Papel de enfermería en los trastornos impulsivos. Abordaje y tratamiento

AUTORES

1. Luis Marco Galindo. Enfermero. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España. 
2. Antonio Blanco Morales. Enfermero. 061 Aragón, España.
3. Julia Fernández Santafé. Enfermera. Residencia Personas Mayores “Sagrada Familia”, Huesca, España.
4. Darío Monesma Sorrosal. Enfermero. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España. 
5. Laura Sanjuan Estalló. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
6. Juan Manuel Villar González. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 

 

RESUMEN

La impulsividad es un síntoma presente en varios trastornos psiquiátricos, caracterizado por la tendencia a realizar acciones rápidas e impulsivas sin pensar en las consecuencias. Afecta a la conducta y está asociada con trastornos como depresión, adicciones, anorexia, esquizofrenia y TDAH.

Se relaciona con alteraciones en la neurotransmisión de serotonina y dopamina, y con cambios en la corteza frontoorbital del cerebro, responsable de la regulación de la conducta.

El abordaje terapéutico del paciente impulsivo implica tres etapas. La primera, la contención verbal, que busca establecer el autocontrol y reducir la agresividad.

Si esto falla, se recurre a la contención química, usando psicofármacos para reducir la agitación del paciente.

Al final, si estas opciones no son eficaces, se recurre a la contención mecánica, que limita los movimientos del paciente para evitar daños, tanto propios como heterogéneos. Este proceso contempla dilemas éticos, ya que implica limitar la libertad del paciente y sus movimientos.

Capacitar y formar al personal sanitario en técnicas de contención verbal es fundamental, asi como en el manejo ético y seguro de la contención mecánica, para poder establecer protocolos estandarizados para estos casos, garantizando la seguridad y el respeto hacia los pacientes y la correcta protección de los profesionales.

PALABRAS CLAVE

Psiquiatría, conducta impulsiva, conducta verbal.

ABSTRACT

Impulsivity is a symptom present in several psychiatric disorders, characterized by the tendency to perform quick and impulsive actions without considering the consequences. It affects behavior and is associated with disorders such as depression, addiction, anorexia, schizophrenia, and ADHD.

It is related to alterations in the neurotransmission of serotonin and dopamine, as well as changes in the fronto-orbital cortex of the brain, responsible for regulating behavior.

The therapeutic approach for impulsive patients involves three stages. The first is verbal containment, which aims to establish self-control and reduce aggression. If this fails, chemical containment is used, employing psychotropic drugs to reduce the patient’s agitation.

Finally, if these options are ineffective, mechanical containment is employed, which limits the patient’s movements to prevent harm, both self-inflicted and to others. This process involves ethical dilemmas, as it limits the patient’s freedom and movement.

Training healthcare professionals in verbal containment techniques is crucial, as well as in the ethical and safe management of mechanical containment, to establish standardized protocols for these cases, ensuring the safety and respect of patients and the proper protection of professionals.

KEY WORDS

Psychiatry, impulsive behavior, verbal behavior.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones del control de los impulsos aparecen con frecuencia en la clínica psiquiátrica y su abordaje resulta un complejo reto para los profesionales de la salud mental. La impulsividad es parte integrante de un amplio rango de trastornos mentales¹.

Moeller, en el año 2001 la definió de la siguiente manera: «La impulsividad se caracteriza por una predisposición hacia la ejecución de reacciones rápidas, no planeadas, hacia estímulos internos o externos; sin consideración alguna acerca de las consecuencias negativas que la reacción pueda tener tanto para el individuo impulsivo, como para otros’’².

La impulsividad implica un pobre autocontrol de la conducta, caracterizado por la toma inmediata de decisiones sin tener en cuenta el alcance de sus consecuencias. No puede reducirse a un constructo psicopatológico simple: involucra diversas dimensiones de un fenómeno multifacético y heterogéneo.

La impulsividad no es una enfermedad, es un síntoma integrante de gran parte de la patología psiquiátrica que está asociado a trastornos como el suicidio, la depresión y la ansiedad, las adicciones, la bulimia, la esquizofrenia, el juego patológico o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad entre otros. En este sentido, entre el 15 y el 25% de la población padece trastornos por impulsividad patológica³.

Las alteraciones de la neurotransmisión serotonina/dopamina afectan de forma desigual a diversos aspectos de la conducta impulsiva, con la participación de diferentes áreas cerebrales y sustratos neuroquímicos. La predisposición genética a la impulsividad parece verse afectada por las variantes genéticas polimórficas del sistema serotoninérgico⁴.

Neuroanatomía de la impulsividad:

La corteza frontoorbitaria, (OF-CP), situada en la cara basal anterior de cada lóbulo frontal, por encima de las órbitas oculares recibe sus principales vías aferentes del lóbulo temporal, que incluye las regiones auditivas de la circunvolución temporal superior, las regiones visuales y el surco temporal superior y la amígdala^{4, 5}.

Existen conexiones desde la corteza somatosensitiva, las regiones olfatorias de la corteza piriforme y la corteza gustativa. Por lo tanto, la corteza orbitaria obtiene información de todas las modalidades sensitivas.

El área frontoorbitaria se proyecta subcorticalmente hacia la amígdala y el hipotálamo proporcionando una vía para influir en el sistema autónomo; estos cambios fisiológicos son esenciales en las respuestas emocionales⁶.

La corteza frontoorbitaria engloba las áreas de Brodmann 9, 10, 11 y 12. Las personas con daño en esta zona desarrollan un síndrome neuropsiquiátrico que se caracteriza por una pérdida de habilidades sociales, descontrol en la regulación de su conducta, así como una labilidad emocional, estado maniático, actos antisociales, desinhibición e impulsividad, incluso cambios en la personalidad (caso Phineas Gage)^7,8,9. ANEXO I.

El comportamiento de conductas inapropiadas se observa generalmente en las lesiones medianas bilaterales de los lóbulos frontales y está relacionada con la pérdida de las influencias inhibitorias que ejercen las regiones frontales¹⁰.

Resumiendo, impulsividad es un rasgo de personalidad que contribuye, en interacción con otros factores, a la definición de un patrón maladaptativo de conducta caracterizado por una incapacidad para pensar antes de actuar, planear las acciones y para mantener la atención fija por períodos prolongados de tiempo.

OBJETIVO

Conocer los signos y síntomas del paciente impulsivo, para prevenir ataques al personal sanitario.

Disminuir la hostilidad del paciente impulsivo y negociar soluciones terapéuticas.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre la impulsividad y agresividad en pacientes y su abordaje terapéutico por parte del personal de enfermería. Para ello, se utilizaron bases de datos científicas y otras fuentes especializadas sobre el tema, como libros y revistas de psiquiatría, de enfermería o de neurociencia.

Como criterios de inclusión, se tomó toda aquella información, desde el año 2006-2007 hasta la actualidad relacionada con el tema a tratar, en la que aparezca alguna de las palabras clave utilizadas (impulsividad, contención, psiquiatría y agresiones). Artículos científicos, libros y revistas especializados sobre la impulsividad, la neurociencia y el manejo de los pacientes impulsivo-agresivos, así como de su abordaje terapéutico y protocolos especializados en contención mecánica. Los idiomas incluidos en el período de búsqueda bibliográfica fueron español e inglés, siendo en este último idioma la mayoría libros y artículos de revistas científicas americanas.

Como criterios de exclusión, se descartó la información que, pese a ser útil, fuere anterior al año 2006 o estuviese en otro idioma que no haya sido español o inglés. Se utilizaron operadores booleanos, AND (Y), OR (O) y NOT (NO), para realizar una búsqueda más afín y concreta de la información.

La búsqueda bibliográfica de información se realizó en los idiomas inglés y español, tanto en libros, revistas científicas, guías clínicas, protocolos y artículos científicos relevantes encontrados tanto en bibliotecas públicas locales (Biblioteca del Hospital San Jorge de Huesca, Biblioteca de la Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca, Biblioteca del Colegio de Enfermería de Huesca), como en bases de datos científicas vía internet.

DESARROLLO

La impulsividad implica alteraciones en el control de los impulsos, de forma transitoria para satisfacer las necesidades más inmediatas de la persona. Se ha intentado medir numerosas veces, y la escala que mayor validez tiene es la escala de Barratt (BIS-11). La escala consta de 30 ítems a los que contestar con una puntuación de 0 (rara vez o nunca) a 4 (siempre o casi siempre). Debe ser contestada por el paciente en cuestión rápida y honestamente, leyendo el entrevistador cada oración con claridad, pausa y comprobando que el entrevistado comprenda la frase correctamente para que tenga una adecuada validez para el posterior diagnóstico¹³. ANEXO II.

El proceso del abordaje terapéutico y de contención al paciente impulsivo consta en un protocolo con tres fases diferenciadas:

Contención verbal del paciente:

Consiste en evitar que el paciente pase a la acción, sin asumir riesgo, y puede ser llevada a cabo por un enfermero y/o facultativo. La meta de la contención verbal es restablecer el autocontrol, facilitar la exteriorización de sus emociones, y la implantación de límites de conducta. Es una medida terapéutica muy útil en casos que no se pierda totalmente el control (en situaciones de agitación extrema no se valora esta medida)^15,16.

La contención verbal permite alcanzar una situación de alianza con el paciente, negociar la terapéutica a implantar con él, y disminuir la agresividad e impulsividad del mismo.

La actitud por parte del enfermero será tranquila, pero de firmeza, sin dar expectativas ni realizar falsas promesas. Hay que tener la situación bajo control en todo momento.

La escucha activa es una parte fundamental de la contención verbal. Se debe mantener una conversación tranquila, presentarse el profesional sanitario y realizar preguntas cortas valorando las respuestas del paciente y la comunicación no verbal del mismo¹⁷.

Contención química:

Se implanta cuando la contención verbal falla. Se utilizan psicofármacos para calmar al paciente agitado y así disminuir el riesgo de que se lesione a sí mismo o a los profesionales sanitarios. Busca disminuir de forma rápida el estado de intranquilidad, sin llegar a una sedación completa con pérdida de la consciencia, que podría tener complicaciones importantes. Es la contención más utilizada, ya que normalmente, la contención mecánica precisa de contención psicofarmacológica¹⁸.

El fármaco ideal es el que consigue una rápida sedación, disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis administradas, y con mínimos efectos secundarios.

Contención mecánica:

Finalmente, si la contención verbal ha fallado, o no se ha podido realizar por ser el paciente excesivamente impulsivo o potencialmente peligroso, y la contención química no ha resultado eficaz, se llega a la contención mecánica, cuyo objetivo es la limitación de movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente o al personal sanitario y/o acompañantes.

Indudablemente, la contención física supone un conflicto ético entre los Principios de Autonomía (limitación de la libertad del paciente en contra de su voluntad) y de Beneficencia (deseo bienintencionado sanitario de mejoría del paciente, de su entorno y de su autoprotección física y legal del personal cuando la propia seguridad está comprometida). Se debe valorar la situación del paciente, analizando si el paciente es potencialmente peligroso de autolesionarse o lesionar a otras personas, o pueda perder totalmente el autocontrol. Hay que avisar al facultativo que proceda y reunirse para objetivar si es correcto realizar la contención mecánica¹⁹.

Cuando el paciente está en contención, hay que establecer un protocolo para supervisar los signos de las posibles lesiones asociadas a la aplicación de la contención, como las constantes vitales, la hidratación y pigmentación de la piel, higiene, circulación arteriovenosa (especialmente de las piernas), movilidad de las extremidades y evitar, en la medida de lo posible, la formación de úlceras por presión derivadas de la inmovilidad producida por la contención.

Cabe destacar y señalar que no es una práctica que se utilice únicamente en las unidades de salud mental, sino que es una herramienta más para abordar el tratamiento médico muchas veces (en pacientes que se arrancan continuamente la vía, en pacientes con desorientación, con agitación psicomotriz que deben descansar y permanecer quietos, en un postoperatorio, entre otras muchas situaciones).

No se debe proceder hasta que no esté disponible todo el equipo adecuado. El número óptimo de personas para realizar una contención es de 5 personas, 1 enfermera al menos para dirigir, una persona para cada miembro y otra que se ocupe de la cabeza (normalmente ésta suele ser la enfermera).

 

CONCLUSIONES

Primero, tras recopilar y documentar toda la bibliografía posible sobre los pacientes impulsivos y agitados, se encontró un gran vacío en todo lo relacionado con la contención mecánica. No existe un consenso claro de cuándo utilizarla.

Además, numerosos profesionales sanitarios no tienen la suficiente experiencia en estas situaciones para poner la contención mecánica en práctica de una forma ética, legal y segura.

Segundo, existen numerosas patologías que cursan con un aumento de la impulsividad o agitación, y en la situación actual del problema en cuestión, el manejo de dichos pacientes por el personal enfermero es fundamental para poder controlar adecuadamente las situaciones en unidades que no están acostumbradas a ellos (la gran mayoría, excepto en las unidades de salud mental).

Se debe hacer hincapié en la formación al personal sobre contención verbal, reconducir a los pacientes, para intentar evitar la sobre-contención mecánica por norma.

Por último, destacar que se debe avanzar mucho en estos aspectos, formar a todos los profesionales sanitarios, y fomentar la creación de un protocolo estandarizado para este tipo de situaciones, respetando el marco ético, legal, y de seguridad, tanto para los pacientes afectados como para los profesionales que lo ejecuten.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Moeller, F.G., Barratt, E.S., Dougherty, D.M., Schmitz, J.M. y Swann, A.C. (2001). Psychiatric aspects of impulsivity. American Journal of Psychiatry, 158, 1783-1793
3. Orozco-Cabal, L.F; Barratt, E.S; Buccello, R.R. Implicaciones para el estudio de la neurobiología de la experiencia consciente. El Acto Impulsivo. Universidad de Texas, División Médica, Galveston, USA. Rev. Latinoam. Psicol. v.39 n.1 Bogotá abr. 2007 [Internet] Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-05342007000100009
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10. García-Molina, A; Enseñat, A; Tirapu, J; Roig, T. Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida. Revista de neurología. Vol. 48. Nº 8. 2009. P. 435-440.
11. Arranz B; San Molina, L. Neurobiologia de la impulsividad. Editorial Ars Medica. Barcelona. 2008.
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14. Martínez, J.G. Trastornos del impulso, respuestas rápidas y sin control. Murcia. Fecha de publicación: 11 de febrero de 2006. [Internet] Disponible en: http://servicios.laverdad.es/servicios/cuadernossalud/pg110206/suscr/nec9.htm
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16. Fernández, V; Murcia, E, Sinisterra, J; Casal, C; Gómez, MC. Manejo inicial del paciente agitado. Valencia, España. 2008.
17. Galián Muñoz, I; Bernal Torres, J. Protocolo de atención a pacientes con agitación y/o heteroagresividad. Hospital psiquiátrico Roman Alberca, Murcia. 2011. [Internet][Consultado el 4 de abril de 2025] Disponible en: https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/270474-pacientes_agitacion.pdf
18. Carrasco, J.L; Tajima, K; Diaz, M. Trastornos del control de los impulsos. Editorial Ars Medica. Tratado de Psiquiatría 2ª Edicion. Barcelona. 2010.
19. Código deontológico CIE para la profesión enfermera. Consejo Internacional de Enfermería. Suiza. Última Revisión en 2012.

 

ANEXOS

ANEXO I: EL CASO PHINEAS GAGE:

Phineas Gage trabajaba de capataz de la construcción para el Ferrocarril Rutland & Burlington en Nueva Inglaterra. El 13 de septiembre de 1848, a la edad de veinticinco años, sufrió un terrible accidente laboral mientras preparaba una carga explosiva para abrir camino en la roca dura. El hecho aconteció, según relato de los testigos a los periodistas que siguieron el suceso, por unos segundos de distracción al momento de apisonar la pólvora con su barra de hierro de cinco kilos y medio y un metro con cinco centímetros de longitud. Unas chipas provocadas por el roce del barreno de hierro que manipulaba Gage con las piedras del agujero detonó la carga, explotando de lleno en la cara del desafortunado capataz:

[…] El hierro ha penetrado por la mejilla izquierda de Gage, perfora la base del cráneo, atraviesa la parte frontal del mismo y sale a gran velocidad a través de la parte superior de la cabeza. La barra aterriza a más de treinta metros de distancia cubierta de sangre y sesos (Damasio 1996, 22).

Phineas «sobrevivió» del accidente y su recuperación física fue asombrosa —según el relato de su médico personal, el doctor John Harlow—, aunque con el paso del tiempo comenzaron a manifestarse alteraciones importantes en su conducta. Se tornará un ser asocial y agresivo, un problema para la sociedad. Sin trabajo y abandonado por todos, muere a la edad de treinta y ocho años.

En El error de Descartes, Antonio Damasio expone este caso paradigmático en la historia de la neurología y las neurociencias. Para el investigador portugués, «Gage no es Gage» luego del terrible accidente. De momento nos centraremos en dos cuestiones fundamentales derivadas del análisis del caso Gage:

a) Su lesión mostraba por primera vez que había en el cerebro humano —como comentamos— un sistema dedicado al razonamiento por sobre otra función y que esta afectaba específicamente a las dimensiones personales y sociales del razonamiento, es decir, a la conducta moral y ética del individuo.

b) Que una lesión cerebral semejante podía llegar borrar cualquier norma ética que el sujeto pudiese haber aprendido.

Siguiendo el relato el doctor Harlow —el médico personal de Phineas—, Gage se había transformado en otro ser, una persona inmoral, de conducta inapropiada que había perdido todo el respeto a los valores y a las convenciones sociales, más proclive a los cuentos y fantasía que a los buenos modales. Mientras los debates médicos en torno al caso Gage se centraban en el tema de la localización del lenguaje y el movimiento, solo Harlow fue capaz de ver «hacia donde señala el dedo». Hoy sabemos con certidumbre que estos síntomas están asociados a la desfrontralización, una involución de los lóbulos temporales, y al síndrome orbitofrontal manifestado en el cambio de personalidad.

El caso Gage mostraba por primera vez una conexión directa entre una lesión cerebral en los lóbulos frontales y los trastornos de personalidad y comportamiento social.

 

ANEXO II: ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRATT (BIS-11):

La escala de la impulsividad de Barratt sirve para medir la impulsividad de una persona. El entrevistador debe pautar las normas básicas al entrevistado: ‘’Esta es una escala para medir algunas de las formas en que usted actúa y piensa. No se detenga demasiado tiempo en las oraciones. Responda rápida y honestamente marcando una X en la opción que más le represente.’’