor parte de aneurismas, en especial, los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) ya que la arteriosclerosis condiciona el desarrollo de aneurismas cuando la placa erosiona la pared vascular. La arteriosclerosis no solo es una de las causas de las aneurismas, sino que además, comparte factores de riesgo con estas, es decir, que aquello que desencadena la, puede ser también un desencadenante de las aneurismas.

Estos factores de riesgo son:

– El sexo masculino.

– La edad mayor de 65 años

– La hipertensión arterial.

– La existencia de enfermedad arteriosclerótica coronaria, periférica o cerebrovascular

– La presencia de familiares de primer grado que han sido intervenidos por AAA o han fallecido a causa del mismo.

– El tabaquismo. Destacando aquí que el consumo de cigarrillos es el principal factor de riesgo, contando con mayor importancia para el AAA que para la aterosclerosis y que es también el causante del incremento de la velocidad de crecimiento y del riesgo de rotura de AAA^4,6.

La inflamación y la genética son también otras de las causas de aneurisma: Los infiltrados inflamatorios se forman principalmente por linfocitos T y B, células de memoria que son presentadas activadas y con un patrón específico de expresión de moléculas de adhesión. A su vez, tienen la capacidad de producir citoquinas implicadas en la citotoxicidad celular. Dentro de los linfocitos B, el subgrupo IGA+, está correlacionado con mayores niveles de proteína C reactiva (PCR) así como con un mayor diámetro de los aneurismas de la aorta abdominal, lo cual plantea que esta población puede participar en la fisiopatología de estos aneurismas⁷. Respecto a la genética, encontramos diferentes factores: Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) pueden clasificarse como sindrómicos (que aparecen acompañados de manifestaciones fenotípicas a otros niveles) y no sindrómicos (que aparecen como una manifestación aislada, pero con agregación familiar, sugiriendo una base genética).

En cuanto a los sindrómicos, pueden ser consecuencia de síndromes como:

• El Síndrome de Marfan (SMF), causado por la mutación del gen fibrilina-1 (FBN1). Desarrollando estos pacientes AAT muy agresivos, de rápido crecimiento y con alto riesgo de rotura y disección a edades tempranas de la vida.
• El síndrome de Loeys-Dietz, conocido como aquella enfermedad autosómica dominante que resulta de la mutación de alguno de los genes que son codificadores para el receptor del factor de crecimiento transformante beta (TGFBR1 o TGFBR2).
• El Síndrome de Ehlers-Danlos vascular, que, produciéndose por la mutación del gen codificador de colágeno tipo 3, se caracteriza por una fragilidad vascular extrema.
• El síndrome de Turner, causado por una monosomía del cromosoma X (cariotipo 45 X0). Finalmente, y en cuanto a los no sindrómicos, son aquellos que se producen en los pacientes que no pueden incluirse en los grupos de los síndromes ya descritos⁸.

 

FISIOPATOLOGÍA:

Hoy en día nadie ha podido establecer con certeza la fisiopatogenia de los aneurismas ni tampoco el porqué de su crecimiento⁹.

Antes de comenzar hablando de la fisiopatología cabe destacar las diferentes capas de las que se compone una arteria, ayudándonos a entender a posteriori el porqué de estos aneurismas. Las arterias constan de tres capas, llamadas túnicas:

● Túnica interna: contiene revestimiento y epitelio pavimentoso (endotelio).

● Túnica media: son fibras elásticas y musculares.

● Túnica externa o adventicia: fibras elásticas y colágenas.

Los aneurismas se definen a grandes rasgos como dilataciones patológicas de la pared de las arterias que aumentan >50% del diámetro del vaso, asociado a una degeneración de la capa media de las arterias y un ensanchamiento de la adventicia. Además, se sabe que es una patología asociada a la edad (prevalencia mayor en ancianos) y al sexo masculino (más frecuente en varones que en mujeres en cualquiera de las posibles localizaciones de los aneurismas, exceptuando el aneurisma esplénico)¹¹.

Pese a su patogenia compleja y, como veremos a continuación, claramente multifactorial, se han establecido una serie de aspectos que podrían ser los responsables de la dilatación arterial que caracteriza a este proceso patológico⁹.

ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS:

La túnica externa o adventicia está formada por colágeno y elastina siendo éstos los que determinan las propiedades físicas de las paredes arteriales. La elastina tiene la capacidad de recuperar el calibre de la arteria, lo que se conoce como “memoria arterial”, mientras que el colágeno es el responsable de mantener la resistencia tensil o el tono arterial ante los incrementos de presión evitando la distensión excesiva y/o el ensanchamiento. Es decir, tanto el colágeno como la elastina a nivel de las capas arteriales tienen la función de mantener la integridad estructural y funcional de las mismas, por lo que sus cambios en los componentes pueden predisponer a dilatación o ruptura⁹.

La pared del aneurisma se caracteriza por presentar una pérdida de elastina y un alto metabolismo del colágeno, haciendo que éste disminuya. Así, el defecto estructural fundamental del aneurisma es la desintegración de ambos elementos, proceso que ocurre de forma natural en las arterias envejecidas (prevalencia mayor en ancianos) pero que, en el caso de los aneurismas, es mayor y se asocia con actividad de elastasa y colagenasa (enzimas metabolizadoras de la elastina y el colágeno, respectivamente) especialmente elevadas⁹.

Es por esto que la integridad estructural y funcional de las arterias se ve claramente disminuida, ya que las propiedades elásticas y viscoelásticas de las arterias no son homogéneas. De esta manera, ante, por ejemplo, un aumento de la tensión sobre las paredes del vaso (como ocurre en HTA), el propio vaso no tendría la capacidad de retornar a su lúmen habitual (la ausencia de elastina disminuye la memoria arterial) y, además, cabría la posibilidad de rotura o ensanchamiento (ausencia de colágeno). Es entonces cuando el aneurisma tiene lugar⁹.

ASPECTOS GENÉTICOS:

Aunque las bases genéticas de los aneurismas no están definidas claramente, se considera que existe una predisposición genética que pueda causar defectos estructurales en los componentes de las paredes arteriales, el colágeno y la elastina, existiendo anomalías en la estructura, síntesis o secreción de alguno de los dos componentes⁹.

Los aneurismas con tendencia familiar presentan una prevalencia de la enfermedad entre parientes de primer grado del 5,4% a 33%… Además, éstos se dan en su mayoría en varones y especialmente más jóvenes que quienes no la tienen⁹.

FENÓMENOS INFLAMATORIOS:

Aunque menos importantes que la ausencia de los componentes estructurales elastina y colágeno, cabe destacar que los mediadores inflamatorios se encuentran presentes en el interior de los aneurismas en forma de macrófagos y linfocitos activados que se localizan en las tres capas arteriales⁹.

Pese a que estas células parecen responsables de la patología que se observa en los procesos de aneurisma, no es posible aclarar con seguridad cómo se regula su actividad. Se sabe que las células linfocitarias asesinas naturales (“Natural Killer”, NK) interactuarían con estas células inflamatorias dirigiendo la respuesta inflamatoria hacia el punto arterial donde se origina el aneurisma⁹.

Este concepto surgió tras comprobar que en sangre periférica de pacientes con aneurisma y en tejidos aneurismáticos existía una mayor proporción de células NK y de linfocitos T, llegando a la conclusión de que las células NK contribuyen a amplificar la inflamación y la muerte celular en el interior del tejido vascular y son, además, responsables de la propagación del estado de inflamación crónico de los aneurismas⁹.

Aunque algunos autores asocian los procesos de aneurisma con una coexistencia de HTA y de procesos ateroscleróticos, actualmente estudios coinciden que ambas situaciones (HTA y aterosclerosis) se presentan como factores de riesgo pero no resultan determinantes para el proceso de aneurisma y no siempre que tiene lugar un aneurisma coexisten estos procesos¹¹.

A modo resumen, la fisiopatogenia de los aneurismas es claramente multifactorial, siendo la disminución de los componentes elastina y colágeno la causa más propicia para su aparición. También se ha de tener en cuenta el factor genético (anomalías en los componentes estructurales) y los fenómenos inflamatorios (sobre todo células NK).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de los aneurismas se hacen en base a una sospecha por parte del médico y previa anamnesis. Tras ello se llevan a cabo las pruebas complementarias necesarias. Actualmente las pruebas de imagen son la mejor herramienta para la visualización de aneurismas y para realizar posteriormente su monitorización o seguimiento. Aunque la mayoría de los aneurismas de aorta se diagnostican de forma incidental^16,17.

La radiografía simple es una prueba diagnóstica económica y fácilmente disponible, aunque no permite valorar el diámetro de los aneurismas, por lo que no se puede utilizar de manera aislada para el seguimiento¹⁷.

En las radiografías simples de tórax, se suele visualizar el aneurisma mediante una deformación en el mediastino, o bien, como una sombra de la aorta torácica descendente. En las radiografías de abdomen se visualizan calcificaciones y borramiento de las líneas del músculo psoas¹⁶.

Enfermería deberá informar, preguntar por posibilidad de embarazo, recordar que debe retirar objetos metálicos, informar acerca de que la prueba emite mínima radiación, indicar al paciente que esté inmóvil cuando se lo indiquemos, colocar protecciones¹⁵.

El ultrasonido representa una modalidad económica, de fácil acceso y es también precisa para la medición del aneurisma. Se puede usar combinada con el Duplex Doppler color. Utilizada para conocer la forma y localización del aneurisma junto al eco- Doppler^16,17.

La función de enfermería en esta prueba será informar acerca del procedimiento, (prueba indolora) y colocar al paciente en posición correcta¹⁵.

El eco-Doppler, utilizada para el cribado de los aneurismas de aorta abdominal. Es una prueba económica e inocua, sin exposición a radiación ni a contrastes ionizantes. Suele ser útil para conocer la forma y localización del aneurisma¹⁷.

Enfermería en este tipo de prueba deberá informar sobre el procedimiento (es un estudio indoloro, puede notar cierta presión por el transductor e inicialmente frescor por el gel conductor), y deberá colocar al paciente en posición correcta para la realización de la prueba¹⁵. La Tomografía axial computarizada o Angio-TAC, identifica lesiones aorto-iliacas incluyendo calcificaciones y trombos murales, indica el diámetro exacto del aneurisma y requiere bajas dosis de irradiación. Es la prueba más utilizada debido a su extensa disponibilidad, rápida realización y alto valor diagnóstico^3,17.

Los mayores inconvenientes son la radiación, la nefrotoxicidad debida al contraste yodado y su coste. Esta prueba es de referencia para la medición del diámetro de los aneurismas, con casi el 100% de sensibilidad y especificidad¹⁷.

Enfermería deberá informar sobre la prueba, preguntar por alergias a contrastes, yodo, mariscos; recomendar 4-6h de ayunas. Durante la prueba evaluar, además, posibles reacciones alérgicas (picor, dificultad respiratoria, malestar, etc.). También deberá indicar que se ha de incrementar ingesta de líquidos para arrastrar y eliminar el contraste tras la realización de la prueba¹⁵. La resonancia magnética nuclear es el método sustitutivo o complementario del angiotac. Su desventaja es que no puede realizarse en pacientes con implantes metálicos o claustrofóbicos, además de que su coste es elevado. Su ventaja es la ausencia de radiación, y puede recomendarse en pacientes jóvenes y/o con insuficiencia renal moderada. Permite determinar la anatomía de la aorta y sus ramas, el tamaño de aneurisma y las características del tejido^3,13,17.

Enfermería deberá informar del procedimiento y de las reducidas dimensiones del aparato, que, junto con el ruido puede causar ansiedad o pánico, explorar antecedentes y consultar la administración de ansiolíticos previos. La música facilita la relajación¹⁵.

La Angiografía convencional, llegó a ser muy usada, pero actualmente ya no se recomienda como examen diagnóstico, por ser más invasivo, presenta mayor toxicidad por el medio de contraste, tiene posibilidad de provocar embolismo y ruptura arterial causada por el catéter y las guías utilizadas y no visualiza el diámetro total, solo la luz verdadera de la arteria. Permite determinar con exactitud la anatomía de la aorta y sus ramas, además del tamaño de aneurisma^3,13. Enfermería deberá informar sobre la prueba, preguntar por alergias a contrastes; recomendar las horas indicadas de ayunas. Durante la prueba evaluar, además, posibles reacciones alérgicas (picor, dificultad respiratoria, malestar, etc.)¹⁵.

TRATAMIENTO:

Las medidas higienicodietéticas son de vital importancia en el control de los factores de riesgo cardiovascular, realizando dieta cardiosaludable, cesar el hábito tabáquico, realizar ejercicio físico regular, control de glucemia, presión arterial y cLDL (colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad). Especialmente el abandono del hábito tabáquico está relacionado con la disminución del crecimiento^3,18.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

El uso de fármacos específicos se encuentra en diversos estudios y de momento la evidencia de su utilidad es baja o muy baja (18). No obstante, se pueden tratar mediante betabloqueantes y antihipertensivos, con el fin de controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial⁴.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

La supervivencia no mejora sustancialmente mediante reparación electiva en aneurismas aórticas abdominales menores de 5,5 cm aunque en mujeres se puede considerar la reparación quirúrgica a partir de diámetros inferiores, puesto que presentan mayor índice de ruptura que los hombres en aneurismas de mejor tamaño. En general, a partir de los 5,5 cm se considera mayor el beneficio de la cirugía que el riesgo de la intervención³.

Embolización endovascular: Procedimiento por el que mediante la inserción de oclusores se interrumpe el riego sanguíneo, tratando así vasos sanguíneos anormales en cerebro u otras partes. El acceso se realiza mediante un catéter a través de la arteria femoral desde la zona inguinal. Cuando el catéter está situado en la posición, se colocan partículas pequeñas, gomas, espirales metálicos, o un globo de modo que el aneurisma quede rellena y así sellar el vaso. Las espirales se las conoce también como coils¹⁹.

Dispositivos diversores de flujo: utilizados en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales. Existen varios tipos, siendo el más utilizado el Pipeline® embolization device (PED) el más utilizado²⁰. Es una malla cilíndrica metálica autoexpandible que permite la reconstrucción del vaso. Su implantación necesita el uso de antiagregantes plaquetarios durante 12 semanas para evitar la formación de trombos en el dispositivo²⁰.

Reparación Endovascular (EVAR): Por medio de la arteria femoral, mediante un catéter y con la ayuda de una guía metálica se introduce un stent (tubo o espiral de metal, recubierto por material sintético) que se adherirá a la pared arterial. Una vez situado en la zona del aneurisma, el stent se abre y se fija a las paredes de la aorta. Se utiliza un sistema de guía para colocarlo en su lugar y abrirlo, protegiendo el vaso. Se utiliza imagen de radiografía para guiar los alambres hasta su posición. Una vez colocado se realiza una angiografía TC para comprobar la correcta circulación sanguínea^{21, 22}.

Clipaje: Se realiza en aneurismas cerebrales. Durante una craneotomía abierta (procedimiento por el que mediante una incisión para dejar expuesto el cráneo y posterior extracción de fragmento óseo, permite la introducción de un endoscopio)^{22, 24}. Quedando expuesta la arteria con aneurisma, se coloca una grapa de metal en el cuello del aneurisma, evitando la circulación sanguínea por el saco de la aneurisma evitando así su rotura^23,25.

TRATAMIENTO DE URGENCIA ANTE UNA ROTURA:

La rotura de un aneurisma es una situación de emergencia, por lo que debe estarse atento a los signos precursores de la expansión o disección del aneurisma como el aumento del dolor, diferencias de presiones arteriales y pulsos periféricos entre miembros superiores e inferiores, cambios en el nivel de conciencia y de las funciones sensitivas y motoras⁴. Esta situación es potencialmente peligrosa debido a la gran hemorragia que se produce, pudiendo evolucionar hacia una situación de shock y finalizando con la muerte de no resolverse rápidamente⁴. Para prevenir que suceda antes de la realización de la cirugía conviene aplicar unas medidas preventivas para disminuir el riesgo como:

• Reposo en cama con piernas rectas.
• Mantener un entorno tranquilo, aplicando medidas para reducir el estrés.
• Evitar esfuerzos durante la defecación y realizar apneas durante el movimiento.
• Administración de betabloqueantes y antihipertensivos según pauta prescrita⁴.

 

Estas medidas tienen como finalidad evitar el aumento de presión intraabdominal que puede elevar así mismo la presión de los vasos sanguíneos⁴. En caso de producirse, supone un evento altamente letal, pese a la realización de cirugías endovasculares²⁶.

Preparación para cirugía vascular: En el momento en el que se sospecha de una posible rotura de AAA, se ha de preparar al paciente para una cirugía vascular de urgencia, para ello es necesario 2 vías periféricas, pero se restringe la fluidoterapia permitiendo de esta manera la hipotensión permitida²⁶. La hipotensión permitida o hemostasia hipotensiva, hace referencia a la restricción de la administración de líquidos intravenosos durante el preoperatorio e intraoperatorio hasta la realización de la cirugía con una presión sistólica entre 70 y 90 mmHg. Este estado de hipotensión, permite la aparición de trombo evitando la hemodilución e hipotermia que potenciaría un mayor sangrado producido por el aporte de un gran volumen de líquidos. Si fuera imprescindible la administración de fluidos, se recomiendan sueros cristaloides, plasma y hematíes. El control del dolor es fundamental para mantener la hipotensión permisiva, se realiza mediante anestesia local²⁶.

Cirugía vascular: Una vez el paciente es trasladado a quirófano, se realiza cirugía abierta o cirugía endovascular. En este punto es recomendable la transfusión de sangre y hemoderivados, con un aporte de plasma y hematíes en proporción 1:1⁽²⁶. Si se realiza cirugía abierta se llevará a cabo con anestesia general, que necesita de la infusión de grandes volúmenes para mantener una presión arterial adecuadas, lo que aumenta el riesgo de hemorragia, hipotermia, y coagulopatías, además es necesaria la administración de miorrelajantes, para disminuir el tono de la pared abdominal, lo que puede contribuir al paso de una rotura aórtica contenida a una rotura franca²⁶. La reparación endovascular, permite el uso de anestesia local, con o sin sedación asociada. Las últimas recomendaciones proponen “endoclampaje” previo a la laparotomía para después hacer uso de un balón para la oclusión aórtica a través de la vía femoral, colocándose por encima de la rotura del aneurisma en pacientes hemodinámicamente inestables²⁶.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Riumbau V, Guerrero F, Montañá X, Gilabert R. Aneurisma de aorta abdominal y enfermedad renal. Revista Española de Cardiología. [Internet]. 2007 [Consultado 19 marzo 2022]; 60 (6): 639-54. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/en-aneurisma-
   aorta-abdominal-enfermedad-vascular-articulo-13107121
2. Poblete, R. Aneurisma o disección. Un concepto nunca bien definido. Rev. Chilena de Cirugía [Internet]; Octubre 2004. [Consultado 28 Julio 2024]; 56(5), 417-20. Disponible en: https://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_05/
   Rev.Cir.5.04.(02).AV.pdf
3. Torres Gutiérrez, P.M. Ibarra, A. Aneurisma Aórtico. Temas de Medicina Familiar. [Internet]; 30 Noviembre 2016. [Consultado 28 Julio 2024]. Disponible en: https://preventiva.wordpress.com/2016/11/30/aneurisma-aortico/
4. LeMone, P., Burke, K. Capítulo 35. Respuesta a la alteración de la perfusión de los tejidos periféricos. En: Enfermería medicoquirúrgica. Vol II. 4ºed. Madrid: Pearson Prentice Hall; 2009. [Consultado 28 Julio 2024] p. 1170-1175. Disponible en: http://ifssa.ddns.net/biblioteca/files/original/22de71d5d43f3d499d93ce6d1f42ba93.pdf
5. García-Fuster, R. Aneurismas de aorta ascendente: tratamiento quirúrgico. Cirugía Cardiovascular [Internet]; 2015. [Consultado 28 Julio 2024]; 22(4): 195-199. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134009615000145
6. Villar F, Pedro-Botet J, Vila R, Lahoz C. Aneurisma aórtico. Clin Investig Arterioscler [Internet]. 2013 [Consultado el 29 de Julio de 2024]; 25(5): 224–30. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-aneurisma-aortico-S0214916813001058
7. Ocaña Pérez ES. Estudio de factores inmunológicos y genéticos en aneurisma de aorta abdominal [tesis doctoral]. Cádiz: Fundación Dialnet, Universidad de Cádiz. 2004. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=52187
8. Fortuny E, Cañadas V, Vilacosta I. Aneurisma aórtico en síndromes hereditarios.Diagnóstico diferencial con el síndrome de Marfan [Internet]. 2011 [Consultado 29 Julio de 2024]; 46(3): 105-108. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cardiocore-298-articulo-aneurisma-aortico-sindromes-hereditarios-diagnostico-S1889898X11000624
9. Pobletes, Dr. R. Patogenia de los aneurismas inespecíficos. Revista Chilena de Cirugía, Vol 56 (nº2), abril 2019, págs. 191-198. [Consultado 29 Julio de 2024]. Disponible en: https://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202004_02/Rev.Cir.2.04.(18).AV.pdf.
10. Tosat, C. Primero de carrera [Anatomía del aparato circulatorio]. 2019-2020, Universidad de Zaragoza, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca, Anatomía. [Consultado 29 julio 2024].
11. Manual AMIR Neurología y Neurocirugía. Edición 14º. AMIR. 2021. [Consultado 29 de Julio de 2024].
12. González López MT, Aranda Granados PJ, Gutiérrez de Loma J. Distribución diferencial de factores de riesgo en patología de la aorta según su localización anatómica. Cardiocore [Internet]. 2011;46(4): e56–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1889898X11000120
13. Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, Oroz J, Guaman R, Castro N. Aneurismas de la aorta torácica: Historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev chil cardiol [Internet]. 2014 [Consultado 29 de Julio de 2024]; 33(2):127–35. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602014000200007
14. Aneurisma de la aorta torácica [Internet]. Adam.com. [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=102&pid=5&gid=001119&site
    =adeslas.adam.com&login=ADES1378&wra
15. Til Pueyo M. Paciente con enfermedad arterial coronaria (Apuntes) 3 curso , Grado enfermería 2021-2022 .Escuela enfermería de Huesca , Enfermería clínica III. 2021 [Consultado 29 de Julio de 2024].
16. Mexicana, R., Rafael Gutiérrez, A., Fabela, C. S., Carreño, A. G., Guzmán De La Garza, E., Aguirre. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol [Internet]. 2005 [Consultado 30 enero 2022]. Vol.33(4): 114-127. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2005/an054d.pdf
17. Gutiérrez-Julián J.M., Zanabili A.A., Al-Sibbai. Endofugas tipo II tras tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal: incidencia, factores predisponentes, pruebas diagnósticas, indicaciones y alternativas terapéuticas. [Internet]. Vol.61. Science Direct. 2012 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003317009140038?casa_token=PomT1nboinwAAAAA:E236DW21C_SoUSzDMGqmYyOXoeLmVO8cuD_I9ScR16zMKlS9iQRse5JEEjH3L5wkr2FR-1IEw2s
18. Lahoz C, Gracia C.E, García LR, Montoya S.B, Hernando Á.B. SEA-SEACV 2015: Guía para el diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis [Internet]. marzo de 2016 [Consultado 29 de Julio de   2024]; 28(1): 1–49. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0214916816300262
19. Embolización endovascular. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007277.htm
20. Rufino Saavedra C, Castillo Rangel C, Pichardo Uribe O., Castillón Benavides O, Picazo Orijel A. Reconstrucción endovascular de aneurisma intracraneal mediante dispositivo diversor de flujo Pipeline®. Reporte de 2 casos y revisión de la literatura. Revista de la Facultad de Medicina (México). [Internet]. junio de 2019 [Consultado 29 de Julio de 2024] ;  62(3): 20-26. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci
    _arttext&pid=S0026-17422019000300020&lng=es
21. Reparación endovascular – aneurisma aórtico. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007391.htm
22. Aneurisma aórtico: reparación endovascular [Internet]. Bupa Salud. 2021 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://www.bupasalud.com/salud/cirugia-aneurisma-aortico
23. Cirugía del cerebro. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003018.htm
24. Reparación de aneurisma cerebral. En: MedlinePlus en español Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE UU) [Internet]. 2021 [Consultado 29 de Julio de   2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007372.htm
25. Clipaje [Internet]. Neurocirugía contemporánea. 2019 [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en:  http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=clipaje
26. Merino de la Hoz F. 1.2.3 Sueroterapia Intravenosa. Enfermería Clínica I. 2011-2012 [Internet]. Universidad de Cantabria; [Consultado 29 de Julio de 2024]. Disponible en: https://ocw.unican.es/pluginfile.php/837/course/section/901/Tema%25201.2.3%2520Sueroterapia%2520intravenosa.pdf