PAE Plan de cuidados de enfermería en pacientes con SARM. Caso clínico

AUTORES

1. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Esther Pilar Juarez Minguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Carolina De la Cruz Doblado. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Julio Alberto Juarez Minguez. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las bacterias multirresistentes son un problema creciente en el ámbito hospitalario de todo el mundo. El Staphilococcus Aureus Resistente a la Meticilina (SARM) es un estafilococo (tipo de bacteria) responsable de una proporción significativa de estas infecciones^1,2,3. Los tipos de antibiótico que se usan comúnmente para tratarlas, no las mejoran, provocando un aumento tanto de la estancia hospitalaria como el gasto sanitario⁴.

Este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se realizó usando el modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson para así poder detectar los problemas principales de la paciente y realizar, a continuación, un plan de cuidados usando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Staphilococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM), infección, proceso de atención de enfermería (PAE), NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Multiresistant bacterias are an increasing problem in the hospital setting around the world. Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) is a type of staphylococcus (bacteria) responsible for a significant part of those infections. The antibiotics that are commonly used to treat them, do not improve them, producing an increment of both, the hospital stay and the health expenditure.

This Nursing Care Process (NCP) was accomplished throughout the 14 Needs by Virginia Henderson in order to detect the main problems and, consequently, complete a care process applying the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), infection, nursing care process (NCP), NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años ingresa en la planta de traumatologias a las 16:00 el pasado día 10 de septiembre por fractura periprotésica de fémur y cultivo positivo de Staphylococcu Aureus Resistente a la Meticilina (SARM). Nada más llegar se tomaron las medidas de aislamiento oportunas (bata, guantes y mascarilla). Además, fue necesario administrar oxígeno a través de una cánula nasal debido a la baja saturación que presentaba y poner una vía central a la paciente debido a la dificultad que resultaba poner una vía periférica.

Se trata de una mujer viuda con nivel de escolaridad básico. Actualmente está jubilada y vive en una residencia ya que no puede valerse por sí misma debido al principio de Alzheimer que padece.

Debido a que la paciente se encuentra interna en una residencia, damos por hecho que su alimentación es la correcta y balanceada. Aunque cabe destacar que presenta un índice de masa corporal (IMC) de 36,05 (obesidad tipo II).

Respecto al consumo tabáquico, los familiares nos afirman que la paciente no fuma desde hace más de 20 años.

DATOS BIOGRÁFICOS:

• Edad: 87 años.
• Sexo: Mujer.
• Natural de: Zaragoza.
• Profesión: Jubilada.
• Estado civil: Viuda.
• Número de hijos: 2.
• Peso: 90 kg.
• Talla: 1,58 cm.
• Fecha de ingreso: 10/9/2022.
• Vía de ingreso: Urgencias-Traumatología.
• ¿Es la primera vez que ingresa en el centro? No.
• Fecha del traslado: 4-10-2022.

 

DATOS MÉDICOS

• Exploración física:
  • Frecuencia cardíaca (FC): 90 lat/min.
  • Tensión arterial (TA): 165/93 mmHg.
  • Respiración: 25 resp/min.
  • Temperatura: 37.4 ºC.
  • Sat.O₂: 92%.
  • Color pálido, no ingurgitación yugular, carótidas simétricas.
  • Continencia urinaria: incontinente, uso de sonda vesical.
  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos audibles.
  • Auscultación pulmonar: sin ruidos sobreañadidos.
  • Abdomen: blando, depresible, ruidos intestinales presentes.
  • EII: no edemas ni signos TVP, pulsos pedios y simétricos.
  • UPP en sacro y en la parte postero-proximal de ambas piernas.
• Alergias conocidas: No conocidas.
• Antecedentes Clínicos:
  • Hipertensión arterial.
  • SARM.
  • Diabetes Mellitus (DM).
  • Arritmia cardiaca por fibrilación auricular (ACxFA).
  • Cardiopatía isquémica.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Síndrome ansioso depresivo.
  • Dorsolumbalgia.
  • Linfedema crónico.
  • Mastectomía.
• Tratamiento inicial (extrahospitalario):
  • Furosemida 40 Co.
  • Nitroplast 5.
  • Lantus 1S De.
  • Paracetamol De-Co-Ce.
  • Pantoprazol 20 De.
  • Movicol (si necesidad).
  • Aldactone De.
  • Clexane 40 SC De.
• Ordenes médicas:
  • Dieta hiposódica y espacial para diabéticos.
  • Control de la tensión arterial.
  • Control de la glucemia.
  • Pruebas complementarias:
    • Analítica completa: colesterol total, enzimas cardíacas (troponina, mioglobina), hemograma y coagulación.
    • Electrocardiograma.
    • Rx tórax.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

La paciente presenta taquipnea (25-30 rpm). No estamos seguros si es producto del SARM o del síndrome ansioso-depresivo. Presenta una saturación basal del 92%, por lo que es necesario que lleve unas gafas nasales.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y DE HIDRATACIÓN:

Alimentación: aunque presenta obesidad (IMC de 31,2) afirma alimentarse adecuadamente por medio de dieta hiposódica. Respecto a la hidratación, gracias a los sueros fisiológicos que se le administran y al agua que bebe se encuentra bien hidratada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La paciente presenta estreñimiento.

Diuresis: presenta incontinencia urinaria, por lo que es necesario realizar un sondaje vesical para reducir la humedad y el riesgo de lesión por humedad.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

La paciente no puede levantarse de la cama ni moverse debido a la fractura de fémur y a la fijación externa que lleva.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Debido a los fuertes dolores que le producen la dorsolumbalgia y la fractura de fémur, la paciente suele tener problemas para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Necesita ayuda para realizar estas actividades.

NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

El paciente presenta febrícula.

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Para realizar la higiene de la piel necesita ayuda.

En la piel presenta tres UPP: una en el sacro, y las otras dos en la parte postero-proximal de cada pierna. Siendo las tres de grado IV.

NECESIDAD DE EVITAR EL RIESGO:

Necesidad de evitar el riesgo de aumento del tamaño de las UPP. Evitar grandes esfuerzos.

Instruir al paciente y al cuidador principal sobre los cuidados que necesita un paciente con problemas cardíacos.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

La paciente se comunica con el personal sanitario con dificultad, al igual que con sus familiares. Aunque parece comprender todo lo que se le pregunta.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES:

No hay suficientes datos para valorar.

NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO:

Debido a los antecedentes clínicos de la paciente le resulta muy complicado poder realizar cualquier actividad que implique un poco de movimiento. Está jubilada y pasa la mayor parte del tiempo con su hijo

NECESIDAD DE RECREARSE:

Durante su estancia en el hospital, al no poder moverse, únicamente está entretenida cuando viene algún familiar.

NECESIDAD DE APRENDER:

Aunque afirma haber llevado correctamente el tratamiento pautado hasta el momento, sus familiares más cercanos se toman muy en serio el hecho de cuidar más su salud, llevando al pie de la letra las instrucciones dadas por el personal sanitario.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Según los diagnósticos enfermeros aceptados por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) y relacionados con las necesidades básicas según Virginia Henderson son⁵:

Respiración:

Diagnóstico: 00030- Deterioro del intercambio gaseoso.

• Relacionado con: SARM-ansiedad.
• Manifestado por: taquipnea y saturación de oxígeno basal del 92%.

Eliminación:

Diagnóstico: 00020- Incontinencia urinaria funcional.

• Relacionado con: enfermedad de Alzheimer.
• Manifestado por uso de sonda vesical.

1. Diagnóstico: 00011- Estreñimiento.

• Relacionado con: inmovilidad.
• Manifestado por deposiciones inferiores a 3 veces por semana.

Dormir y descansar:

Diagnóstico: 00095- Riesgo de deterioro del patrón de sueño.

• Relacionado con: dorsolumbalgia.

Temperatura:

Diagnóstico: 00007- Hipertermia.

• Relacionado con: SARM.
• Manifestado por: Temperatura superior a 37ºC.

Higiene e integridad de la piel:

Diagnóstico: 00046- Deterioro de la integridad cutánea.

• Relacionado con: Presión continuada.
• Manifestado por: UPP en sacro y zona distal de los glúteos.

Seguridad:

Diagnóstico: 00004- Riesgo de infección.

• Relacionado con: Vía central (zona de punción).

Diagnóstico: 00132- Dolor agudo.

• Relacionado con: intervención quirúrgica.
• Manifestado por: la paciente.

Diagnóstico: 00146- Ansiedad.

• Relacionado con: intervención.
• Manifestado por: nerviosismo de la paciente.

Aprender:

1. Diagnóstico: 00126- Conocimientos deficientes: enfermedad, autocuidados, régimen terapéutico:

• Relacionado con: Intervención quirúrgica
• Manifestado por: desconocimiento de la paciente y familiares acerca de la operación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Diagnóstico NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso 00030.

Objetivos NOC: 0403-Estado respiratorio: ventilación.

0410-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Intervenciones NIC:

3320- Oxigenoterapia:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.

 

3350- Monitorización respiratoria:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.

 

Diagnóstico NANDA: Incontinencia urinaria funcional 00020.

Objetivos NOC: 0502-Continencia urinaria.

0301-Autocuidado: baño.

Intervenciones NIC:

0560- Ejercicio pélvico.

• Enseñar al paciente a detener y reiniciar la orina.

 

0610- Cuidado de la incontinencia urinaria:

• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Proporcionar prendas protectoras.
• Controlar periódicamente los hábitos intestinales.

 

1801 Ayuda en el autocuidado: baño/ higiene.

Diagnóstico NANDA: Estreñimiento 00011.

Objetivos NOC: 0204-Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas.

0501-Eliminación intestinal.

0602-Hidratación.

1014-Apetito.

Intervenciones NIC:

0450- Manejo del estreñimiento/impactación:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar movimientos intestinales.
• Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes.
• Controlar que haya una adecuada ingestión de líquidos.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro del patrón de sueño 00095.

Objetivos NOC: 0003-Reposo.

0004-Sueño.

Intervenciones NIC:

1850- Mejorar el sueño:

• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. 
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño. 
• Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

 

Diagnóstico NANDA: Hipertermia 00007.

Objetivos NOC: 0800-Termorregulación.

0802-Estado de los signos vitales.

Intervenciones NIC:

2300- Administración de medicamentos.

3900- Regulación de la temperatura:

• Administración de medicamentos antipiréticos, si está indicado.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

 

6680- Monitorización de los signos vitales:

• Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea 00046.

Objetivos NOC: 1101-Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas.

1102-curación de la herida: por primera intención.

Intervenciones NIC:

3660- Cuidado de las heridas:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
• Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario.
• Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
• Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

3500- Control de presiones:

• Se evitará que en las sábanas se formen arrugas.
• Se realizarán cambios posturales si el estado del paciente lo permite.
• Se aliviará los puntos de presión con almohadillas.
• Se cubrirán las prominencias óseas con almohadillas.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección 00004.

Objetivos NOC: 0703-Estado infeccioso.

1902-Control del riesgo.

Intervenciones NIC:

2440- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso:

• Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.
• Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.
• Mantener las normas de asepsia.

 

6540- Control de infecciones:

• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informarse sobre ello al cuidador.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

Diagnóstico NANDA: Dolor agudo 00132.

Objetivos NOC: 1605-Control del dolor.

2870-Cuidados postanestesia.

Intervenciones NIC:

2300- Administración de la medicación:

• Administrar medicamentos de alivio del dolor, si están pautados.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 

4200- Terapia intravenosa:

• Administración de la medicación intravenosa según prescripción y observar resultados.
• Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y zona de punción.

 

5602- Enseñanza: proceso de la enfermedad:

• Instruir al paciente y a la familia sobre los signos y síntomas de los que deben informar.
• Identificar los cambios en el estado físico del paciente.
• Colocación del paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas).

 

Diagnóstico NANDA: Ansiedad 00146.

Objetivos NOC: 1402-Control de la ansiedad.

Intervenciones NIC:

5230- Aumentar el afrontamiento:

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
• Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
• Mostrar una actitud de aceptación.
• Comunicar oralmente.

 

5820- Disminución de la ansiedad:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

 

Diagnóstico NANDA: Conocimientos deficientes: enfermedad, autocuidados, régimen terapéutico 00126.

Objetivos NOC: 1803-Conocimiento: proceso de la enfermedad.

1814-Conocimiento: régimen terapéutico.

Intervenciones NIC:

5602- Enseñanza: proceso de la enfermedad:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente/familiar relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos comunes de la enfermedad, si procede.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

 

5614- Enseñanza: dieta prescrita:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta.
• Explicar el propósito de la dieta.
• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
• Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita.
• Incluir a la familia/ser querido.

 

5616- Enseñanza: medicamentos prescritos:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos.
• Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada medicamento.
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

 

EVALUACIÓN

Desde el día que ingresó, se intentó cumplir todos los objetivos planteados con la paciente, pero debido a que se trata de una mujer que necesita un largo periodo de recuperación, es trasladada al hospital San Juan de Dios (hospital de larga estancia) donde la valoraran más detalladamente.

En el diagnóstico deterioro del intercambio gaseoso se pusieron unas gafas nasales a 2 litros, lo que permitió que su saturación subiese hasta el 95%. También se controló día a día el ritmo respiratorio y la existencia de ruidos respiratorios. Finalmente se resolvió el problema con el SARM y los valores vitales respiratorios volvieron a la normalidad antes de marcharse.

En el diagnóstico riesgo de alteración del patrón del sueño, la paciente se encontraba con tratamiento para poder dormir (Orfidal®), además que se le administró una pauta de analgesia lo que le permitió descansar por las noches.

En lo que respecta a la hipertermia, tras el tratamiento del SARM con los antibióticos pautados y la administración de antipiréticos, la paciente volvió a una temperatura normal (36ºC).

En el diagnóstico de dolor agudo gracias a la pauta de analgesia la paciente logró controlar el dolor, aunque al ser necesario moverla para poder asearla, cada vez que se realizaba un movimiento con la pierna operada, afirmaba sentir gran dolor.

Respecto a los conocimientos y autocuidado, en cada momento se informó a la paciente (siempre estando delante los familiares debido a la demencia de la misma) acerca de la medicación, operación y enfermedad de la paciente.

En lo que respecta al resto de los diagnósticos se realiza un documento anotando aquellos diagnósticos, objetivos y actividades que no se han podido finalizar con el fin de que en el hospital San Juan de Dios puedan realizar el seguimiento adecuado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez Oquendo A, Montes de Oca Rivero M, Alemañy Co J, Marrero Silva I, Reyna Reyes R, Cedeño Morales R. Resistencia antimicrobiana de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima. MediSur. abril de 2017;15(2):210-6.
2. MRSA infection – Symptoms and causes [Internet]. Mayo Clinic. [citado 5 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mrsa/symptoms-causes/syc-2037533
3. Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM): MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 5 de febrero de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007261.htm
4. The Impact of Healthcare-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections on Postdischarge Health Care Costs and Utilization across Multiple Health Care Systems – PubMed [Internet]. [Citado el 5 de febrero de 2023]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30298924/
5. International N. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación 2021-2023. Edición Hispanoamericana. Elsevier Health Sciences; 2021. 611 p.