Papel de enfermería en el manejo del catéter Swan Ganz en uci.

19 marzo 2021

AUTORES

Silvia Delgado Deza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Laura Marcos Blasco. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El catéter Swan Ganz es un tipo de catéter central el cual se usa para la monitorización hemodinámica invasiva en la aurícula derecha y la arteria pulmonar del paciente crítico. Dicho instrumento posee varias luces y dispositivos, a través de los cuales podemos medir los diferentes parámetros a controlar tales como el gasto cardíaco, presión venosa central, presión de la arteria pulmonar, saturación venosa mixta, temperatura central, administración de medicación y extracción de muestras.

Debemos tener en cuenta que el papel de la enfermera en su colocación, cuidados y retirada, así como en su evaluación constante para minimizar los riesgos y posibles complicaciones que conlleva el tenerlo puesto es de vital importancia.

Objetivos: Describir el rol de enfermería tanto en la fijación como retirada del catéter, en su cuidado, en la medición y registro de parámetros hemodinámicos, así como en la interpretación de señales que pueden indicar una complicación en el estado del paciente.

Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica acerca de la inserción del catéter de Swan-Ganz estableciendo sus indicaciones, así como los principales cuidados de Enfermería durante las fases de inserción, mantenimiento y retirada de este catéter. Asimismo, se han consultado protocolos de diferentes hospitales y bases de datos de referencia con Medline, Dialnet y Elsevier.

Resultado: La monitorización de parámetros fisiológicos resulta imprescindible para conseguir un tratamiento dirigido a objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El papel de la enfermería es clave para la medición de parámetros vitales, puesta y retirada del material, realizar los cuidados necesarios, así como para la detección precoz de posibles complicaciones o síntomas graves de urgencia mediante la observación de los parámetros hemodinámicos que se miden con dicho catéter, ya que es la enfermera la que está permanentemente con el paciente.

PALABRAS CLAVE

Paciente crítico, catéter Swan Ganz, monitorización hemodinámica.

ABSTRACT

Introduction: The Swan Ganz catheter is a type of central catheter, used for invasive hemodynamic monitoring in the right atrium and pulmonary artery of critically ill patients.

It has several lights and devices, through which the different parameters to be controlled such as cardiac output, central venous pressure, pulmonary artery pressure, mixed venous saturation, central temperature, administration of medication and extraction of samples can be measured.

We have to bear in mind that the role of the nurse in putting it on, caring for it and removing it, as well as in its constant evaluation to minimize the risks and possible complications that wearing it entails is of vital importance.

Objectives: To describe the nursing role both in the placement and removal of the catheter, in its care, in the measurement and recording of hemodynamic parameters, as well as in the interpretation of signals that may indicate a complication of the patient’s condition.

Methodology: A bibliographic review has been carried out about the insertion of the Swan-Ganz catheter, establishing its indications, as well as the main nursing care during the insertion, maintenance and withdrawal phases of this catheter. Likewise, protocols from different hospitals and reference databases have been consulted with Medline, Dialnet and Elveiser.

Result: The monitoring of physiological parameters is essential to achieve a treatment directed to therapeutic objectives in critical patients. The role of nursing is fundamental both for the measurement of vital parameters, for insertion and removal, to carry out the necessary care, as well as for the early detection of possible complications or serious emergency symptoms, by observing the hemodynamic parameters that they are measured with said catheter, since it is the nurse who is permanently with the patient.

KEY WORDS

Critical patient, Swan Ganz catheter, hemodynamic monitoring.

INTRODUCCIÓN

El catéter Swan Ganz es un tipo de catéter central el cual se usa para la monitorización hemodinámica invasiva en la aurícula derecha y la arteria pulmonar del paciente crítico. Dicho instrumento posee varias luces y dispositivos a través de los cuales podemos medir los diferentes parámetros a controlar tales como el gasto cardíaco, presión venosa central, presión de la arteria pulmonar, saturación venosa mixta, temperatura central, administración de medicación y extracción de muestras.

OBJETIVO

Describir el rol de enfermería tanto en la fijación como retirada del catéter, en su cuidado, en la medición y registro de parámetros hemodinámicos, así como en la interpretación de señales que pueden indicar una complicación en el estado del paciente.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica acerca de la inserción del catéter de Swan-Ganz estableciendo sus indicaciones, así como los principales cuidados de Enfermería durante las fases de inserción, mantenimiento y retirada de este catéter. Asimismo, se han consultado protocolos de diferentes hospitales y bases de datos de referencia con Medline, Dialnet y Elveiser.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El catéter Swan Ganz es un catéter radiopaco, flotante y semirrígido de entre 40 y 110 cms, señalizado cada 10 centímetros que atraviesa la aurícula derecha y llega hasta la arteria pulmonar, permitiendo una monitorización constante de las presiones que soporta la circulación pulmonar.^3,5

Se puede introducir a través de la subclavia, yugular externa o interna y la femoral hasta llegar a la aurícula derecha y arteria pulmonar.

El Swan Ganz puede estar cubierto de una sustancia o material que reduzca el riesgo de infección bacteriana y la trombogénesis. Tiene varias partes:^1,4,7

Luz proximal: la cual se encuentra a unos 30 cms de la punta del catéter, en la aurícula derecha y sirve para medir la PVC, la PAD e inyectar el bolus térmico. Puede usarse para administrar medicación.
Luz distal: se encuentra en la punta del catéter, en la arteria pulmonar. Se usa para medir la presión de enclavamiento o PCP (con el globo inflado) y la PAP (con el globo desinflado) y para la extracción de gases venosos mixtos.
Luz del balón o luz neumática: se sitúa a unos 2 centímetros de la parte final del catéter donde tiene el balón de entre 0.8 y 1.5 cms de capacidad, el cual se infla o desinfla a través de una válvula conectada a una jeringuilla de 1.5 cms que hay en el extremo externo del catéter. Al llenar el balón de aire este se hincha y así permite la medición de la PCP o presión de enclavamiento.
Termistor: es el sensor de la temperatura que se encuentra a 4 cms del final del catéter y el que se usa para monitorizar el Gasto Cardíaco.

Además, en los modelos más modernos de catéter encontramos además de estas vías, otras:

Fibra óptica para medir continuamente la saturación venosa mixta mediante espectrofotometría.
Vía media, ubicada a 14 cm de la punta del catéter, usada para perfusión de líquidos o para introducir un electrocatéter temporal.
Resistencia eléctrica de unos 10 cm de longitud, a 15-25 cm de la punta, que genera pulsos calóricos de baja intensidad y que permite calcular el gasto cardiaco continuo por termodilución.

Los valores de referencia o normales son:^2,6,8

Presión Venosa Central (PVC): 5-10 mmHg o 5-14 cm de agua.
Presión del ventrículo derecho (PVD): 15-25 mmHg de sistólica y 0-5 mmHg de diastólica.
Su aumento indica insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia o insuficiencia ventricular izquierda.
Presión de la Aurícula Derecha (PAD): 2-6mmHg.Su aumento indica insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia del ventrículo izquierdo, sobrecarga de volumen o embolia gaseosa, etc.
Presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar (PCP): 6-12 mmHg. Es una presión similar a la de la aurícula izquierda, nos da una idea de la efectividad del corazón izquierdo.
Su aumento indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, sobrecarga de líquidos.
Su disminución indica reducción de la presión en ventrículo izquierdo al final de la diástole y del gasto cardiaco, o hipovolemia.
Presión de la arteria pulmonar (PAP): 15-30 mmHg de sistólica, 8-15 mmHg de diastólica y 9-19 mmHg de media.
Valora la presión venosa en los pulmones y la presión media de llenado de aurícula y ventrículo izquierdos.
Los cambios en las presiones sistólica y media indican cambios en la resistencia vascular pulmonar (hipoxia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar, septicemia, hipertensión pulmonar).
GC (gasto cardiaco): 3-7 L/min.
IC (índice cardiaco): 2,4-4 mm.

El catéter Swan Ganz se puede utilizar para:^8,9,13

Monitorización de PVC, de presión de arteria pulmonar (PAP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP).
Medición del gasto cardiaco mediante termodilución.
Extracción o monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa mixta (de arteria pulmonar).
Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones pulmonares y del gasto cardiaco.
Medición de la temperatura central.
Extracción de muestras sanguíneas.
Electroestimulación cardiaca secuencial, en el caso de que lleve un electrocatéter incorporado.
Administración de los fármacos vasoactivos (inotrópicos, antiarrítmicos).

Está indicado en pacientes que precisan un control preciso e intensivo de presiones, flujos y volúmenes circulantes, como ocurre en los siguientes casos:^2,8,9

Hipertensión pulmonar.
Taponamiento cardíaco.
Shock cardiogénico.
Shock severo y prolongado.
Politraumatismo.
IAM reciente con sospecha de complicación mecánica.
Valvulopatías graves.
Cirugías con alto riesgo con complicaciones postoperatorias.
Sospecha de embolismo pulmonar.
Miocardiopatía restrictiva.
Gran quemado.
Insuficiencia cardíaca severa.

COLOCACIÓN DEL CATÉTER: PREPARACIÓN DEL PACIENTE, PROCEDIMIENTO, CUIDADOS Y RETIRADA.

Preparación del paciente y procedimiento:^1,3

La colocación del catéter Swan Ganz es una técnica estéril que requiere la presencia de médico, enfermera, auxiliar, y una preparación previa del paciente. Se le explicará al paciente el procedimiento que se le va a realizar y se administrarán calmantes y sedantes si precisa. El paciente estará en todo momento monitorizado con TA y ECG para detectar cualquier problema durante la colocación.

Si la vía de acceso elegida es subclavia o yugular es conveniente colocar al paciente en trendelemburg con la cabeza girada hacia el lado contrario puesto que las venas quedan más fijadas y mejora el retorno venoso y ayuda a prevenir la embolia gaseosa.

Durante el procedimiento:^3,6

El médico canaliza la vena elegida con el catéter introductor, utilizando la técnica de Seldinger.

Para ello, el paciente debe contener la respiración en el momento de la punción: si tiene ventilación mecánica, se desconecta durante unos instantes para reducir el riesgo de punción pleural accidental.

Mientras tanto, la enfermera conecta las llaves de 3 vías al catéter proximal y distal del Swan-Ganz, y los purga y después hincha y deshincha el balón para comprobar su correcto funcionamiento.

Para guiar la colocación del catéter, el extremo distal del catéter debe estar conectado al monitor de presiones para observar la variación de las mismas y saber en qué punto del recorrido nos encontramos en cada momento. Acto seguido, el médico comienza a introducir el Swan Ganz y cuando ha avanzado 20-30 cm se observa la primera curva de presión que corresponde a la PVC. Cuando está cerca de la aurícula derecha, hinchará el balón para proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter y facilitar que el torrente circulatorio guíe el catéter a través de la aurícula derecha, válvula tricúspide, ventrículo derecho y válvula pulmonar hasta llegar a la arteria pulmonar y determinar así la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en la arteria pulmonar.

Una vez que se haya comprobado la correcta colocación, se deshinchará el balón, se suturará el catéter a la piel para fijarlo, se volverá a limpiar la zona con antiséptico y se tapará con un apósito estéril.

Durante todo el proceso se vigilarán alteraciones en el ritmo y se registrarán posibles arritmias y las presiones en las distintas cavidades las cuales serán tomadas todas con el catéter distal.

Se comprueba mediante una Rx de control su colocación.

Mantenimiento del catéter: cuidados de enfermería:^8,14

Vigilar la morfología de las curvas de presión. Las variaciones pueden deberse a:

Cambios en el estado del paciente.
Artefactos.
Amortiguación (burbujas de aire, coágulos en el extremo distal del catéter, acodaduras, enclavamiento del catéter).
Variación de la posición del catéter o del paciente.
Recoger las presiones pulmonares siempre al final de la espiración.
Mantener la permeabilidad del catéter y la línea para evitar obstrucciones y embolismos⁶
Infusión de salino heparinizado para evitar la formación de coágulos.
No extraer rutinariamente muestras de sangre de la vía de la arteria pulmonar.
No administrar rutinariamente líquidos a través de la vía de la arteria pulmonar.
Atención a las conexiones para evitar la entrada de aire o el reflujo de sangre.
Evitar la perfusión de soluciones hipertónicas y fármacos por el extremo distal para no lesionar la arteria pulmonar.

Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del balón:

Detener el inflamiento en cuanto aparezca posición de enclavamiento.
Si se pierde o estropea la jeringuilla, nunca colocar otra mayor de 1 cc.
Nunca dejar el globo hinchado, ni cerrar la llave de la jeringuilla de enclavamiento mientras se determina la PCP.
Hinchar siempre con aire, nunca con líquido; puede ser irrecuperable e impedir el desinflado del balón.
Desinflar el balón siempre al finalizar la medición de las presiones.
No realizar nunca lavado manual del sistema con el balón enclavado.
La medición de la PCP no debe durar más de 2 minutos.

Prevenir la infección del catéter:^1,2

Observación rigurosa de asepsia, en la manipulación del catéter y los cambios de apósito.
Cambio de apósito según protocolo del centro (o siempre que se encuentre sucio, húmedo o despegado), vigilando aparición de signos de flebitis o infección local.
Registrar por turno la profundidad de inserción del catéter, valiéndonos de las señales indicativas, y la cantidad de aire necesaria para producir posición de enclavamiento.
La cápsula o transductor tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables.
Monitorización electrocardiográfica.
En caso de hemoptisis, indicativa de perforación de arteria pulmonar, hay que colocar al paciente sobre el lado afecto para impedir que la sangre pase al otro pulmón.

Retirada del Swan Ganz:^7,8

Con el paciente monitorizado, quitar el apósito y las suturas, cerrar los sistemas, asegurarse de que el balón está totalmente desinflado y comenzar a extraer el catéter lentamente hasta sacarlo del todo, acto seguido habrá que comprimir el punto de punción hasta cortar la hemorragia, después se cura con antiséptico y se coloca un apósito estéril.
Según el protocolo del centro y si el paciente presenta síntomas de infección se mandará a analizar la punta del catéter.

Complicaciones que se pueden dar durante la inserción, permanencia y retirada de catéter:^9,10

Infarto pulmonar.
Rotura de la arteria pulmonar.
Arritmias: extrasistolia auricular y ventricular.
Infecciones y tromboflebitis.
Microembolia.
Rotura del balón.
Anudamiento del catéter.
Punción de la carótida.
Neumotórax.
Hemotórax.
Hematoma local.

Contraindicaciones para la colocación del catéter Swan Ganz:⁸

Coagulopatías severas.
Válvula tricúspide protésica.
Marcapasosendocárdico.
Enfermedades vasculares severas.
Alergia al látex, ya que el globo distal es de este material.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de enfermería son los que están 24 horas vigilando y atendiendo a un paciente crítico en una unidad de cuidados intensivos. Por lo tanto, queda demostrado que son una pieza clave en el cuidado, control hemodinámico y en la detección temprana de posibles complicaciones que puedan surgir.

Es de vital importancia que el personal sea experto y tenga las herramientas adecuadas para poder evaluar, cuidar y reaccionar lo antes posible, ante cualquier signo o síntoma anómalo, que permita una pronta actuación y así minimizar los posibles efectos negativos que éstos puedan tener en el paciente.

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