Plan de cuidados de enfermería a un paciente tras caída con antecedentes de ictus: caso clínico

 

AUTORES

1. Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Sara Martín Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. María Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera (Huesca).
5. María Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).

 

RESUMEN

Plan de cuidados enfermeros a un paciente tras caída accidental con antecedentes de ictus que acude al servicio de urgencias por dolor. El equipo de enfermería desarrolla un PAE siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular isquémico, ictus, insuficiencia renal, planes de atención en enfermería, enfermería.

ABSTRACT

Nursing care plan for a patient after an accidental fall with a history of stroke who attends the emergency room for pain. The nursing team develops a nursing care process following the Virginia Henderson model.

KEY WORDS

Ischemic stroke, stroke, renal insufficiency, patient care planning, nursing.

INTRODUCCIÓN

Un ictus o accidente cerebrovascular se produce al interrumpirse la perfusión cerebral dando lugar a un deterioro neurológico que puede ser focal o global. Según su origen se dividen en hemorrágicos e isquémicos, representando estos últimos alrededor del 85%.

El ictus junto con la cardiopatía isquémica se engloba dentro de la enfermedad cardiovascular, dando lugar a la primera causa de muerte en el mundo y una de las principales causas de discapacidad. Al año tienen lugar más de 13 millones de accidentes cerebrovasculares en todo el mundo, causando más de 5 millones de muertes y reduciendo la calidad de vida de sus supervivientes.

Tratamientos actuales como la trombólisis intravenosa o la trombectomía mecánica tienen como objetivo desintegrar o eliminar el coágulo para restablecer el flujo sanguíneo lo más rápido posible. Estos tratamientos han conseguido reducir la mortalidad y mejorar las tasas de prevención de discapacidad. También son importantes las intervenciones de salud pública para identificar y reducir factores de riesgo existentes en el estilo de vida que pueden ser modificados como una mala alimentación, el sedentarismo o el tabaquismo, y reforzar los buenos hábitos^1-7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 77 años que acude a urgencias por dolor en cadera y muñeca derechas tras caída accidental de la cama por la mañana. Importante barrera idiomática. Antecedentes de ictus isquémico en enero de 2023, con clínica de afasia y hemiparesia derecha. Tras comparar los resultados de la analítica con una previa realizada en enero se observa empeoramiento de la función renal.

Antecedentes personales:

• Ictus isquémico enero 2023 presentando clínica de afasia y hemiparesia derecha.
• HTA.

 

Exploración física a su llegada a urgencias:

• Tensión Arterial: 136/84 mm Hg.
• Frecuencia cardiaca: 81 l.p.m.
• Temperatura axilar: 38.1ºC.
• Saturación Oxígeno: 99% basal.
• Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos.
• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
• Cadera derecha: no hematomas, no equimosis. No dolor a la palpación del trocánter mayor y menor. Fuerza y sensibilidad conservadas.
• Muñeca derecha: no deformidades, no signos inflamatorios, no hematoma. No dolor a la palpación de cúbito, radio.

 

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea urgente: Creatinina 2.33 mg/dL; urea 209 mg/dL.
• Análisis de orina: presencia de leucocitos y hematíes.
• Urocultivo positivo.
• Rx muñeca y pelvis: no se aprecian líneas de fractura.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Adecuada.
2. Alimentación e hidratación: Adecuada.
3. Eliminación: Precisa de ayuda para mejorar el tránsito intestinal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Tras el ictus todavía no puede caminar, pero consigue colocarse de pie y mantenerse con ayuda.
5. Dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse y desvestirse: Precisa de ayuda parcial para esta actividad.
7. Termorregulación: Ha presentado fiebre en urgencias.
8. Higiene y estado de la piel: Buena higiene. No presenta lesiones en la piel. Precisa ayuda total.
9. Seguridad: Dato desconocido.
10. Comunicación: Importante barrera idiomática. A su vez, debido a los antecedentes de ictus presenta afasia que le impide comunicarse correctamente.
11. Creencias y valores: Dato desconocido.
12. Autorrealización: Dato desconocido.
13. Actividades recreativas y ocio: Dato desconocido.
14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC^8,9,10

NANDA:

00303 Riesgo de caídas en adultos.

Definición: Adulto susceptible de experimentar un evento que resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso, u otro nivel inferior, lo que puede comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de caídas en adultos relacionado con disminución de la fuerza de las extremidades inferiores.

NOC:

(0918) Atención al lado afectado.

(1909) Conducta de prevención de caídas.

NIC:

(0970) Transferencia.

(0840) Cambio de posición.

 

Actividades:

• Determinar el nivel de movilidad y las limitaciones del movimiento.
• Determinar la cantidad y tipo de asistencia necesaria.
• Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar la alineación adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de tubos, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad adecuado del paciente, barandillas laterales elevadas y timbre de aviso al alcance del paciente.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
• Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.

 

NANDA:

00132 Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño; aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo relacionado con caída accidental manifestado por expresión facial de dolor y expresión verbal del mismo.

 

NOC:

(1605) Control del dolor.

(2102) Nivel del dolor.

 

NIC:

(2210) Administración de analgésicos.

(1400) Manejo del dolor.

Actividades:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

 

NANDA:

00051 Comunicación verbal deteriorada.

Definición: Capacidad disminuida, retrasada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Etiqueta diagnóstica: Comunicación verbal deteriorada relacionado con vulnerabilidad percibida manifestado por afasia e incapacidad para hablar el idioma del cuidador.

 

NOC:

(0902) Comunicación.

(1502) Habilidades de interacción social.

 

NIC:

(4976) Mejorar la comunicación. Déficit del habla.

(7330) Intermediación cultural.

Actividades:

• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano y otros gestos).
• Utilizar un intérprete, según se precise.
• Remitir al paciente a un logoterapeuta o logopeda.
• Dar al paciente más tiempo del normal para que asimile la información y medite la toma de una decisión.
• Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos.
• Facilitar la comunicación intercultural (uso de un traductor, materiales/medios bilingües por escrito, comunicación no verbal precisa).

 

NANDA:

00023 Retención urinaria.

Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.

Etiqueta diagnóstica: Retención urinaria relacionado con limitaciones ambientales manifestado por informar de sensación de plenitud de la vejiga.

 

NOC:

(0503) Eliminación urinaria.

(0504) Función renal.

 

NIC:

(0620) Cuidados de la retención urinaria.

(0590) Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
• Monitorizar las entradas y salidas.

 

CONCLUSIONES

Se lleva a la paciente a la Sala de Observación para mantener un seguimiento del tratamiento y a la espera de evolución. Finalmente, se decide ingreso hospitalario en la planta de Medicina Interna con el objetivo de conseguir una mejoría de la función renal y seguir el tratamiento antibiótico de la ITU con el consiguiente control sintomático del dolor.

BIBLIOGRAFÍA

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