Caso clínico: plan de cuidados en paciente con fractura de tibia.

AUTORES

1. Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
2. Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
3. Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
4. Marina Ayuda del Río. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
5. Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
6. María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.

 

RESUMEN

Las fracturas por traumatismo de alta energía en la tibia son cada vez más frecuentes. Ante estas situaciones es importante hacer una valoración integral del paciente para conocer sus necesidades específicas y poder plantear un plan de cuidados lo más adaptado posible a cada persona. Además, será importante hacer comprender al paciente su nuevo estado de salud y cómo debe adaptar sus hábitos para favorecer la completa recuperación de la lesión.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, fractura, tibia, enfermería, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

High-energy trauma fractures of the tibia are becoming more common. Faced with these situations, it is important to make a comprehensive assessment of the patient to find out their specific needs and to be able to propose a care plan that is as adapted as possible to each person. In addition, it will be important to make the patient understand his new state of health and how he should adapt his habits to favor full recovery from the injury.

 

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, fracture, tibia, nursing, care plan.

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de tibia son las fracturas de huesos más frecuentes. Se asocian frecuentemente a traumatismos de alta energía siendo los accidentes de tráfico y los atropellos las etiologías más comunes, aunque también se dan casos de fracturas con traumatismos de baja energía como las fracturas “de los primeros pasos” en el ámbito infantil. Afecta predominantemente a varones jóvenes.

Aunque el diagnóstico de las fracturas diafisarias de tibia sea sencillo gracias a la ayuda de la radiografía simple, no debemos olvidar la exploración de lesiones asociadas (principalmente en el contexto de traumatismos de alta energía) ni de un exhaustivo examen neurovascular que nos permitirá evitar complicaciones como lesiones vasculares o prevenir el síndrome compartimental¹.

Hay varios tipos de fracturas de tibia, ya que el hueso se puede romper mediante un trazo definido o en muchos fragmentos (fractura conminuta). La zona superior de la tibia (la meseta tibial) está hecha de hueso esponjoso, que es menos resistente. El impacto a menudo hace que el hueso se comprima y permanece hundido. Este daño a la superficie del hueso puede provocar una alineación incorrecta de la extremidad, y con el tiempo puede contribuir a la artrosis, la inestabilidad y la pérdida de movilidad de la rodilla. Las fracturas de tibia proximal, en ocasiones pueden ser abiertas, lo que significa que la piel está abierta con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas.

Las complicaciones que pueden aparecer son: alineación incorrecta de la extremidad, artrosis, inestabilidad y pérdida de movilidad de la rodilla.

Una fractura de tibia proximal puede tratarse de forma conservadora o quirúrgica. Existen beneficios y riesgos asociados con ambas formas de tratamiento. El tratamiento preferido se basa en función del tipo de lesión y las necesidades, expectativas, estilo de vida y condiciones generales del paciente. En un individuo activo, la restauración de la articulación a través de la cirugía suele ser apropiada porque aumenta la estabilidad, movilidad y minimiza el riesgo de artrosis.

En otros casos, donde no existe desplazamiento de la fractura o el tratamiento quirúrgico es un riesgo para el paciente, puede decidir un tratamiento conservador mediante inmovilización².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 16 años de edad traída por Soporte Vital Básico (SVB) a nuestro servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz tras caída en moto en Castelserás (Teruel) con sospecha de fractura de tibia. Llevaba casco e iba sola.

La paciente presenta dolor en extremidad inferior izquierda (Escala EVA: 8/10) e impotencia funcional, así como quemaduras múltiples de 1º y 2º grado en muslo, en codo y mano izquierda.

– DATOS PERSONALES:

Antecedentes personales: asma.

Alergias: Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.

Antecedentes familiares: padre obesidad e hipertensión arterial (HTA).

– EXPLORACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:

Paciente hemodinámicamente estable, se encuentra con mucho dolor. Se aprecia importante deformidad en extremidad inferior izquierda. Pulsos pedios mantenidos.

Constantes: TA 112/64 mmHg, FC 78 lpm, SatO2 98% basal, afebril.

Peso: 70 kg. Altura: 168 cm. IMC: 24,8 (normal).

– TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

Se canaliza vía venosa periférica nº 20G en extremidad superior derecha y se extrae analítica sanguínea que incluye bioquímica, hemograma y coagulación (preoperatorio, por sí precisa) y se administra analgesia por vía intravenosa. Se realiza Rx de la extremidad.

MEDICACIÓN ADMINISTRADA EN URGENCIAS:

-Enantyum 50 mg intravenoso (IV).

– Paracetamol 1gr IV.

Tras realización de pruebas de imagen se diagnostica de Fractura de tibia, el facultativo de urgencias se pone en contacto con el traumatólogo de guardia quien indica que no precisa tratamiento quirúrgico.

Es el traumatólogo quien coloca el yeso a la paciente previa colocación de talonera para prevenir úlceras e indica administración diaria de heparina 60 mg subcutánea (sc) hasta nueva revisión en consulta, así como reposo absoluto para evitar complicaciones.

Es enfermería quien explica tanto a la paciente cómo al familiar la forma de administración de heparina sc. Además de realizar las curas de las quemaduras.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.

Saturación inicial basal de 98%. Auscultación pulmonar (AP) normal.

2. Comer y beber.

La paciente realiza dieta mediterránea. Buena ingesta hídrica.

3. Eliminación.

En este patrón, la paciente prefiere la ayuda de su familiar (madre).

4. Moverse.

Precisará muletas para la deambulación, aunque le ha sido prescrito reposo absoluto para evitar complicaciones de la fractura.

5. Reposo/sueño.

No presenta alteraciones.

6. Vestirse.

Precisa de ayuda para la colocación de la ropa, pero prefiere que sea su madre quien le ayude.

7. Temperatura.

La paciente no presentaría la necesidad alterada puesto que se mantiene afebril.

8. Higiene/piel.

La paciente precisa quemaduras de 1º y 2º grado tras fricción con el suelo en la caída, por lo que sufre un deterioro de la integridad cutánea.

9. Evitar peligros/seguridad.

Valorar el dolor de la paciente, administrando medicación para ello.

10. Comunicación.

No presenta alteraciones.

11. Creencias/valores.

Los problemas de salud no repercuten en su religión.

12. Trabajar/realizarse.

No presenta alteraciones, ya que la paciente es estudiante y se encuentra en su periodo vacacional.

13. Recrearse.

No presenta alteraciones.

14. Aprender.

No presenta alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

*NANDA 00004: Riesgo de Infección r/c destrucción tisular.

-NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas 01101.

-NIC: Protección contra las infecciones. 06650.

-Actividades: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

 

*NANDA 00015: Riesgo de Estreñimiento r/c cambios recientes en el entorno, actividad física escasa, aporte insuficiente de líquidos.

-NOC: Patrón de eliminación (050101).

-NIC: Manejo del estreñimiento/impactación (0450).

-Actividades: Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.

 

*NANDA 00046: Deterioro de la integridad cutánea.

-NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101).

-NIC: Cuidados de las heridas (3660).

-Actividades: Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido. Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.

 

*NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física r/c lesión y dolor articular, manifestado por dificultad y disminución de la amplitud de movimientos.

-NOC: Ambular (0200).

-NIC: Manejo de presiones (0305).

-Actividades: abstenerse de aplicar presiones en la parte corporal afectada, aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.

 

*NANDA 00088: Deterioro de la ambulación r/c el dolor y la incapacidad de realizar ciertos movimientos.

-NOC: Ambular (0200).

-NIC: Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

-Actividades: Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.

 

*NANDA 00109: Déficit del autocuidado: vestido r/c alteraciones de la movilidad articular, manifestado por dificultad para ponerse o quitarse la ropa de la parte inferior del cuerpo.

-NOC: Autocuidados: vestir (0302)

-NIC: Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal (1802).

-Actividades: Estar disponible para ayudar en el vestir y reforzar los esfuerzos por vestirse solo.

 

*NANDA 00132: Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos).

-NOC: Nivel del dolor (002102).

-NIC: Manejo del dolor (1400).

-Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia o severidad del dolor y factores desencadenantes. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

 

*NANDA 00228: Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo).

-NOC: Perfusión tisular: periférica (1400).

-NIC: Precauciones circulatorias (4070).

-Actividades: Monitorear los pulsos periféricos de forma bilateral, Valorar la coloración y la temperatura de la piel, Evaluar las capacidades del paciente para el autocuidado, especialmente con respecto al cuidado de los pies³.

 

CONCLUSIONES

Tras el diagnóstico de Fractura de Tibia con aplicación de yeso en la extremidad afectada y administración de analgesia por vía intravenosa se da de alta a domicilio a la paciente con cita para revisión en 3-4 semanas en la Consulta Externa de Traumatología con realización de radiografía previa. Así como la administración diaria de heparina sc y curas en su centro de salud de referencia.

Se da a la paciente recomendaciones individualizadas adaptadas a su situación actual para asegurar la continuidad asistencial de un plan de cuidados independiente del profesional de enfermería que le atienda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. CAPÍTULO 90 – FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA y PERONÉ – PDF Free download. (s. f.). https://docplayer.es/219808574-Capitulo-90-fracturas-diafisarias-de-tibia-y-perone.html
2. Fracturas de tibia proximal | Síntomas y tratamiento | CUN. (s. f.). https://www.cun.es. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/fractura-tibia-proximal
3. NNNConsult [Internet]. [citado 22 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ii.