AUTORES
- Elena Maulin Garcia. Graduada en Enfermería. Urgencias Infantiles HUMS, Zaragoza.
- Belén Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
- Daniel Sanz Garcia. Graduado en Enfermería. UCI Neonatal HUMS, Zaragoza.
- Maider Jiménez Carbonell. Graduada en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza.
- Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Cardiología HUMS, Zaragoza.
- Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. UCI HUMS, Zaragoza.
RESUMEN
Una madre acude a urgencias pediátricas con su lactante de 4 meses tras ser remitida por su pediatra en el centro de salud, la mama refiere que lleva varios días con mocos y tos, que el niño realiza las tomas significativamente peor.
Esa mañana ha realizado varios vómitos de aspecto similar al moco y verdosos, también lo encuentra más decaído por lo cual ha decidido acudir a su centro de salud y la pediatra lo ha derivado a urgencias para hacerle un seguimiento.
PALABRAS CLAVE
Lactante, bronquitis, enfermería, terminología normalizada de enfermería.
ABSTRACT
A mother came to the pediatric emergency room with his four month old infant after being indicated by her pediatrician from the primary care center, the mother reports that his child has been with runny nose and coughing for several days, the child feeds significantly worse.
That morning the child has made several vomits that look similar to mucus and greenish, he also looks more crestfallen, which is why she has decided to go to his primary care center and the pediatrician has referred him to the emergency room to monitor him.
KEY WORDS
Infant, bronchitis, nursing, standardized nursing terminology.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Lactante de 4 meses y 4 kg que presenta mocos y tos desde hace una semana, la madre le realiza lavados nasales con frecuencia pero no nota mejoría, el día anterior comenzó a notarlo más caliente y al tomarle una temperatura presenta febrícula de 37,6ºC y comienza a darle paracetamol para bajar la fiebre con buen resultado.
Desde esta mañana ha comenzado con vómitos tras llevar varios días algo inapetente y esta mañana ha rechazado todas las tomas.
Tiene una hermana mayor de tres que este mes ha comenzado la guardería y lleva también varias semanas con mocos pero no le había dado más importancia hasta que esta mañana ha visto al pequeño más cansado y ha decidido llevarlo al pediatra.
Tras realizarle varios test se diagnóstica con una bronquiolitis causada por el virus respiratorio sincitial.
Datos personales:
Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.
Datos clínicos: bebe prematuro de 35 semanas de gestación, ingreso en neonatos para control tras parto.
Antecedentes familiares: madre diabética tipo I.
INTRODUCCIÓN
La enfermera de triaje observa que el lactante presenta un leve tiraje intercostal y decide pasarlo rápidamente a un box, en el cual al monitorizar se observa una saturación del 90% y a la auscultación se escuchan crepitantes y sibilancias, el paciente también presenta taquipnea con una frecuencia respiratoria de 65 respiraciones por minuto y taquicárdico con 195 latidos por minuto por el esfuerzo que le supone mantener este tipo de respiración.
El pequeño entra algo cansado pero lloroso y con buen tono muscular.
Al tomarle una temperatura nos encontramos con un valor de 39,3ºC e intentamos darle paracetamol en jarabe, pero dos minutos tras la toma, lo vomita todo.
Se decide extraer una gasometría capilar para comprobar el estado del pequeño.
Tras estos hallazgos se decide ponerle unas ganas nasales a 2 L por minuto y se administra salbutamol nebulizado, tras la administración de medicación, el niño precisa de más oxigenoterapia, por lo que se le coloca una mascarilla con reservorio a 15 L.
Al ver la gasometría del paciente los facultativos consideran necesaria una rehidratación del pequeño por lo cual se le canaliza una vía venosa periférica y se inicia la perfusión de SG5% + iones; como el pequeño ha vomitado el paracetamol oral, se decide pasar vía intravenosa.
Tras varias sesiones de nebulizaciones se consigue estabilizar respiratoriamente al paciente y se puede dejar con GN en la sala de observación.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respira normalmente:
El paciente presenta tiraje intercostal y ruidos respiratorios alterados a la auscultación, así como una saturación por debajo de lo que debería, su frecuencia respiratoria también se encuentra elevada.
Precisa de oxigenoterapia de forma continua para mantener unos buenos valores de saturación de oxígeno.
Por lo cual deberemos prestar especial atención a este parámetro.
Comer y beber de forma adecuada:
El pequeño se alimenta a base de lactancia materna exclusiva, pero lleva varios días realizando mal las tomas y durante la mañana ha realizado cuatro vómitos cada vez que la mamá intenta ponerlo al pecho.
Eliminar los desechos corporales:
La mama no refiere notar los pañales más vacíos.
En cuanto a las deposiciones comenta que lleva varios días notándose más blandas pero no diarreicas.
Movilidad y mantenimiento de las posturas adecuadas:
El lactante mantiene las posturas típicas de su edad y desarrollo motor correcto, algo cansado e irritable pero nada alarmante.
Dormir y descansar:
La mamá explica que no duerme desde ayer por lo cual relacionamos el cansancio y la irritabilidad con la falta de sueño y el curso agudo de la enfermedad.
Vestirse y desvestirse:
No es valorable, debido a la edad del pequeño.
Termorregulación:
La noche anterior presentaba febrícula, la cual ha aumentado al presentar una temperatura de 39,3ºC.
Para intentar corregirla administramos antitérmicos vía intravenosa y destapamos al paciente, mientras estamos atentos a la evolución.
Mantener la higiene corporal:
No es valorable debido a la edad del paciente.
Seguridad:
No es valorable debido a la edad del paciente.
Comunicación:
El paciente llora cuando lo separamos de la madre y es capaz de calmarse con sonidos familiares y colores llamativos, por lo cual no encontramos alteración en este ámbito.
Valores y creencias.
No es valorable, debido a la edad del lactante.
Autorrealización:
No es valorable debido a la edad del niño.
Actividades lúdicas.
El paciente no tiene edad para ir a la guardería ni realizar otro tipo de actividades similares.
Aprender, descubrir o satisfacer su curiosidad.
El pequeño, una vez más calmado en la sala de observación busca coger los objetos de colores llamativos que hay a su alrededor.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC, NIC1-7
Patrón respiratorio ineficaz (00032).
Este diagnóstico pertenece a la primera necesidad básica (respirar normalmente), y se refiere a cuando las inspiraciones o espiraciones no proporcionan una correcta ventilación.
Para asignar dicho diagnóstico se basó en las características definitorias del uso de los músculos accesorios para respirar, marcando levemente las costillas del pequeño durante la inspiración y un tenue aleteo nasal, presencia de mejora respiratoria al elevar el cabecero de la camilla y el aumento de la frecuencia respiratoria habitual del pequeño y la saludable para su rango de edad.
Objetivos NOC:
- Estado respiratorio: ventilación (403).
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (410).
- Estado de signos vitales (802).
Intervenciones NIC:
(3350) Monitorización respiratoria.
Actividades:
- Mediante aparatos de medición de las constantes respiratorias con dispositivos homologados, utilizando pulsioxímetros para la medición de la saturación de oxígeno y monitores que controlan la frecuencia respiratoria.
- Utilización de pruebas diagnósticas que nos ayuden a definir la gravedad de la enfermedad que le causa la dificultad respiratoria, como por ejemplos test diagnósticos de virus y bacterias, el uso de la gasometría capilar, venosa y arterial o pruebas de imagen como radiografías.
- Vigilar mediante auscultación la presencia o ausencia de ruidos respiratorios patológicos como roncus, sibilancias, estridor, crepitantes.
(3140) Manejo de las vías aéreas:
Actividades:
- Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas asegurándonos de que esté abierta mediante la maniobra frente-mentón, mediante la apertura de la boca y afianzándose de que no haya nada que obstruya las vías respiratorias como mocos u otros objetos y retirarlos si es posible con ayuda de unas pinzas o la aspiración de secreciones.
- Utilizaremos posiciones que favorezcan una buena mecánica respiratoria como elevar el cabecero de la camilla a 90 grados y utilizaremos una almohada o un peso debajo de sus rodillas para evitar que se resbale y se cierre la vía aérea.
- Vigilaremos el estado respiratorio y de oxigenación del paciente.
- Controlaremos la necesidad de utilizar dispositivos y técnicas que aíslen la vía aérea como la intubación orotraqueal o nasotraqueal.
(3320) Oxigenoterapia:
Actividades:
- Utilizaremos los dispositivos necesarios para conseguir unos buenos valores de saturación de oxígeno, comenzando con el menos agresivo como serían unas gafas nasales y sustituyéndolo por una mascarilla con reservorio si el paciente no responde de la forma esperada o deseada.
- Añadiremos humidificadores y calentadores en los diferentes dispositivos de aporte de oxígeno que utilicemos para que el tratamiento sea menos agresivo.
- Administramos la medicación necesaria que paute el facultativo que lleve el caso para facilitar la entrada de aire a los pulmones mediante dispositivos de nebulización.
- Comprobaremos en todo momento que el paciente no presente signos de toxicidad o hipoventilación producida por el oxígeno o atelectasias por absorción.
Náuseas (00134):
Las náuseas pertenecen a la necesidad II: alimentación/hidratación y representan la sensación expresada por el paciente de molestia en repetidas ocasiones de forma intermitente en la garganta, epigastrio o abdomen que crean la necesidad de vomitar.
En este caso, debido a la edad del paciente le preguntamos a la mamá y ella nos comenta que el lactante presenta episodios de arcadas desde la noche anterior y desde primera hora de la mañana las arcadas van acompañadas por vómitos de mocos y lactancia materna de la toma realizada con anterioridad.
Para identificar este diagnóstico de enfermería nos hemos ayudado de características definitorias como la presencia de arcadas, el aumento significativo de la salivación del lactante, la disminución y el rechazo de las tomas que ha demostrado los últimos días, todo ello concuerda con lo expresado por la madre y lo objetivado tras el vómito del paracetamol oral tras su toma y la observación del comportamiento del pequeño.
Objetivos NOC:
- Hidratación (602).
- Estado nutricional (1080).
Intervenciones NIC:
(1670) Manejo del vómito.
Actividades:
- Colocaremos al paciente de forma que evite la aspiración, en este caso será en posición fowler por el problema respiratorio añadido.
- Controlaremos la frecuencia, la duración y el aspecto del vómito para crear un patrón, para ello podemos ayudarnos de un cuaderno e iremos apuntando cada vez que realice uno.
- Controlaremos en la medida de lo posible las condiciones ambientales que puedan provocarle náuseas o inciten al vómito, como dejarlo en dieta absoluta y comentarle a la mama que por el momento no le dé el pecho.
(2389) Manejo de la medicación:
Actividades:
- Comprobaremos que en la medicación pautada se encuentre la medicación necesaria para parar los vómitos.
- Proporcionar a los padres la información necesaria en relación a la medicación administrada y responder a sus dudas.
- Aplicaremos los protocolos de seguridad del centro en relación con la administración de medicación intravenosa y seguiremos los cinco principios de la administración de medicación.
- Utilizaremos los equipos y técnicas apropiadas, así como la preparación de la dosis correcta a administrar.
- Explicar a la familia los posibles efectos diagnósticos y las posibles reacciones cutáneas ante las cuales si las observan deben avisarnos inmediatamente.
(2080) Manejo de líquidos/electrolitos:
Actividades:
- Tras comprobar un desequilibrio de electrolitos en la analítica sanguínea se comentará con el facultativo presente.
- Mediante el uso de sueroterapia acompañada con iones pautada por el facultativo pertinente para una hidratación del lactante.
- Mantendremos un registro adecuado de la eliminación del paciente pesando los pañales antes de desecharlos.
- Comprobaremos la eficacia de la terapia aplicada reevaluando los valores de electrolitos del paciente mediante analítica sanguínea o gasometría capilar según proceda.
Hipertermia (00007):
La hipertermia se encuentra recogida en la necesidad VII, refiriéndose a una temperatura por encima de los límites establecidos como saludables.
Al definir este diagnóstico de enfermería nos hemos ayudados de las siguientes características definitorias que presenta el lactante: una temperatura por encima de los valores normales al presentar 39,3ºC en la primera toma de constantes realizada, una piel de aspecto enrojecido y caliente, sensación de leve atonía o menos activa que normalmente referida por la mamá, presencia de sudoración.
Objetivos NOC:
- Termorregulación (800).
- Control del riesgo (1902).
Intervenciones NIC:
(3900) Regulación de la temperatura.
Actividades:
- Registramos de forma frecuente la temperatura, mínimo cada dos horas.
- Vigilaremos el aspecto del pequeño por si apareciese exantema cutáneo u otras complicaciones causadas por la fiebre.
- Comprobaremos la eficacia de los antitérmicos administrados y valoraremos la posibilidad de suministrar más si fuese necesario en las próximas horas
- Retirar capas innecesarias de ropa si es preciso y explicarles a los papás que no lo cubran cuando no es necesario.
(3740) Tratamiento de la fiebre:
Actividades:
- Vigilaremos las pérdidas inapreciables o insensibles por si hubiesen aumentado, buscando un aumento de la sudoración o una velocidad de llenado de pañales superior a lo habitual.
- Colocar paños mojados o sumergirlo en agua fresca si es necesario.
- Estaremos atentos ante señales de atonía en el lactante y posibles crisis convulsivas debido a picos febriles.
- Consultar con el facultativo pertinente cuando se podría repetir la dosis de antipirético.
- Administramos líquidos de forma intravenosa para rehidratar al paciente y cubrir el aumento de las pérdidas insensibles.
CONCLUSIONES
Hay que ser especialmente cuidadosos con los pacientes pediátricos, especialmente con aquellos tan pequeños que no son capaces de expresar cuando se encuentran mal o lo que les ocurre.
Las bronquiolitis en pacientes pediátricos pueden suponer un grave problema de salud si no se detectan a tiempo.
Es de vital importancia enseñar a los padres las señales de alarma de esta enfermedad para que puedan acudir a profesionales antes de llegar a niveles peligrosos e irreversibles para los niños.
Ante un paciente de esta índole es necesario establecer un proceso de atención de enfermería adecuado al paciente y llevarlo a cabo para ayudar en la mejoría de su enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
- Metodología enfermera. Listado criterios NOC [Internet]. 8 Ago 2022 [Consultado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/#2
- Metodología enfermera. Listado de intervenciones NOC [Internet].7 Ago 2022 [Consultado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/
- Mundo enfermero. NANDA – NOC – NIC [Internet]. [Consultado 10 Ene 2023]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/hnanda_dominio.php
- Campos AD, Campos LD. Cuidados de enfermería al paciente con enfisema guiados según el modelo AREA. Enfermería docente [Internet] 2011 [Consultado 10 Ene 2023]; 94: 22-28. Disponible en: http://www.index-f.com/edocente/94pdf/94-022.pdf
- Rosado NH, Ek Ayil LM, Hernández M, et al. Plan de cuidados de enfermería en asma bronquial [Internet]. Estados Unidos Mexicanos [Consultado 13 Ene 2023]. Disponible en: https://www.hno.oaxaca.gob.mx/wp-content/uploads/des/07/asma.pdf
- Espina J, Ramón R, Ginés C, Ballarin M. Plan de cuidados de enfermería en paciente con gastroenteritis, caso clínico. RSI [Internet] 2021 [Consultado 13 Ene 2023]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-gastroenteritis-caso-clinico/
- Asensio A, Calvo D, Cobos E, Fernandez Y, Lagunas D, Martínez M. Intervenciones de enfermería NIC de utilidad en la atención extrahospitalaria. [Internet] Aragón: Casanova A, Brosed C; 2015 [Consultado 15 Ene 2023]. Disponible en: http://bibliosjd.org/wp-content/uploads/2017/02/INTERVENCIONES-ENFERMERIA-NIC-UTILES-EN-LA-ATENCION-EXTRAHOSPITALARIA.pdf
