Papel de enfermería en la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico bucal y nasal. Aplicaciones clínicas en el paciente asmático

AUTORES

1. Leticia Pascual Riquelme. C.S Gallur. Zaragoza, España.
2. Desirée Martínez Requelme. C.S Gallur. Zaragoza, España.
3. Paula Monguilod López. C.S Tauste. Zaragoza, España.
4. Tatiana Orta Bernal. Consultorio Mallén. Zaragoza, España.
5. Cristina San Gil López. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
6. Rafael Ignacio Martínez Rey. C.S Borja. Zaragoza, España.

RESUMEN

La medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se ha consolidado como una herramienta diagnóstica y de seguimiento de gran utilidad en el manejo de las enfermedades respiratorias inflamatorias, especialmente en el asma con inflamación tipo 2 o fenotipo eosinofílico^1,4,5. Se trata de una técnica no invasiva, rápida, reproducible y bien tolerada que permite valorar de forma indirecta la inflamación de la vía aérea mediante la cuantificación del óxido nítrico presente en el aire exhalado^1,2.

La incorporación de esta prueba a las consultas de enfermería respiratoria ha supuesto un avance significativo en la monitorización clínica del paciente asmático, facilitando la valoración de la respuesta al tratamiento corticoide inhalado, la detección de problemas de adherencia terapéutica, la revisión de la técnica inhalatoria y la identificación precoz de situaciones de mal control inflamatorio^1,5,7. Asimismo, la determinación de óxido nítrico nasal (nNO) aporta información complementaria sobre la vía aérea superior y resulta especialmente relevante en patologías como la discinesia ciliar primaria y determinados procesos inflamatorios nasosinusales².

La presente revisión analiza los fundamentos fisiológicos del óxido nítrico exhalado, las recomendaciones técnicas actuales para su medición, los criterios de calidad establecidos por las sociedades científicas, los valores de referencia y las principales aplicaciones clínicas de esta técnica en el ámbito de la enfermería respiratoria.

PALABRAS CLAVE

FeNO, asma, enfermería respiratoria, inflamación eosinofílica, óxido nítrico.

ABSTRACT

The measurement of exhaled fraction of nitric oxide (FeNO) has become established as a highly useful diagnostic and monitoring tool in the management of inflammatory respiratory diseases, especially in asthma with type 2 inflammation or the eosinophilic phenotype^1,4,5. It is a non-invasive, rapid, reproducible, and well-tolerated technique that allows for the indirect assessment of airway inflammation by quantifying the nitric oxide present in exhaled air^1,2.

The incorporation of this test into respiratory nursing consultations has represented a significant advance in the clinical monitoring of asthmatic patients, facilitating the assessment of the response to inhaled corticosteroid treatment, the detection of therapeutic adherence problems, the review of inhalation technique, and the early identification of situations of poor inflammatory control^1,5,7. Furthermore, the determination of nasal nitric oxide (nNO) provides complementary information about the upper airway and is this is especially relevant in pathologies such as primary ciliary dyskinesia and certain nasosinusal inflammatory processes¹.

This review analyzes the physiological basis of exhaled nitric oxide, current technical recommendations for its measurement, the quality criteria established by scientific societies, reference values, and the main clinical applications of this technique in the field of respiratory nursing.

KEY WORDS

FeNO, asthma, respiratory nursing, eosinophilic inflammation, nitric oxide.

DESARROLLO DEL TEMA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea caracterizada por síntomas respiratorios variables, hiperrespuesta bronquial y limitación fluctuante al flujo aéreo. En la actualidad se considera una entidad heterogénea, en la que coexisten diferentes fenotipos y endotipos inflamatorios. Entre ellos, la inflamación tipo 2, habitualmente relacionada con eosinofilia, atopia y respuesta a corticoides, representa uno de los patrones más frecuentes y mejor caracterizados^4,5.

La identificación de biomarcadores inflamatorios ha modificado el enfoque clásico basado exclusivamente en síntomas y función pulmonar. Aunque la espirometría sigue siendo una herramienta esencial para objetivar la obstrucción y la reversibilidad bronquial, no siempre refleja la actividad inflamatoria subyacente. En este contexto, FeNO se ha convertido en uno de los biomarcadores no invasivos más utilizados para apoyar el diagnóstico, caracterizar el fenotipo inflamatorio y monitorizar la respuesta terapéutica en el asma^1,3,6.

Los eosinófilos en sangre periférica, la IgE total, la sensibilización alérgica o el esputo inducido pueden aportar información relevante, pero presentan limitaciones relacionadas con disponibilidad, variabilidad biológica o invasividad. FeNO ofrece una medición inmediata, sencilla y aplicable en consultas ambulatorias, por lo que resulta especialmente útil en unidades de función pulmonar y consultas monográficas de asma lideradas o compartidas por enfermería respiratoria^1,2.

Además de la medición bucal convencional, el estudio del óxido nítrico nasal (nNO) ha adquirido relevancia en la evaluación de la vía aérea superior. Aunque en el paciente asmático su aplicación es menos extendida que la de FeNO, puede resultar útil para comprender la afectación respiratoria como una unidad anatómica y funcional, especialmente en pacientes con rinitis, poliposis nasal o sospecha de alteraciones mucociliares².

Las guías actuales de la Global Initiative for Asthma (GINA) consideran FeNO un biomarcador complementario para identificar inflamación tipo 2 y apoyar la selección y seguimiento de determinados tratamientos biológicos en asma grave⁴. Del mismo modo, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), elaborada con participación de sociedades científicas como SEPAR, incorpora FeNO dentro de los biomarcadores útiles para la caracterización fenotípica y el seguimiento del paciente asmático⁵.

En este escenario, la enfermería respiratoria desempeña un papel fundamental. Su intervención no se limita a realizar la prueba, sino que incluye la preparación del paciente, la verificación de criterios de aceptabilidad, la detección de errores técnicos, la educación inhalatoria, la valoración de adherencia y la integración de los resultados en el seguimiento longitudinal del paciente asmático^2,5.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica mediante búsqueda bibliográfica en PubMed, Scielo, ScienceDirect, Google Académico y Dialnet. Asimismo, se revisaron documentos técnicos y guías clínicas publicados por la American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Global Initiative for Asthma (GINA) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), de referencia en el ámbito nacional y vinculada a sociedades científicas respiratorias españolas^1-5.

Se incluyeron artículos publicados en español e inglés relacionados con la fisiología del óxido nítrico exhalado, los procedimientos de medición de FeNO y nNO, los valores de referencia, las aplicaciones clínicas en asma y el papel de enfermería en la monitorización del paciente respiratorio. Se excluyeron publicaciones duplicadas, documentos sin relevancia clínica directa y trabajos que no aportaban información aplicable a la práctica asistencial.

DESARROLLO

Fundamentos fisiológicos del óxido nítrico exhalado:

El óxido nítrico (NO) es una molécula gaseosa sintetizada de forma fisiológica en múltiples tejidos del organismo. En el aparato respiratorio se produce principalmente en el epitelio bronquial mediante la conversión de L-arginina en L-citrulina por acción de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS)^1,2.

Existen tres isoformas principales de esta enzima: neuronal (nNOS), endotelial (eNOS) e inducible (iNOS). En condiciones normales, el NO participa en la regulación vascular, el mantenimiento del tono bronquial, la defensa antimicrobiana, la actividad ciliar y la modulación de la respuesta inmunitaria. Esta producción basal contribuye al equilibrio fisiológico de la vía aérea^1,2.

En el asma eosinofílica se produce una activación de la respuesta inflamatoria tipo 2, mediada por linfocitos Th2 y células linfoides innatas tipo 2. Citocinas como IL-4 e IL-13 inducen la sobreexpresión de iNOS en el epitelio bronquial, lo que incrementa la producción local de NO. IL-5, por su parte, favorece la maduración y supervivencia de eosinófilos, reforzando el patrón inflamatorio eosinofílico^1,4.

Como consecuencia, la concentración de NO en el aire exhalado aumenta y puede ser cuantificada mediante analizadores específicos. Esta elevación se ha relacionado con inflamación eosinofílica bronquial, hiperreactividad de la vía aérea y mayor probabilidad de respuesta a corticoides inhalados^1,6.

FeNO no debe interpretarse como un marcador aislado ni específico de asma. Sus niveles pueden elevarse en pacientes con atopia, rinitis alérgica, exposición alergénica o infecciones virales, y pueden disminuir en fumadores activos, pacientes tratados con corticoides inhalados o situaciones de inflamación no eosinofílica^1,2. Por ello, su valor clínico reside en la integración con síntomas, función pulmonar, exacerbaciones, comorbilidades y otros biomarcadores.

Desde el punto de vista fisiológico, también puede diferenciarse entre NO bronquial y NO alveolar. El primero refleja principalmente la producción de la vía aérea central y es el componente más utilizado en la práctica clínica con FeNO a 50 mL/s. El componente alveolar puede aportar información sobre inflamación más distal, aunque su uso requiere mediciones a múltiples flujos y se reserva habitualmente a entornos especializados o de investigación^2,3.

Procedimiento técnico y papel de enfermería:

La medición de FeNO debe realizarse siguiendo las recomendaciones ATS/ERS y las guías clínicas vigentes para garantizar resultados fiables, reproducibles y comparables^1,2. La calidad de la maniobra condiciona directamente la interpretación, por lo que el papel de enfermería resulta determinante.

Antes de iniciar la prueba, enfermería debe verificar factores que pueden modificar los resultados: tabaquismo reciente, ejercicio físico intenso, ingesta de alimentos ricos en nitratos, infección respiratoria aguda, exposición alergénica reciente, uso de corticoides inhalados u orales y cambios recientes en el tratamiento. También debe registrarse el contexto clínico: síntomas actuales, exacerbaciones, adherencia terapéutica y técnica inhalatoria^1,2,5.

La medición estándar se realiza con el paciente sentado, mediante una inspiración profunda hasta capacidad pulmonar total, seguida de una espiración lenta y mantenida a flujo constante de 50 mL/s. El dispositivo ofrece retroalimentación visual o acústica para mantener el flujo dentro del rango permitido. La resistencia espiratoria favorece el cierre velofaríngeo y evita la contaminación por NO procedente de la cavidad nasal².

Según las recomendaciones ATS/ERS, una maniobra es aceptable cuando el paciente mantiene un flujo estable durante la exhalación, sin fugas, interrupciones ni variaciones relevantes. Para considerar válida la prueba deben obtenerse al menos dos determinaciones reproducibles, generalmente con una variabilidad inferior al 10 % o inferior a 5 ppb cuando los valores son bajos².

El profesional de enfermería debe identificar maniobras inválidas, explicar de nuevo la técnica si es necesario, evitar hiperventilaciones repetidas y asegurar que el resultado final procede de mediciones técnicamente correctas. Además, debe conocer el funcionamiento básico del analizador, las necesidades de calibración o verificación del equipo y los procedimientos de control de calidad establecidos por cada unidad^2,5.

La medición de nNO requiere procedimientos diferentes. Habitualmente se realiza mediante aspiración nasal continua durante apnea, respiración oral con cierre velofaríngeo o espiración contra resistencia, según el equipo disponible y la indicación clínica. Las concentraciones basales de NO son mucho más elevadas que las bronquiales debido a la producción en senos paranasales. Valores muy bajos de nNO orientan especialmente hacia discinesia ciliar primaria, siempre dentro de un algoritmo diagnóstico específico².

En la consulta de enfermería respiratoria, la prueba representa además una oportunidad educativa. La explicación del significado de FeNO puede mejorar la comprensión del paciente sobre la inflamación bronquial, reforzar la adherencia al tratamiento antiinflamatorio y facilitar decisiones compartidas sobre autocuidado y seguimiento.

Valores de referencia e interpretación clínica:

La interpretación de FeNO se basa en puntos de corte clínicos y, más recientemente, en valores de referencia ajustados. La guía ATS propone en adultos valores inferiores a 25 ppb como baja probabilidad de inflamación eosinofílica significativa y valores superiores a 50 ppb como alta probabilidad de inflamación tipo 2 y respuesta a corticoides inhalados. En población pediátrica se consideran bajos los valores inferiores a 20 ppb y elevados aquellos superiores a 35 ppb¹.

Los valores intermedios deben interpretarse con cautela, especialmente si existen factores modificadores como atopia, rinitis, tabaquismo, tratamiento corticoide o mala técnica inhalatoria. En estos casos, la tendencia evolutiva puede aportar más información que una medición aislada^1,2.

El estándar técnico ERS/Global Lung Function Initiative ha permitido disponer de ecuaciones de referencia para FeNO50 ajustadas por variables demográficas y antropométricas, lo que mejora la interpretación individualizada y reduce la dependencia exclusiva de puntos de corte fijos³. No obstante, en la práctica clínica habitual los puntos de corte ATS continúan siendo ampliamente utilizados por su sencillez y utilidad en la toma de decisiones.

GEMA 5.5 incorpora FeNO como biomarcador inflamatorio dentro de la evaluación del asma y lo contempla en el contexto diagnóstico y de caracterización fenotípica, especialmente cuando existen dudas entre asma, bronquitis eosinofílica u otras causas de síntomas respiratorios⁵.

Aplicaciones clínicas en la consulta de asma:

FeNO permite detectar inflamación eosinofílica persistente incluso en pacientes con espirometría normal o síntomas poco expresivos. Esta característica resulta útil en el diagnóstico de apoyo del asma, especialmente cuando la clínica es compatible pero la variabilidad funcional no queda claramente demostrada^1,5,6.

Una de sus aplicaciones más relevantes en enfermería respiratoria es la monitorización de la adherencia terapéutica. En pacientes con corticoides inhalados prescritos, valores persistentemente elevados pueden sugerir incumplimiento, uso irregular del tratamiento o técnica inhalatoria incorrecta^1,7. La consulta de enfermería permite abordar estos aspectos mediante entrevista clínica, revisión práctica del dispositivo, educación individualizada y seguimiento periódico.

FeNO también puede orientar el ajuste terapéutico. En pacientes con valores elevados y mal control clínico, puede apoyar la necesidad de intensificar el tratamiento antiinflamatorio. Por el contrario, en pacientes estables con valores bajos y buen control, puede contribuir a valorar reducciones prudentes de tratamiento, siempre dentro de la decisión médica y del seguimiento protocolizado^1,5,7.

En asma grave, GINA destaca el valor de biomarcadores como FeNO y eosinófilos en sangre para identificar inflamación tipo 2 y seleccionar tratamientos biológicos⁴. Valores elevados de FeNO pueden asociarse a mayor probabilidad de respuesta a terapias dirigidas frente a IL-4/IL-13, IL-5/IL-5R o IgE, aunque la decisión terapéutica debe integrar exacerbaciones, función pulmonar, comorbilidades, eosinofilia, alergia y necesidad de corticoides orales^4,8.

Durante el seguimiento de pacientes en tratamiento biológico, la monitorización seriada de FeNO puede ayudar a valorar la evolución inflamatoria y complementar la información clínica. En terapias como dupilumab, mepolizumab, benralizumab u omalizumab, la interpretación debe individualizarse, ya que cada fármaco actúa sobre vías inflamatorias diferentes^4,8.

FeNO también puede utilizarse para anticipar pérdida de control. Elevaciones mantenidas o incrementos respecto al valor basal pueden preceder a exacerbaciones o reflejar exposición alergénica, abandono terapéutico o empeoramiento inflamatorio. Desde enfermería, estos cambios permiten activar intervenciones tempranas: revisión de adherencia, identificación de desencadenantes, comprobación de técnica inhalatoria y derivación médica si procede^1,5,7.

La medición de nNO, aunque menos empleada en la monitorización rutinaria del asma, puede tener interés en pacientes con síntomas nasales relevantes, rinosinusitis crónica, poliposis nasal o sospecha de alteraciones ciliares. Su integración en unidades especializadas favorece una visión de vía aérea única y refuerza la coordinación entre neumología, alergología, otorrinolaringología y enfermería respiratoria^2,5.

En conjunto, FeNO no sustituye a la valoración clínica ni a la espirometría, pero añade una dimensión inflamatoria objetiva. Esta característica lo convierte en una herramienta especialmente útil en consultas de enfermería estructuradas, donde el seguimiento longitudinal permite interpretar tendencias, reforzar educación terapéutica y mejorar la toma de decisiones del equipo multidisciplinar.

CONCLUSIONES

La medición de la fracción exhalada de óxido nítrico representa una de las herramientas más relevantes incorporadas al seguimiento del paciente asmático en las últimas décadas. Su capacidad para valorar de forma rápida, objetiva y no invasiva la inflamación eosinofílica complementa la información aportada por la espirometría, los síntomas y otros biomarcadores^1,3,4.

Las recomendaciones ATS/ERS, GINA y GEMA respaldan su utilización como biomarcador complementario en el diagnóstico, la caracterización fenotípica, la monitorización y la evaluación de respuesta terapéutica en asma^1,2,4,5. La correcta aplicación de los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad garantiza mediciones fiables, siendo enfermería una figura esencial para asegurar la calidad de la prueba.

La consulta de enfermería respiratoria es un entorno idóneo para integrar FeNO en el seguimiento del paciente asmático. Su uso permite detectar problemas de adherencia, revisar técnica inhalatoria, apoyar el ajuste del tratamiento antiinflamatorio, monitorizar biológicos y anticipar situaciones de pérdida de control^1,5,7,8.

Por todo ello, la medición de FeNO y, en indicaciones específicas, de nNO, refuerza el papel de enfermería como profesional clave en la educación, monitorización y control evolutivo del paciente con asma, favoreciendo una atención más personalizada, preventiva y basada en biomarcadores objetivos.

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