Palivizumab: uso de palivizumab en recién nacido prematuro.

AUTORES

1. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría del Servicio Aragonés de Salud.
2. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia Álvarez Pérez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jessica Gajon Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Gwendolyne Valdovin Guerrero. Enfermera Especialista en Pediatría del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las infecciones respiratorias agudas (IRA), en particular la bronquiolitis y la neumonía, constituyen la principal causa de mortalidad en niños menores de cinco años. Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) persisten como una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) la principal causa presente, específicamente en menores de dos años. Actualmente, no existe terapia antiviral o vacuna, y el único método profiláctico propuesto es el palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glicoproteína F, como agente para prevenir la enfermedad severa en los grupos de alto riesgo; sin embargo, su alto coste y la necesidad de varias administraciones dificulta su uso.

El Palivizumab es una terapia biológica perteneciente a la familia de los anticuerpos monoclonales IgG, indicado para la prevención de enfermedad respiratoria inferior grave causada por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en neonatos prematuros con factores de riesgo. Los recién nacidos pretérminos (RNPT) se consideran los más susceptibles a dichas enfermedades en comparación con los recién nacidos a términos (RNT) sanos, lo que se traduce en mayores ingresos a Unidades De Cuidados intensivos Neonatales (UCIN), mayores costes hospitalarios y mayor morbi-mortalidad. La profilaxis con Palivizumab según la última actualización de la Academia Americana de Pediatría (AAP) se puede administrar a los recién nacidos ≥ 29 semanas y 0 días de gestación que son menores de 12 meses en el inicio de la temporada del VSR o sean dados de alta durante ella. Para los recién nacidos durante la estación del VSR, se necesitarán al menos 5 dosis.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis, enfermedades infecciosas, grupos de riesgo, infecciones respiratorias, neumonía, palivizumab, pediatría, profilaxis y prevención, recién nacido, recién nacido prematuro, virus sincitial respiratorio humano.

ABSTRACT

According to the World Health Organization (WHO), acute respiratory infections (ARI), particularly bronchiolitis and pneumonia, are the leading cause of mortality in children under five years of age. Lower acute respiratory infections (LARI) persist as one of the major causes of morbidity and mortality, with respiratory syncytial virus (RSV) being the main cause present, specifically in children under two years of age. Currently, there is no antiviral therapy or vaccine, and the only prophylactic method proposed is palivizumab, a humanized monoclonal antibody against F-glycoprotein, that prevent severe disease in high-risk groups; however, its high cost and the need for several administrations makes it difficult to use.

Palivizumab is a biological therapy belonging to the family of IgG monoclonal antibodies, indicated for the prevention of severe lower respiratory disease caused by Respiratory Syncytial Virus (RSV) in premature neonates with risk factors. Preterm newborns (RNPT) are considered the most susceptible to these diseases compared to newborns at healthy terms (RNT), which translates into higher admissions to Neonatal Intensive Care Units (NICU), higher hospital costs and higher morbidity and mortality .Palivizumab prophylaxis according to the latest update of the American Academy of Pediatrics (AAP) can be administered to newborns ≥ 29 weeks and 0 days of gestation who are less than 12 months at the beginning of the RSV season or are given of high during it. For newborns during the RSV season, at least 5 doses will be needed.

KEY WORDS

Bronchiolitis, Infectious diseases, Risk groups, Respiratory infections, Pneumonia, Palivizumab, Pediatrics, Prophylaxis and prevention, Newborn, Premature newborn, Human respiratory syncytial virus.

INTRODUCCIÓN

El palivizumab es un anticuerpo monoclonal recientemente comercializado en España para la profilaxis pasiva de la infección grave por virus respiratorio sincitial (VRS).

La bronquiolitis es una infección respiratoria causada por el VRS en la que se inflaman los bronquios y los bronquiolos, que son los conductos más pequeños que llevan el aire dentro del pulmón, lo que dificulta la respiración.

Los niños con bronquiolitis suelen comenzar con síntomas de un resfriado común; congestión nasal, moqueo, y a veces fiebre .Pueden agravarse tras tres o cuatro días, apareciendo dificultad respiratoria, tos persistente y respiración ruidosa, con sibilancias. Algunos niños pueden tener dificultad para alimentarse, y a veces pueden presentar atragantamiento. Todo esto ocurre porque sus bronquiolos están obstruidos por la inflamación.

El VRS es la primera causa de infección respiratoria aguda grave en forma de bronquiolitis y neumonía y es, además la principal causa de hospitalización por infección del tracto respiratorio inferior en niños menores de 2 años en países desarrollados.

La infección por VRS en los niños prematuros produce una alta mortalidad. El VRS infecta aproximadamente cerca del 100% de los niños al final del segundo año de vida.

El problema de la prematuridad junto al alto riesgo de adquirir una infección por VRS, le confieren un alto grado de complejidad a este relevante evento clínico que impacta en la calidad de vida del niño, en costos para el sistema de salud, y en la calidad de vida de los familiares y es un gran reto clínico al cual se enfrenta el equipo de profesionales de la salud. En la actualidad, la prevención de la infección por VRS se fundamenta en las medidas sanitarias sumadas a una estrategia destacable como es la utilización de inmunoprofilaxis en grupos de prematuros de alto riesgo.¹

El grado de asistencia que requieren las infecciones graves genera altos costos para el sistema de salud, ya que los requerimientos de un tercer nivel de atención como asistencia ventilatoria, alimentación y uso de inotrópicos elevan el costo asistencial en forma dramática.

Para la infección por VRS no hay protección por anticuerpos maternos y el hecho de padecer la enfermedad solo aporta protección parcial. Entre los niños infectados por VRS cerca del 25-40% desarrolla infección del tracto respiratorio inferior. De igual manera, este virus es el causante de hospitalizaciones entre el 50-80% de los niños con infección respiratoria en las vías bajas ²

La infección por VRS se ha relacionado con el desarrollo posterior de hiperreactividad bronquial o sibilancias que pueden persistir durante años tras la infección. Sin embargo, en prematuros menores de 35 semanas se ha evidenciado una reducción del número de episodios de hiperreactividad bronquial e ingresos hospitalarios en quienes han recibido inmunoprofilaxis.³

Factores de riesgo para la infección por VRS:

Existen diferentes factores de riesgo para infección por VSR. La prematuridad es un factor de riesgo alto para infección respiratoria grave por VRS . Otros factores de riesgo para la infección por VRS son: el hacinamiento, la edad menor de seis meses, la asistencia a guarderías, la presencia de fumadores en casa y la ausencia de lactancia materna. Como factores de riesgo elevado también se consideran: la enfermedad pulmonar crónica, las cardiopatías y las enfermedades inmunosupresoras.

En niños menores de dos años hospitalizados por infección respiratoria aguda, el VRS es el agente etiológico más frecuentemente aislado. Además, es la principal causa de bronquiolitis y neumonías en lactantes y niños pequeños. En los niños con edad gestacional inferior a 34 semanas y prematuros menores de seis meses al momento de la infección la prematuridad es el principal factor de riesgo .⁴

Factores de riesgo personales para enfermedad grave por VRS:

-Prematuridad (< 34 semanas).

-Edad < 45 días al momento de la infección.

-Prematuro < 6 meses al momento de la infección.

-Desnutrición.

-Displasia broncopulmonar.

-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

-Fibrosis quística.

-Cardiopatía congénita.

-Inmunodeficiencia.⁵

OBJETIVOS

Hacer una revisión bibliográfica para conocer el uso de palivizumab en la prevención de infección grave por virus respiratorio sincitial principalmente en el Recién nacido prematuro y en otros niños con otros factores de riesgo, así como hablar de las indicaciones terapéuticas y contraindicaciones del mismo. También conocer la farmacodinamia del palivizumab y hablar sobre las recomendaciones basadas en evidencia científica para prevenir el VRS.

METODOLOGÍA

Revisión de la información publicada, incluida búsqueda en Medline, Pubmed, Cinahl y Cochrane. Artículos en inglés y en español, utilizando las palabras clave mencionadas anteriormente. Se realizaron búsquedas en:

– La guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda.

-Manual para padres de niños prematuros.

– La guía de la Efectividad de medicamentos en neonatología. Recomendaciones de inmunoprofilaxis del Virus Respiratorio Sincitial con Palivizumab. Consejería de Madrid. 2004.

-Prevención de la infección por Virus Respiratorio Sincitial (VRS). Asociación Española de Pediatría. 2008: 235-241.

-The Journal of Respiratory Diseases for Pediatricians 2000; (4):S1-S32. Consenso sobre infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años.

-Guía del medicamento Palivizumab.

RESULTADOS

La infección por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) produce una significativa mortalidad en el primer año de vida especialmente en los niños prematuros . Durante el primer año de vida, el VRS afecta aproximadamente al 75% de los niños y cerca del 100% al final del segundo año de vida .

Los grupos de riesgo para contraer VRS son los prematuros <35 semanas de gestación, niños con cardiopatías congénitas y pacientes inmunosuprimidos.⁵

Vacuna de Palivizumab:

Palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado utilizado para la prevención de la infección por VRS. Su aplicación se indica preferentemente durante la estación invernal, aunque hay lugares como México donde los meses de mayor incidencia son de abril a septiembre y en otros países palivizumab es aplicado durante todo el año (en virtud del clima). Es muy recomendable aplicarlo en población con factores de riesgo, en dosis mensual de 15 mg/kg vía intramuscular, pues esta pauta ha demostrado ser segura y efectiva tanto en la prevención de casos como en la reducción de las tasas de ingresos hospitalarios, ya que palivizumab reduce eficazmente la necesidad de hospitalización (-50%), además de ser un medicamento seguro; no obstante, su principal beneficio radica en la efectividad demostrada en niños prematuros y con enfermedad cardiaca no cianosante.⁶

Otras indicaciones terapéuticas del palivizumab son: prevención de enfermedades graves del tracto respiratorio bajo

que requieren hospitalización, menores con alto riesgo de enfermedad por VRS, menores nacidos a las 35 SDG o menos, menores de seis meses de edad al inicio de la estación de riesgo en infección por VRS y con dos años de edad que hayan requerido tratamiento para displasia broncopulmonar y con cardiopatía cianosante hemodinámicamente significativa.⁷

La farmacodinamia de palivizumab involucra la inmunidad pasiva por bloqueo del proceso de fusión de membrana, que impide la fusión de células infectadas por VRS; una vez que palivizumab se ha unido a la proteína de fusión, el virus no puede entrar en las células (especialmente en las pulmonares) e impide la infección viral .Desde el punto de vista farmacocinético, palivizumab posee una biodisponibilidad del 70%, un aclaramiento corporal total de 11 ml/día y una vida media de eliminación de 20-24´5 días.

Palivizumab está contraindicado en niños con antecedente de reacción previa severa a alguno de sus componentes a otros anticuerpos monoclonales humanizados.

Los efectos adversos fueron similares en grupos tratados con palivizumab y placebo, y en la mayoría fueron transitorias y de leves a moderadas (eritema en el sitio de inyección, fiebre e irritabilidad ).⁸

Recomendaciones para el uso de Palivizumab:

En 1998 la Academia Americana de Pediatría publicó la primera recomendación para el uso de palivizumab, la cual determina la edad de cobertura mediante profilaxis pasiva en prematuros con y sin displasia broncopulmonar.

Actualmente, no existen terapias antivirales ni una vacuna eficaz aprobada para la prevención del VRS. El Único método disponible de profilaxis es el palivizumab.

El Palivizumab es el único medicamento aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para la prevención de infección respiratoria baja por VSR en niños prematuros y niños con enfermedad congénita cardíaca o displasia broncopulmonar del prematuro . Desde su aprobación, nuevos datos producto de la investigación han servido para la actualización de las guías de recomendación clínica. Dicha actualización al uso del Palivizumab se enfocó en niños con edad gestacional de 32 a 35 semanas, pero las recomendaciones permanecieron sin cambios para los niños prematuros nacidos antes de las 32 semanas y para aquellos con enfermedad cardíaca congénita o displasia broncopulmonar del prematuro . Estas actualizaciones sobre el uso del Palivizumab se acogen en las guías de recomendación de la AAP .⁹

En la práctica clínica la eficacia de la inmunoprofilaxis con Palivizumab se valora por la disminución de ingresos hospitalarios por infección de VRS. Evitar un ingreso hospitalario sugiere reducir la gravedad de la infección, los costos del ingreso y los costos sociales adicionales . Sin embargo, el costo de la inmunoprofilaxis con Palivizumab es elevado, por lo cual las recomendaciones elaboradas en diferentes países son matizadas según el costo de la intervención. Los estudios sobre costo-efectividad del Palivizumab han mostrado que el ahorrar un ingreso hospitalario en este grupo podría tener un mayor costo que el propio ingreso en función de los costos hospitalarios y la utilización de otras medidas preventivas.

El Palivizumab es entonces el único producto licenciado para la prevención del VRS. Es administrado a dosis de 15 mg/Kg cada 30 días y se ha considerado que dosis adicionales de Palivizumab no deberían administrarse a pacientes con historia de reacción alérgica severa a dosis previas. Es importante mencionar que Palivizumab no es efectivo en el tratamiento de infecciones por VRS y no es recomendado para esta indicación.¹⁰

Las principales recomendaciones generales para el uso de Palivizumab en niños con alto riesgo son:

–Niños menores de 24 meses con DBP que reciben terapia médica (oxígeno, broncodilatador, diurético o terapia con corticosteroides) para la displasia broncopulmonar dentro de los seis meses anteriores al inicio de la estación de VRS. Estos niños deberían recibir máximo cinco dosis. Una vez el niño califica para iniciar la profilaxis al inicio de la estación de VSR, la administración debería continuar a través de la estación.

–Todos los recién nacidos menores de 32 semanas (≤31 semanas 6 días).

–Recién nacidos entre la semana 32 y 0 días y las 34 semanas y 6 días que tengan al menos uno de los siguientes factores de riesgo: asistir a guarderías, uno o más hermanos o vivir con otros niños menores de cinco años de forma permanente.

–Niños con anomalía congénita de las vías aéreas o enfermedad neuromuscular.

–Niños menores de 24 meses con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, sea esta cianosante o no.

–Niños con inmunodeficiencia severa podrían beneficiarse de profilaxis con palivizumab.

–Para niños nacidos antes de la semana 32 se recomiendan hasta cinco dosis y para los mayores de esta edad gestacional se deben suministrar hasta tres dosis.

CONCLUSIONES

El palivizumab es el primer producto que se ha comercializado en España para la profilaxis de la infección por VRS. Si se tiene en cuenta la eficacia y el coste del producto, para plantearse la profilaxis con palivizumab en nuestro medio de una manera razonablemente eficiente, sería necesario conocer la incidencia local de infección grave por VRS, identificar los factores de riesgo asociados, y evaluar prospectivamente cómo se utiliza en la práctica clínica habitual y los resultados obtenidos.

La infección grave por VSR es un importante problema para la neonatología y la salud infantil en general. En las últimas décadas se ha llevado a cabo una importante cruzada contra la mortalidad infantil y hoy en dicha la meta de reducción de mortalidad infantil constituye uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la OMS. De esta manera, todos los aspectos relacionados con un evento clínico de tan alto impacto como la infección grave por VRS son importantes, pero es fundamental resaltar el rol esencial de la prevención. A este respecto, es relevante considerar intervenciones como la inmunoprofilaxis a la luz de los estudios de costo-efectividad. Las infecciones respiratorias agudas (IRAS) por VRS representan un importante problema de salud pública y, a pesar de la enorme carga asociada con esta enfermedad, todavía no existen vacunas disponibles. Por esa razón, el uso de palivizumab es una alternativa profiláctica para VRS, especialmente en niños con factores de riesgo. No obstante, a pesar de su eficacia y seguridad demostrada, su costo y accesibilidad representan una desventaja.

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