Paciente con úlcera vascular venosa caso clínico

14 abril 2023

AUTORES

Beyatriz Martín García. Enfermera Tocología HUMS.
Guillermo Burguete Nuño. Enfermero Quirófano Traumatología HUMS.
Leyre Aznar Sánchez. Enfermera UCI Neonatal HUMS.
Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
Miguel Gaudioso Julián. Enfermero Medicina Interna HUMS.
Raquel Alonso Arqued. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.

RESUMEN

La insuficiencia venosa crónica presenta una alta incidencia en la población adulta. Dicha patología puede llegar a producir úlceras vasculares, como en este caso clínico, siendo un importante problema de salud, tanto a nivel económico como social.

Dada la complejidad de esta patología, el tratamiento de las úlceras venosas debe ser personalizado teniendo en cuenta los diferentes factores como la elevada cronicidad de estas lesiones y a su alta tasa de recidivas.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa crónica, úlcera vascular, tratamiento, enfermería.

ABSTRACT

Chronic venous insufficiency has a high incidence in the adult population. This pathology can produce vascular ulcers, as in this clinical case, being an important health problem, both economically and socially.

Given the complexity of this pathology, the treatment of venous ulcers must be personalized taking into account different factors such as the high chronicity of these lesions and their high recurrence rate.

KEY WORDS

Chronic venous insufficiency, vascular venous, treatment, nursing.

INTRODUCCIÓN

Es frecuente que los pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular (FRCV) presenten a lo largo de su vida úlceras vasculares. Un FRCV importante es la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Esta enfermedad tiene una alta incidencia en la población; afecta al 20-30% de la población adulta y al 50% de los mayores de 50 años, siendo 5 veces más frecuente en las mujeres. La IVC es la enfermedad que se presenta en este caso clínico. Esta enfermedad se define como el conjunto de síntomas y signos derivados de una hipertensión venosa en los miembros inferiores debido a un mal funcionamiento valvular de los sistemas venosos. El retorno venoso está dificultado, (especialmente en bipedestación) y cuando la sangre venosa fluye lo hace en sentido opuesto a la normalidad (del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial). En conclusión, la IVC está relacionada con la incompetencia de las válvulas venosas (que acaban “auto destruyéndose” a causa de un traumatismo o de una recanalización de un trombo), pero también puede estar relacionado con un defecto idiopático en la pared a causa de la dilatación excesiva de la vena y la separación de las válvulas^1,2.

Existen tres grados de IVC:

GRADO I: Edema leve, venas dilatadas, piel integra.
GRADO II: Edema moderado a grave, varices, hiperpigmentación leve.
GRADO III: Edema severo, puede producir dolor, dermatitis ocre, úlceras¹.

En concreto, cuando un paciente presenta una IVC de grado 3 hay riesgo importante de formarse las úlceras vasculares (UV)³.

Las úlceras crónicas de origen vascular suelen aparecer en las extremidades y son un importante problema de salud tanto a nivel económico, ya que implica un gasto serio al ser de larga duración, como a nivel social ya que disminuye la calidad de vida de los pacientes. Se estima que entre el 1% – 2% de la población europea sufre esta patología crónica. En España la prevalencia de las UV es de alrededor del 3% de la población adulta: es decir, 3 de cada 100 individuos adultos de la población española presentan UV, que equivaldría a unas 250.000 – 300.000 personas. Las úlceras “activas” afectan aproximadamente al 0’6% de la población. Una de cada tres úlceras venosas recidiva en 9 meses y un 60% lo hace en 5 años. El importante coste económico, comentado anteriormente, se ve reflejado al observar el coste anual de asistencia de estos pacientes, que es de entre 360 millones y 721 millones de euros⁴.

La UV puede ocurrir por deficiencias en la circulación de las extremidades inferiores producidas por una arteria bloqueada o estrecha que causa una isquemia distal. Al agravarse esta isquemia, cae la perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y la piel se hace más frágil; con tendencia a la necrosis. Su profundidad puede oscilar desde la afectación de las capas más superficiales de la piel, hasta el tejido muscular y óseo. Estas últimas suelen ser crónicas y resistentes a la terapia.

Los tipos de Úlceras Vasculares se clasifican en:

U. V. Venosas o por éxtasis, debidas a la incompetencia del sistema valvular para mantener el retorno venoso correcto a las extremidades inferiores; es decir como consecuencia de una insuficiencia venosa.
U. V. Arteriales o isquémicas, debidas a una insuficiencia arterial.
U. V. Mixtas, como consecuencia de patologías arteriovenosas.
U. V. Neuropáticas, comunes en pacientes con diabetes y otras neuropatías.

El caso que se presenta se relaciona con una U. V. Venosa. Estas se deben a un deterioro de la microcirculación cutánea por la hipertensión venosa y la hipoxia que se origina en la Insuficiencia Venosa Crónica. Esta incompetencia valvular produce, primero, regreso del flujo hacia las venas superficiales, provocando una hipertensión venosa, con presencia de pulsos, aunque la circulación arterial es normal. Al elevarse la presión, los eritrocitos salen a través de los capilares hacia los tejidos circundantes. La destrucción de eritrocitos hace que sus desechos penetren en los tejidos subcutáneos (por ejemplo, la pantorrilla), originando que estas áreas se vuelvan edematosas (pigmentadas por depósito de hematina), frágiles y con riesgo de ulceración⁵.

Este tipo de úlceras constituyen el 80% – 90% de la totalidad de las úlceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres y, paralelamente, en mayores de 65 años supone un 5.6%. Así mismo, el impacto en el gasto sanitario de este tipo de úlceras en los países de nuestro entorno se ha cuantificado en el 2% según una encuesta epidemiológica realizada en España en el año 2001 sobre la prevalencia asistencial de la IVC en atención primaria (Estudio DETECT-IVC)⁶.

Los factores de riesgo asociados a las úlceras vasculares venosas son los siguientes:

El hecho de ser mujer.
La edad (>65 años).
Bipedestación prolongada (personal de enfermería, los camareros, etc.).
Sedestación prolongada (personas que conducen vehículos en trayectos largos, etc.).
Después de una flebitis (trombosis venosa profunda, postparto, traumatismos, fracturas de tibia, cirugía abdominal, enfermedades trombóticas, etc.).
Escleroterapia inadecuada de varices.
Sobrecarga de las venas: derivación arteriovenosa.
Aumento de la presión abdominal (estreñimiento crónico, embarazo, obesidad, neoplasias, etc.).
Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Actividad física disminuida a causa de la artrosis, parálisis, etc.⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 69 años viudo, con Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) diagnosticada hace 15 años, tiene sobrepeso de tipo II e hipertensión (HTA). Acude al CAP a medicina familiar, con su hija, con motivo de revisión rutinaria debido a sus antecedentes patológicos.

La enfermera es la encargada de realizarle la revisión. En esta se le toma la talla (1.71m) y el peso (80kg). Toma Hidroclorotiazida 50 mg para la HTA; en el momento de la valoración su TA=129/82 mmHg. Se le mide la FC (92x´), la glucemia postprandial (140 mg/dl) y el índice de Yao (ITB=1,1). Al tomarle la presión en la pierna para calcular el Índice Tobillo-Brazo (ITB), la enfermera observa una herida en la pierna derecha. Entonces, sigue el protocolo de heridas de la Guía de Práctica Asistencial de Enfermería, para hacerle una buena valoración de la demanda. Se le pregunta cuánto tiempo hace que tiene la herida. Responde que hace varios meses (sin recordar exactamente cuántos) que le apareció una pequeña llaga, pero que no le había dado mucha importancia dado que se lo iba curando él mismo con antisépticos. Manifiesta no haber observado mejoras con las curas que seguía, sino más bien un aumento del tamaño de la herida. Al hacerle la exploración física, presenta buena higiene de los pies y las uñas sin alteración alguna, pero en el tercio inferior de la pierna derecha, concretamente en la zona supramaleolar interna, la enfermera examina una pérdida de la continuidad de la piel. Tiene mal aspecto y olor desagradable. Presenta eccema alrededor de la herida, con base granular superficial, presencia de esfacelo y contorno irregular con los bordes redondeados. Mide 5×6 cm y se observa exudado. Tanto la pierna derecha como la pierna izquierda presentan edema (hinchazón), coloración rojiza, mala hidratación de la piel y se observan lesiones de rascado por prurito intenso. El paciente describe sentir ardor, pesadez y dolor; que disminuyen cuando anda. La temperatura y sensibilidad de la extremidad afectada son normales. Por orden médica se solicita cultivo con frotis de úlcera ya que se observan signos clínicos de una posible infección (Exudación purulenta, edema, mal olor, presencia de tejido esfacelado). El resultado del cultivo es positivo, hay infección por Staphylococcus epidermis.

Es autónomo para comer y beber. Tiene sobrepeso de tipo II (IMC=27,68) y el número de ingestas diarias es de 4 al día. Debería seguir una dieta hipocalórica para bajar peso, baja en sal, aunque testifica no hacerlo.

En cuanto a la necesidad de moverse; tiene dificultad para andar, agacharse y moverse debido al sobrepeso y a la úlcera vascular venosa de la extremidad inferior derecha.

Refiere dificultad parcial para vestirse, la enfermera observa que requiere cierta ayuda por parte de su hija.

La higiene corporal es correcta, aunque necesita ayuda por parte de su hija para llevarla a cabo.

El paciente se encuentra algo triste debido al malestar e incomodidad que le produce la herida; refiere dolor agudo en la extremidad inferior derecha de intensidad moderada debido a la úlcera, que se alivia al elevar la pierna.

Su situación laboral actual es de jubilado, pero toda su vida ha trabajado de camarero. Estaba acostumbrado a llevar una vida muy activa que ahora se ve muy disminuida.

En su tiempo de ocio le gusta ir al bar con sus amigos, y explica no hacerlo tan a menudo desde que le apareció la úlcera.

El paciente, aunque no conoce del todo las patologías que padece, se interesa por ellas preguntando y colaborando a la hora de resolver los problemas.

Antecedentes y diagnóstico:

ANTECEDENTES:

Insuficiencia venosa crónica (IVC):

Uno de los antecedentes del paciente es la IVC, es decir, su circulación venosa, en las extremidades inferiores, presenta dificultades especialmente cuando el paciente está en bipedestación. Además, presenta otros síntomas asociados a la ICV como por ejemplo el edema.

Hipertensión:

El paciente presenta hipertensión como antecedente, pero actualmente está medicado con Hidroclorotiazida 50 mg (diurético tiazídico utilizado para el tratamiento del edema y de la hipertensión), teniendo así la TA controlada.

Sobrepeso de grado II:

El paciente presenta sobrepeso de grado II, ya que tiene un peso de 80kg y una talla de 1,71 m, por lo cual su IMC es de 27,36.

DIAGNÓSTICO

Tras hacer la valoración general del paciente por la revisión rutinaria se diagnostica una UVV que requiere tratamiento y seguimiento en el centro de salud. La UVV se manifiesta como una lesión en el tercio inferior de la pierna derecha, más concretamente en su zona supramaleolar interna. La aparición de esta úlcera se relaciona con la insuficiencia venosa crónica que presenta el paciente, ya que la circulación venosa de las piernas se presenta alterada, lo cual favorece la aparición de este tipo de úlceras⁸.

Al hacer la revisión, se han obtenido los siguientes datos⁶:

Gracias la exploración física se le diagnostica una úlcera venosa grado III, ya que en la exploración física se observa edema en ambas piernas, piel con aspecto enrojecido y eccematoso y exudación purulenta, presencia de calor local, varicosidades, prurito y mal olor.
El paciente presenta un ITB de 1,1, lo cual confirma la posibilidad de desarrollo de úlceras vasculares.
Mediante un cultivo con frotis de úlcera se confirma la presencia de infección por Staphylococcus epidermis.

Durante la consulta, el paciente presentaba un estado de ánimos muy bajo, ya que su manera de hablar transmite cierta angustia y desmotivación, por lo cual se puede decir que presenta sufrimiento moral⁹.

PLANIFICACIÓN

En general, el tratamiento de las úlceras venosas es complicado, debido a diferentes factores como la elevada cronicidad de estas lesiones (muchas de ellas con años de evolución) y a su alta tasa de recidivas⁶.

La circulación de la sangre por el sistema venoso se ve dificultada por la situación antigravitatoria, y el organismo cuenta con una serie de mecanismos que garantizan que esta circulación sea efectiva, como son el impulso cardíaco, la compresión de los músculos de las extremidades y las válvulas venosas. Por ello, toda educación sanitaria que tenga como objetivo prevenir el desarrollo y progresión de la IVC, deberá incidir en reforzar todas aquellas actividades que favorezcan estos mecanismos, de la misma manera que será importante evitar todas aquellas situaciones que los empeoren. Las medidas que empíricamente se reconocen como las más eficaces pueden dividirse en dos:

Aquellas encaminadas a evitar los factores que favorecen la hiperpresión venosa (obesidad, ortostatismo prolongado, inactividad física, exposición al calor, empleo de prendas de vestir que dificultan el retorno venoso y la utilización de calzado con altura excesiva).
Aquellas que fomentan los factores que disminuyen la hiperpresión venosa como: realizar ejercicio de manera regular, perder peso en caso de obesidad o sobrepeso, y reposar con las piernas elevadas a intervalos frecuentes. Existen una serie de ejercicios concretos que pueden mejorar los síntomas, como son la dorsiflexión del tobillo y la rodilla y pedalear en decúbito supino. El ciclismo, caminar y nadar son los deportes más recomendados. Asimismo, se consideran beneficiosas las duchas de agua fría, dormir con las piernas ligeramente elevadas y los masajes en la extremidad. La elevación de las extremidades inferiores debe realizarse por encima del nivel del corazón, durante al menos 30 minutos, de tres a cuatro veces al día.

Otra de las medidas importantes a transmitir a los pacientes con IVC es la necesidad de mantener una higiene cuidadosa, ya que cualquier erosión, sobre todo si existen ya lesiones tróficas, puede ser la causante de una celulitis o linfangitis. También es importante insistir en una buena hidratación, en la prevención de los traumatismos locales y en la protección ante la radiación solar que previenen la aparición de complicaciones².

Medidas higiénico-dietéticas:

En relación a estas medidas para mejorar las patologías que padece, lo primero que debe hacerse es incidir en el control de las alteraciones asociadas a ellas, así como en los factores de riesgo que se deberían tratar y evitar. El tratamiento tiene que ser multifactorial; hay que abarcar las distintas patologías. En primer lugar, se tiene que tratar la patología asociada (obesidad, HTA, IVC) y los factores de riesgo que agravan la U.V. Por eso el primer tratamiento reside en la dieta. Todavía no se ha demostrado la efectividad de complementos nutricionales para mejorar la recuperación de las UV, pero se ha demostrado que un estado de malnutrición retrasa la curación de esta patología. Por eso se recomienda una dieta equilibrada apropiada y relacionada con las enfermedades de base⁴.

La dieta es una herramienta que se puede aplicar sobre personas sanas o enfermas, con fines educativos, preventivos o terapéuticos. Debe ser utilizada de manera consciente, teniendo en cuenta que es un elemento más del plan terapéutico. A la hora de planificar una dieta es preciso tener un amplio conocimiento de los grupos de alimentos, manejar los principios de dieta equilibrada, conocer bien la patología sobre la que se va a aplicar la dieta y valorar las características del paciente para el que se confecciona¹⁰.

Teniendo en cuenta los antecedentes patológicos del paciente -HTA, sobrepeso de grado II- y un leve incremento en los valores del colesterol LDL y un descenso del HDL; se le proponen todo un seguido de consejos y ejemplificaciones. Mediante ellos, el objetivo es conseguir que el paciente siga con más facilidad una dieta hipocalórica, hiposódica y baja en grasas en la que es aconsejable:

Hacer 5 comidas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena)¹¹.
Comer sentado, despacio y masticando muy bien los alimentos. Dar bocados pequeños, con pequeñas cantidades¹¹.
Utilizar formas de cocina que requieran poco aceite (plancha, grill, horno, microondas). La cocción al vapor con olla a presión permite cocinar con poca agua y preservar todas las propiedades de los alimentos. Cocinar con papel de aluminio, para conservar los alimentos tiernos y gustosos, sin necesidad de añadirles grasa¹¹.
Beber abundante agua (1,5-2 L al día). Como mínimo 1 L al día^11,12.
Aumentar la ingesta de potasio. Una dieta elevada en potasio favorece la protección contra la hipertensión y permite un mejor control de aquéllos que la padecen¹³.

De todos los grupos de alimentos, será recomendable el consumo diario de:

Lácteos y derivados: Numerosos estudios han demostrado la asociación de dietas de bajos niveles de calcio con incrementos de la prevalencia de hipertensión arterial. Es por ello beneficioso mantener niveles adecuados en la ingesta (800 mg Ca/d/persona en adultos). Leche y derivados desnatados o semidesnatados (2-4 rac/día). Se pueden tomar como tentempié^11-14.
Carne, pescado y huevos: La clara de huevo es de consumo libre, puede consumirse todos los días¹².
Cereales, legumbres y tubérculos: Harinas, cereales, pasta (4-6 rac/día), en pequeñas cantidades por su aporte energético elevado)¹⁴.
Frutas y verduras: Aumentar el consumo de fibra alimentaria mediante verduras y hortalizas; (2 rac/día verdura y 3 rac/dia fruta). Se puede tomar fruta como tentempié^11,12.
Alimentos grasos: Se recomienda mantener la ingestión de grasas entre el 15 y el 30 % de la energía total. Las recomendaciones varían según el nivel de actividad y el sexo entre otros aspectos. Un factor importante a tener en cuenta es proporcionar un adecuado suministro de ácidos grasos esenciales, principalmente de la serie del ácido linoleico (n-6) y de la serie ácido linolénico (n-3). Utilizar aceite de oliva preferentemente para cocinar y aliñar, con moderación. Puede utilizar también aceite de girasol o de maíz^12-14.
Otros alimentos y bebidas: Agua e infusiones. Como potenciadores del sabor se pueden utilizar ácidos (vinagre, limón); aliáceos (ajo, cebolla, cebolletas, puerros, etc.), especias (pimienta, pimentón, curry, azafrán, canela, mostaza sin sal, etc) o hierbas aromáticas (albahaca, hinojo, comino, estragón, laurel, menta, perejil, romero, tomillo, etc.)^14,15.

Se recomienda una ingesta con moderación (2-3 veces/semana) de:

Lácteos y derivados: Queso fresco con bajo contenido en grasa¹⁴.
Carne, pescado y huevos: Se recomienda preferentemente la ingesta de carnes magras (pollo, pavo, conejo, caballo, etc.); hasta 3 veces por semana. Una sola vez al día no más de 200 g. Retirar la grasa visible de la carne y la piel del pollo o pavo antes de cocinarla. Marisco bivalvo, pescado; en especial el azul (sardina, trucha, atún, salmón, etc.). Restringir el consumo de crustáceos (gamba, langosta, etc.) y cefalópodas (pulpo, sepia, calamares, etc.)^11,12,14.
Fruta y verdura: espinacas por su alto contenido en sodio¹⁵.
Cereales, legumbres y tubérculos: Cereales con azúcar. Pasta con huevo¹⁴.
Frutos secos: Almendras, castañas, avellanas, cacahuetes¹⁴.
Alimentos grasos: Se permite el consumo de nueces, almendras o avellanas una o más veces a la semana (12). Aceite de semillas y margarinas de origen vegetal¹⁴.
Otros alimentos y bebidas: Bebidas y refrescos ligeros en azúcar. Por ejemplo, zumos de fruta. En salsas y otros condimentos se pueden emprar hierbas aromáticas, pimienta, zumo de limón, vinagre, mostaza, sofrito casero (con tomate, cebolla, ajo, porro y aceite de oliva)^12,14.

Se desaconseja el consumo de:

Lácteos y derivados: Leche entera y derivados (helados, nata, mantequilla, yogures enteros, quesos grasos, etc.)¹⁴.
Carne, pescado y huevos: Carnes saladas, ahumadas y curadas por su contenido en sodio. Yema de huevo por su gran aporte de colesterol (contiene hasta 300 mg). Estofados en general. Pescados ahumados y secos, caviar, pescado frito en aceite, embutidos u otros alimentos en conserva, beicon, hamburguesas, salchichas de Frankfurt, patés, vísceras, ganso, pato. El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal; los más ricos en colesterol son las vísceras, principalmente el cerebro puede contener 2000 mg/100 g; el hígado 290 mg/100 g; el corazón 120 mg/100 g; los riñones 340 mg/100 g; y la lengua 120 mg/100 g^11-15.
Cereales, legumbres y tubérculos: Bollería (sobre todo industrial), pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50 g)^14,15.
Frutas y verduras: Evitar frutas con alto contenido en azúcar (plátano, uvas, higos, cerezas, etc.). Patatas chip o verduras fritas en aceites inadecuados. Coco. Aceitunas. Zumos de hortalizas envasados^11,14,15.
Frutos secos: Frutos oleaginosos salados¹⁵.
Alimentos grasos: Alimentos fritos o cocinados con excesiva grasa. Mantequillas margarinas con contenido trans. manteca de cerdo, unto, sebo, aceites de palma y de coco. Debe tenerse presente que el aceite de coco y palma son fuertemente saturados, por lo cual se debe limitar su empleo en la alimentación^11,13,14.
Otros alimentos y bebidas: Azúcar refinado o bebidas azucaradas. Platos, sopas y salsas precocinadas. Sal de cocina y mesa, sal yodada, sal marina, sal de apio. Pastelería industrial. Mostazas, pepinillos, conservas en vinagre, ketchup, ablandadores de carne^11,13-15.

Otros alimentos que hay que tener en cuenta por su contenido en sodio: Berenjena, melón de agua, frutas cítricas, quimbombó, calabaza, piña, ciruelas, plátano, fruta, margarina, fruta bomba, miel de abejas¹³. Fosfato disódico, Glutamato monosódico, Alginato sódico, Benzoato sódico, Hidróxido sódico, Propionato de sodio, Sulfito de sodio, Pectinato de sodio, Caseinato de sodio, Bicarbonato de sodio¹⁵.

Además, también se desaconseja^11,14:

Alterar períodos de ayuno con comidas abundantes.
Comer entre horas.
Comer en lugares improvisados o de paso.
Comer mientras se lee o se mira la televisión.
Hábitos tóxicos como el consumo de alcohol o fumar.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la infección bacteriana:

Las úlceras cutáneas están a menudo colonizadas por bacterias, pero eso no implica un problema a la hora de cicatrizar. Tampoco se dispone de evidencias científicas que demuestren la efectividad de los antibióticos tópicos en la infección de úlcera vascular. Además, hay diversos estudios descriptivos sobre las complicaciones; en este caso se trata generalmente de sensibilizaciones. Por esos motivos no estaría indicada, de entrada, la utilización de antibióticos (ATB) tópicos o sistémicos sino hay sospecha de infección.

El paciente presenta una U. V. de grado III y se observa la presencia de agentes infecciosos en la piel. Al ser una infección leve no pone en peligro la extremidad. Se trata de una úlcera superficial sin afectación ósea ni articular en la que agente microbiano Staphylococcus epidermis, presente en nuestra flora bacteriana de la piel normalmente, ha colonizado la herida por arrastre hacia ella. Este tipo de infecciones acostumbran a ser monomicrobianas y las bacterias más frecuentes son: Staphylococcus, Streptococcus s.p y anterobacteriacias como los próteus o klebsiella⁴.

De las posibles terapéuticas a escoger para el tratamiento de la infección bacteriana, es tratado con la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, el cual se usa para el tratamiento de infecciones muy diversas (incluidas las que afectan la piel y los tegumentos) causadas por bacterias. La amoxicilina actúa deteniendo el crecimiento de las bacterias y el ácido clavulánico (que es un inhibidor de la beta-lactamasa) actúa evitando que las bacterias destruyen la amoxicilina, por lo cual, el uso de ese tratamiento es adecuado para el caso de infección por Staphylococcus epidermis.

Tratamiento tópico de la úlcera:

La limpieza adecuada de la herida, la eliminación del tejido inerte, la protección de la piel perilesional y la selección de un apósito adecuado son aspectos comunes para el tratamiento de todas las úlceras⁴.

1º. Limpieza de la herida:

Se limpiará siempre la herida inicialmente y a la hora de cambiar de apósito se intentará hacer la mínima fuerza mecánica, intentando así no producir ningún traumatismo. Solo se secará la zona periulcerosa de la herida, evitando así traumatismos por fricción ya que son más susceptibles a infección y relentecería la curación.

Para ello se utilizará el suero salino fisiológico a temperatura corporal (35º C – 37º C), ya que se considera el método ideal para limpiar las úlceras y la mayoría de guías y autores consideran que la asepsia estricta no es necesaria.

No se utilizarán antisépticos cutáneos ya que son citotóxicos para el tejido sano. Así, por ejemplo, la utilización continuada de povidona yodada puede retardar la cicatrización, provocando dermatitis por contacto y alteraciones sistémicas debidas a la absorción de este yodo. Tampoco será recomendado el uso de agua oxigenada, al ser bacteriostática y al degradarse con la luz y el calor⁴.

2º. Desbridamiento del tejido:

La presencia del tejido necrótico (negro o amarillo, seco o húmedo) en las úlceras favorece la proliferación bacteriana e impide la curación definitiva. Por lo tanto, se tendrá que eliminar el tejido muerto para que favorezca la curación⁴.

Se seleccionará el método de desbridamiento más adecuado según la edad del paciente, procurando siempre causarle el mínimo dolor. Existen 4 tipos. Anexo I.

El tratamiento para la úlcera venosa que sufre el paciente se realizará mediante el método autolítico, un método selectivo en el que se elimina el tejido necrótico.

Dicho método consiste en que el organismo es capaz de eliminar el tejido necrótico encontrándose en un ambiente húmedo, este ambiente facilita la migración de las células que interactúan con el tejido necrótico. El método autolítico estimula la fibrinólisis (reabsorción y destrucción del coágulo de fibrina). Este proceso se inicia a las 24h de la aplicación del producto que crea, mantiene y controla el ambiente húmedo.

Este método favorece la cicatrización y estimula la fase inflamatoria, encargada de la limpieza de la herida.

El producto elegido para la cura de la úlcera es un hidrocoloide en forma de placa. Esta placa presenta dos capas: la capa externa consta de un film de poliuretano más espuma de poliuretano, y la capa interna se compone de una matriz adhesiva de polímeros elastómeros compuesta de tres hidrocoloides (gelatina, CMC y Peptina)¹⁶.

3º. Tratamiento compresivo:

Lo más importante del tratamiento de las úlceras venosas es el vendaje compresivo conjuntamente con la elevación de la extremidad (pierna derecha) por encima del nivel del corazón facilitando así el retorno venoso⁶.

El paciente, al tener una IVC estaría contraindicado si el ITB fuese < 0’8; pero al ser de 1’1 se opta por un vendaje multicapa.

El vendaje multicapa consiste en un conjunto de vendajes (2, 3 o 4 componentes). Se utilizarán componentes elásticos. Un vendaje multicapa elástico está compuesto por los siguientes componentes: un primer estrato almohadillado (venda de protección) en contacto con la superficie cutánea; sobre esta se aplican un número variable de vendas de sujeción y compresión de distinto material y elasticidad cuya resultante de presión a nivel de tobillo es de 40 mm Hg por término medio. Su finalidad es combinar las propiedades de los distintos tipos de vendajes incluidos, teniendo en cuenta que un sistema de compresión alta (como este tipo de vendaje) siempre será más efectivo que los de compresión baja⁴.

Su colocación se efectuará de la siguiente manera:

1. Se colocará al paciente en Trendelembourg (tumbado con las piernas elevadas); no debe hacerse con el paciente sentado ni con la pierna en declive. Si presenta un edema importante, mantendremos al paciente en reposo absoluto en postura de Trendelembourg e iniciaremos el vendaje cuando disminuye el edema.
2. Se colocará el pie en un ángulo de 90º.
3. Se colocarán vendajes de protección, rellenando las depresiones y protegiendo los resaltes óseos.
4. Se comenzará a realizar el vendaje, siguiendo un sentido ascendente. Anexo II.

Soporte psicológico:

La enfermera le aplicará al paciente una relación de ayuda. Esta ayuda consiste en mantener una conversación con el paciente que requiere ayuda, hablando, y sobre todo escuchando, con el fin de solventar sus problemas morales¹⁷.

Las técnicas que se llevan a cabo en esta ayuda son:

Escucha activa: Implica escuchar a la persona con toda atención y sentidos. No sólo hay que escuchar al paciente, sino que también observar la forma como transmite sus emociones.
Realización de preguntas abiertas y cerradas: Ofrecen la oportunidad de que el paciente responda ampliamente.
Reflejo del contenido: Consiste en escuchar al paciente y repetir posteriormente lo mismo, pero en otras palabras.
Reflejo del sentimiento: Consiste en devolverle al paciente la percepción de cómo notamos sus emociones.
Tantear: Ayuda a que el paciente no se sienta tan obligado a contestar a las preguntas.
Interpretar: Consiste en observar e investigar realmente cómo se siente el paciente.
Confrontar: Pone en evidencia las contradicciones del paciente.
Clarificar: Ayuda a que el paciente entienda mejor el contenido.
Especificar/informar: Ayuda al paciente a estar mejor informado.
Utilizar el tacto: El tacto ayuda a que el paciente tenga más confianza con la enfermera y que esté cómodo.
Sintetizar o resumir: Consiste en resumir lo más importante de toda la conversación.
Informar sobre uno mismo: Consiste en poner ejemplos de uno mismo para que el paciente se abra cómodamente.
Imitar gestos: Muestra interés por la conversación.
Hablar de temas libres: Ayudan a potenciar la conversación por las dos bandas.
Aconsejar: Sólo se debe aconsejar si el paciente lo pide, y en este caso aconsejar seria dar la opinión sobre el asunto tratado¹⁷.

Durante este proceso la enfermera debe tener una actitud de empatía y de escucha activa hacia al paciente.

En el caso del paciente, la enfermera intentará tener una conversación con él, basándose en la relación de ayuda, para intentar ayudar y saber qué le pasa moralmente al paciente ya que ella, al hacerle la valoración, presiente signos de angustia y desmotivación por parte del paciente debido a las patologías que le provocan malestar y una disminución de la actividad que le impide poder llevar una vida totalmente independiente. Aunque la hija del paciente lo acompaña a la revisión y, supuestamente se ocupa de él, la enfermera observa un cierto grado de despreocupación hacia su padre ya que no era conocedora de la herida que este tenía en la pierna derecha. Esto, podría estar también relacionado con la angustia.

Con este proceso la enfermera podrá indagar en el estado moral de su paciente y así sacar conclusiones que le permitan saber si necesita ayuda o puede ser aconsejado. La enfermera mediante los procedimientos anteriormente explicados, aconsejando al paciente y explicándole cómo mejorar su estado de la salud, puede conseguir que. supere su problema moral; que a su vez contribuiría en el hecho de conseguir una vida lo más independiente posible o al menos con optimismo y aceptación todo y las patologías presentes.

Será muy importante que la enfermera siga las técnicas de la relación de ayuda, ya que gracias a ellas dará a entender que se interesa por los problemas del paciente y por intentar encontrar una solución a ellos, así sentirá que puede hablar abiertamente con la enfermera, ya que esta le transmitirá confianza.

También es muy importante que la enfermera observe la manera con la que habla el paciente, sus movimientos y su modo de expresarse tanto físicamente como verbalmente, ya que, con estos pequeños detalles, la enfermera podrá entender mejor y así sabrá cómo llevar la conversación.

En el caso de que la enfermera observa que el caso es más grave de lo que se piensa, es decir, que por mucho que intente ayudar, este no sea receptivo, entenderá que el problema moral del paciente es más complejo de lo que aparenta y la enfermera lo derivará a otro profesional.

Evaluación

Los criterios de derivación de un paciente con UV a otros especialistas son los siguientes:

Al dermatólogo: Dermatitis de contacto alrededor de la úlcera que se generaliza por toda la extremidad. Dudas sobre si hay proceso neoplásico.
Al hospital: Crecimiento incontrolado de la úlcera, en extensión y profundidad. Celulitis que se extiende por toda la pierna. Complicación por presencia de tromboflebitis de venas profundas⁴.

El paciente sí presenta un proceso de infección por Staphylococcus epidermis pero no se ve generalizado por toda la pierna, no se intuye un proceso neoplásico ni hay complicaciones severas de la úlcera como tal; por la cual cosa el paciente en un principio no se derivaría a ningún otro servicio sino que se haría un seguimiento cauteloso de la úlcera en el mismo centro de atención primaria de referencia.

Por otro lado, el seguimiento de la úlcera vascular venosa se llevaría a cabo semanalmente. Al principio el paciente tendría que acudir al centro de salud de referencia cada 3 días como mínimo para que se le realizarán las curas apropiadas y el seguimiento apropiado de forma correcta.

Las primeras curas, tal y como se explica cautelosamente en el apartado de “Planificación de los cuidados de enfermería”, se basarán en eliminar la infección bacteriana y en el tratamiento tópico de la úlcera. Tras haber conseguido mejoras eliminando la infección por Staphylococcus epidermis, haber limpiado la herida, desbridado del tejido necrótico y hecho el vendaje compresivo adecuado; se seguirán realizando las curas de la UVV en el centro de salud adaptándolas paulatinamente a un tratamiento nuevo según la fase evolutiva de la úlcera⁴. Anexo III.

De forma general los cuidados en las fases evolutivas más avanzadas se centrarán en la mejora del retorno venoso, controlando los factores sistémicos y locales que interfieren en el proceso de cicatrización, para así conseguir el mejor ambiente de la herida e impulsar la cicatrización. Tras ir avanzando en la mejora del estado de la úlcera, mediante tratamientos adecuados según la fase, el propósito final sería conseguir el objetivo principal: la cicatrización completa de la UVV. En el caso de haber conseguido la completa mejoría de la herida, se debería continuar vigilando y evitando la posible aparición de nuevas UVV. Para ello, la enfermera también se encargaría de controlar el seguimiento de la dieta y las otras medidas higiénico-dietéticas por parte del paciente; por su relación secundaria pero igualmente importante con el avance positivo de la cura de la úlcera. Se le seguiría dando consejos y educación sanitaria para asegurar los mejores resultados posibles. El paciente, por lo tanto, tendría que bajar peso, continuar con la dieta establecida y mantener un buen control de la HTA.

Al respecto de la evaluación del tratamiento, existen también los siguientes indicadores de evaluación:

Evaluación de las maniobras diagnósticas específicas aconsejadas:

Nº de úlceras vasculares en las que se ha llevado a cabo una maniobra diagnóstica / nº total de úlceras vasculares tratadas.

Evaluación de la utilización del tratamiento compresivo:

Nº de úlceras vasculares con tratamiento compresivo / Nº total de úlceras vasculares venosas en tratamiento.

Evaluación de la posibilidad de que una lesión se pueda volver a producir:

(Nº de úlceras vasculares que recidivan / Nº total de úlceras vasculares curadas) x 100^4.

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