Manejo del paciente con terapia continua de reemplazo renal.

AUTORES

1. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Zamora Bagüés. Máster en Gerontología Social. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Eduardo Ibáñez Tomás. Máster en Salud Pública. Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Laura Berga Liarte. Especialista en Enfermería Pediatría vía EIR. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Paula Alcalá Millán. Máster en Urgencias y Emergencias. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Janina Figuerola Novell. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Terapia Continua de Reemplazo Renal es una técnica que sustituye a la función renal de forma prolongada. Su uso es propio en pacientes con hipovolemia y acúmulo de metabolitos tóxicos que el organismo es incapaz de eliminar. Dentro de esta terapia existen diferentes modalidades todas ellas con la capacidad depurativa extracorpórea de la sangre. El tipo de modalidad se adapta a las necesidades del paciente. El seguimiento del paciente durante la terapia lo realiza un equipo especializado en pacientes críticos. Se requiere de un acceso venoso de una vena de gran calibre con dos luces, uno de salida de la sangre al circuito de depuración y otra luz de entrada del flujo sanguíneo al organismo. Durante el proceso se emplean diferentes líquidos que facilitan los procesos químicos para la filtración y reposición del volumen perdido, anticoagulación del sistema y monitorización y control de las constantes vitales del paciente.

PALABRAS CLAVE

Terapia renal sustitutiva, paciente crítica, diálisis renal.

ABSTRACT

Continuous Renal Replacement Therapy is a technique that replaces renal function for a prolonged period of time. It is used in patients with hypovolaemia and accumulation of toxic metabolites that the body is unable to eliminate. Within this therapy there are different modalities, all of which have the capacity to purify the blood extracorporeally. The type of modality is adapted to the needs of the patient. The patient is monitored during the therapy by a team specialised in critical patients. It requires venous access to a large-calibre vein with two lights, one for the outflow of blood to the purification circuit and another light for the inflow of blood blood to the organism. During the process, various fluids are used to facilitate chemical filtration and replacement of the lost volume, anticoagulation of the system and monitoring and control of the patient’s blood flow.

KEY WORDS

Renal replacement therapy, critical patient, kidney dialysis.

DESARROLLO DEL TEMA

La Terapia Continua de Reemplazo Renal (TCRR) se emplean ante una insuficiencia renal aguda que ocasiona un acúmulo de agua, solutos y metabolitos nocivos para el organismo. Sustituye la función renal durante 24 horas, sin embargo, esta disfunción del organismo no siempre se acompaña de lesión evidente del riñón. La TCRR se trata de una terapia depurativa de la sangre, donde ésta recorre un circuito extracorpóreo con un filtro para eliminar las excretas¹.

Mecanismos de depuración extracorpórea:

Existen tres procesos químicos que intervienen en la depuración extracorpórea de la sangre, explicados a continuación².

• Difusión: consiste en el movimiento aleatorio de partículas de un compartimento de mayor concentración a un compartimento de menor concentración atravesando una membrana semipermeable.
• Convección: es una técnica que permite la depuración de sustancias de un tamaño molecular más grande a través de una membrana semipermeable y de un líquido de diálisis con la actuación de un gradiente de presión.
• Adsorción: esta técnica se añade a las funciones anteriores y permite la retención de las moléculas unidas a proteínas.

Modalidades de Terapia Continua de Reemplazo Renal:

La Terapia Continua de Reemplazo Renal presenta diferentes modalidades según la situación clínica y las necesidades del paciente. La indicación del inicio de la terapia es decisión del equipo de medicina intensiva, sin embargo, la acidosis metabólica severa, intoxicaciones, sobrecarga hídrica resistente a los fármacos diuréticos, alteraciones electrolíticas y hemodinámica, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca, disfunción plaquetaria son indicaciones de la TCRR. Los síntomas decisivos son el aumento de los niveles de creatinina y la disminución de la diuresis. El inicio precoz de la TCRR tiene una evidencia moderada-baja, siendo más efectiva en pacientes críticos postoperatorios, donde se ha observado disminución de la mortalidad y aumento de la recuperación de la función renal. Las diferentes modalidades de terapia se explican a continuación^{1, 3}.

• Hemodiálisis continua veno-venosa (CVVHD): emplea el mecanismo de difusión para depurar por gradiente de concentración. Consiste en pasar lentamente el líquido dializante a contracorriente del flujo de sangre. Se emplea en patologías urémicas y de solutos.
• Hemofiltración continua veno-venosa (CVVH): un gradiente de presión generado por bombas permite la ultrafiltración de la sangre por convección. El agua y los solutos atraviesan el filtro gracias a la presión ejercida por una bomba de rodillos. Elimina moléculas de mediano tamaño, citoquina y mediadores inflamatorios. Se usa para tratar la rabdomiólisis, la oliguria y permite el manejo de líquidos. En esta modalidad el ultrafiltrado es superior a las pérdidas del paciente, por lo que requiere una sustitución de líquidos.
• Ultrafiltración lenta continua (SCUF): mediante transporte convectivo se consigue eliminar la sobrecarga de líquidos. En este caso, no se precisa de sustitución de líquidos con el objetivo de negativizar el balance hidroeléctrico. Se emplea para el manejo de la sobrecarga hídrica y equilibrio de volumen, como por ejemplo en insuficiencia cardiaca congestiva.
• Hemodiafiltración continua veno-venosa (CVVHDF): es la combinación de la hemodiálisis continua veno-venosa y la hemofiltración continua veno-venosa, del mecanismo de difusión y convección para la eliminación de moléculas. Se utiliza para el manejo de líquidos, eliminación de moléculas de bajo peso molecular y de solutos y de sepsis.

Intervenciones de enfermería:

El equipo especializado en la TCRR de enfermería es imprescindible para el manejo y control de la depuración extracorpórea de sangre. El paciente requiere monitorización de las constantes vitales, por ello, esta terapia es propia de las unidades de cuidados intensivos, ya que el paciente requiere de ventilación mecánica invasiva.

Material necesario para Terapia Continua de Reemplazo Renal:

• Canalización de un catéter central de gran calibre que permita la extracción de sangre de la luz arterial y su devolución al organismo a través de la luz venosa. Esta técnica aséptica la realiza el equipo de medicina con apoyo de enfermería.
• Máquina de hemofiltro con su sistema y tubuladuras. Requiere de purgado con agentes anticoagulantes
• Líquidos para permitir la diálisis, reponer las pérdidas y evitar la coagulación del circuito^3,4.

Líquidos empleados:

• Líquido de diálisis: es un concentrado de sustancias que contiene electrolitos, tampones y glucosa que se pone en contacto con la sangre y permite el movimiento bidireccional a través de la membrana del filtro. Se infunde en sentido contrario al flujo sanguíneo permitiendo la eliminación de metabolitos no deseados y el restablecimiento del equilibrio ácido-base.
• Líquido de reemplazo o sustitución: se puede infundir pre- o post-filtro con el objetivo de reponer el líquido eliminado durante la terapia^1,4.

Anticoagulación del circuito

La coagulación del sistema es la principal complicación potencial durante la terapia. La anticoagulación regional con citrato se ha empleado durante más de 25 años, y la evidencia actual prioriza el empleo del citrato frente a la anticoagulación sistémica con heparina. Los beneficios de la anticoagulación regional con citrato son una mejor permeabilidad del circuito extracorpóreo, prevención de la trombocitopenia relacionada con la heparina y reducción del riesgo de trombosis y sangrado. La anticoagulación es regional porque se administra en la entrada del circuito actuando en el filtro. En cuanto al uso de la heparina sódica, esta se administra prefiltro gracias a una línea proximal que mantiene el filtro y todo es sistema anticoagulado^{3, 4}.

Monitorización de las constantes vitales:

El paciente se ingresa en una unidad de cuidados intensivos donde se monitorizan las constantes, balance de pérdidas, administración de medicación y acompañamiento y realización de pruebas complementarias durante la TCRR. Las intervenciones de enfermería con enfoque holístico facilitan el proceso terapéutico, bienestar y recuperación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Lucas M, V JB-L, Día L-GJN al. Técnicas de hemodiálisis [Internet]. nefrologiaaldia.org. 2020 [cited 2021 Jun 6]. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-tecnicas-de-hemodialisis-267
3. Valdenebro M, Martín-Rodríguez L, Tarragón B, Sánchez-Briales P, Portolés J. Una visión nefrológica del tratamiento sustitutivo renal en el paciente crítico con fracaso renal agudo: horizonte 2020. Vol. 41, Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia. NLM (Medline); 2021. p. 102–14.
4. O. Pérez Quevedo, JM. López Álvarez S, López-Manteola A-G. Terapias de Depuración Extracorpórea en pediatría: aspectos prácticos. In: Terapias de Depuración extracorpórea en el paciente crítico [Internet]. 2018 [cited 2021 Jun 7]. p. 157–69. Available from: http://media.fundacionagora.com/doc/books/LibroTDE.pdf#page=173