Papel de la matrona en la prevención, detección precoz, seguimiento e intervención terapeútica de la preeclampsia.

30 noviembre 2022

AUTORES

  1. Judith Macia Lapuente. Matrona en el Centro de Salud de Tauste.
  2. Laura Martín Tarifa. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
  3. Lorena Ordovás Rodríguez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
  4. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
  5. Marta Doñate Cuartero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
  6. Alba García Castillo. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo que cursa durante el embarazo y causa una elevada morbimortalidad tanto en la madre como en el feto.

En la actualidad no existen medidas profilácticas efectivas de prevención primaria. Por tanto, la actuación se centra en la identificación de gestantes de riesgo y en realizar un correcto control antenatal.

La matrona tiene un papel fundamental en el control y seguimiento del embarazo, parto y puerperio. Entre sus competencias está la de la detección y prevención de patologías que pueden darse durante la gestación.

Por ello, la matrona puede resultar esencial, dentro del equipo multidisciplinar, en todas las fases del abordaje de la preeclampsia: prevención, diagnóstico precoz, seguimiento y aplicación del tratamiento.

Factores como la cercanía y la accesibilidad de la matrona, puede facilitar a las gestantes la consulta sobre algún signo o síntoma sugestivo de preeclampsia.

 

PALABRAS CLAVE

Preeclampsia, matrona, prevención.

 

ABSTRACT

Preeclampsia is a hypertensive disorder that occurs during pregnancy and causes high morbidity and mortality in both the mother and the fetus.

Currently there are no effective prophylactic measures for primary prevention. Therefore, the action focuses on the identification of pregnant women at risk and on carrying out a correct antenatal control.

The midwife has a fundamental role in the control and monitoring of pregnancy, childbirth and the puerperium. Among its powers is the detection and prevention of pathologies that may occur during pregnancy.

For this reason, the midwife can be essential, within the multidisciplinary team, in all phases of the approach to preeclampsia: prevention, early diagnosis, follow-up and application of treatment.

Factors such as the proximity and accessibility of the midwife can make it easier for pregnant women to consult about any sign or symptom suggestive of preeclampsia.

 

KEY WORDS

Pre-Eclampsia, midwife, prevention.

 

INTRODUCCIÓN

La preeclampsia es uno de los trastornos hipertensivos más frecuentes durante el embarazo que causa una elevada morbi-mortalidad tanto materna como fetal a nivel mundial.

Se estima que alrededor del 5-8% de los embarazos desarrollarán una preeclampsia. Esta incidencia puede variar en función del entorno socioeconómico o según la prevalencia de enfermedades cardiovasculares del país del que proceda la gestante1. Existen pocas estimaciones de incidencia de preeclampsia en España, las disponibles se encuentran entre el 1 y el 2% de todos los embarazos2.

Tradicionalmente se definía preeclampsia como HTA junto con proteinuria > 300 mg/l en orina de 24 horas y/o 30 mg/dl en muestra única3. Actualmente se considera preeclamsia a un trastorno hipertensivo (con cifras de tensión arterial ≥140/90) que aparece a partir de la semana 20 de gestación, asociado a un daño vascular sistémico y puede acompañarse de los siguientes síntomas, sin ser estrictamente necesarios para su diagnóstico: proteinuria, edemas, cefalea, acúfenos y dolor abdominal4.

Los criterios de preeclampsia grave son: TA ≥160/110 mmHg y/o proteinuria >2 g/l en orina de 24h y/o signos de alarma como: oliguria (500 ml/24h), creatinina sérica (>1,2 mg/dl), cefalea severa, visión borrosa, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, trombocitopenia (<100000 mm3), CID, hemólisis o edema de pulmón 5. Las mujeres con preeclampsia grave tienen una mayor mortalidad materno-fetal y es más frecuente su ingreso en unidades de cuidados intensivos.

Las complicaciones que pueden aparecer en la madre son: coagulopatías, afecciones cardiovasculares, respiratorias, hepáticas (insuficiencia hepática, hematomas, rotura hepática), insuficiencia renal, síndrome de HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y muerte materna6.

Entre las complicaciones fetales se incluyen: bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional (PEG), retraso en el crecimiento intrauterino (CIR), prematuridad, hiperbilirrubinemia, pérdida de bienestar fetal y muerte fetal6.

El pronóstico materno y fetal en la preeclampsia depende de varios factores: edad gestacional en el momento del diagnóstico, presencia de criterios de gravedad, presencia de enfermedades predisponentes y la posibilidad de acceso a la atención médica. Existe evidencia de que el riesgo de resultado perinatal adverso es mayor cuando la enfermedad es grave y de inicio precoz7.

En la actualidad no existen medidas profilácticas efectivas de prevención primaria. Por tanto, la actuación se centra en la identificación de gestantes de riesgo y realizar un correcto control antenatal. Los factores predisponentes al desarrollo de la preeclampsia los podemos dividir en factores de alto riesgo (preeclampsia en embarazos previos, enfermedad renal crónica, hipertensión crónica, Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso Sistémico o Síndrome Antifosfolípido) y factores de riesgo moderado (antecedentes de preeclampsia en familiares de primer grado, nuliparidad, edad materna > 40 años, IMC ≥35, intervalo intergenésico ≥ 10 años, embarazo múltiple, gestación mediante FIV, enfermedad trofoblástica gestacional, isoinmunización Rh, hiperhomocisteinemia, raza negra o déficits nutricionales con dietas deficitarias en lácteos, verduras y frutas)8,9.

También se tendrán en cuenta los factores protectores que disminuyen el riesgo de preeclampsia: antecedentes de embarazos a término ≥ 37 semanas de gestación, actividad física regular durante un año antes del embarazo y durante las primeras 20 semanas, AAS o suplementos de vitamina C. Por ello, se aconseja recomendar a todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600mg o de 2 raciones/día) la toma de suplementos de calcio (>1g/día)10,11.

Algunas sociedades científicas recomiendan cribar a las gestantes para preeclampsia en la primera visita de la gestante en función de determinados factores de riesgo.

Por ejemplo, en Reino Unido, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda calcular el riesgo para preeclampsia mediante una serie de características maternas (edad e IMC), la historia obstétrica previa y la historia familiar de esta patología. De esta forma se clasifica a la paciente como alto o bajo riesgo para desarrollar preeclampsia12.

En estados Unidos, según el American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), el mejor cribado de preeclampsia es la anamnesis, considerando de alto riesgo a todas aquellas gestantes que presenten alguno de los factores de riesgo siguientes: nuliparidad, edad > 40 años, IMC>30 Kg/m2, gestación previa con preeclampsia, HTA, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, historia familiar de preeclampsia, Lupus Eritematoso Sistémico o trombofilia13.

Un método alternativo de cribado es el desarrollado por grupos como The Fetal Medicine Foundation (FMF). Éste permite estimar el riesgo individual de desarrollar preeclampsia, combinando los factores de riesgo maternos con los resultados de varias combinaciones de marcadores bioquímicos y biofísicos. FMF combina las características e historia maternas con el índice de pulsatilidad media de las arterias uterinas, la tensión arterial media y el factor de crecimiento placentario a las 11-13 semanas de gestación14.

 

OBJETIVOS

  • Confirmar que el abordaje de los factores de riesgo de una gestante facilita la detección precoz de la preeclampsia, reduciendo de esta manera la morbimortalidad materno-fetal.
  • Constatar la importancia de la actuación de la matrona, dentro de un equipo multidisciplinar, en la prevención, diagnóstico precoz, seguimiento y aplicación del tratamiento en mujeres con preeclampsia.
  • Describir las funciones que realiza la matrona tanto en la prevención como en el tratamiento en mujeres diagnosticadas de preeclampsia.

 

METODOLOGÍA

El artículo se ha elaborado a través de una revisión bibliográfica acerca del papel que desempeña la matrona en la prevención, detección precoz, seguimiento e intervención terapeútica de la preeclampsia. Para realizarlo se ha hecho una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane, Medline y Scielo. La búsqueda se realizó entre los meses de enero a octubre de 2022 y se han seleccionado trabajos realizados en los últimos 15 años. Se escogieron artículos en castellano e inglés.

 

RESULTADOS

El objetivo de la realización del cribado de preeclampsia en el primer trimestre es la identificación de mujeres con riesgo elevado de desarrollar esta patología, lo que permitiría establecer un control intensivo tanto materno como fetal, así como iniciar un tratamiento preventivo con aspirina a dosis bajas (75-100 mg/día por la noche a partir de la semana 12 de gestación hasta la semana 36). Este tratamiento podría comportar una reducción del 10 %-27 % en la incidencia, y del 16-21% en la tasa de mortalidad perinatal. De esta manera, se administrarán dicho tratamiento si la gestante presenta un criterio mayor (antecedentes de preeclampsia, HTA, diabetes mellitus, gestación múltiple, enfermedad renal o enfermedad autoinmune) o bien si presenta 2 o más criterios menores (nuliparidad, antecedentes familiares de primer grado de preeclampsia, raza afroamericana, bajo nivel socioeconómico, edad materna > 35, periodo intergenésico > a 10 años, IMC ≥35 o bajo peso al nacimiento/CIR)15.

Visto que el cribado selectivo de la preeclampsia es difícil, es muy importante realizar una detallada historia clínica y un buen seguimiento de la embarazada en cada visita, realizando un control de TA, proteinuria, edemas y peso. La matrona, en muchas ocasiones, será el primer profesional sanitario en detectar alguna alteración de la TA. Según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión, las recomendaciones para la medición de la TA son16:

  • Tomar la TA con la gestante sentada, pies apoyados y el brazo a la altura del corazón, tras permanecer 10 minutos en reposo. En la primera visita se tomará la TA en los dos brazos, posteriormente si ambas TA son parecidas, se tomará siempre en el derecho. Si la diferencia de TA entre los dos brazos es significativa, se deberá iniciar un estudio de la posible causa.
  • Usar de forma preferentemente esfigmomanómetros de mercurio, con manguito de tamaño adecuado (la parte inflable del manguito debe abarcar el 80% de la circunferencia del brazo).
  • El manguito se deberá inflar por lo menos 20 mmHg por encima de la TA sistólica, posteriormente se desinfla de forma lenta (2 mmHg por segundo).
  • La TA diastólica coincidirá con el V ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). Si el V ruido no está presente, se registrará el IV ruido (atenuación del ruido).
  • Los instrumentos automáticos para la toma de la TA deben utilizarse con precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas sobre todo la TA sistólica).

En el seguimiento de mujeres con mayor riesgo, se debe atender sobre todo a la presencia de síntomas como: dolores de cabeza de predominio frontal, alteraciones visuales (fotopsias), dolor epigástrico persistente, pérdida de proteínas en orina (≥300 mg/24 horas), edema en zonas no declives (manos y cara) o que no desaparecen tras el reposo o un aumento llamativo de peso en un corto espacio de tiempo (>1kg/24horas). Sin embargo, en muchos casos esta enfermedad progresa de forma silenciosa lo cual hace mucho más difícil su diagnóstico17.

Se realizará un registro de los datos relevantes y en caso de aparición de algún signo/síntoma de sospecha de preeclampsia, se hará una derivación al hospital de referencia para realizar un control materno y fetal y prevenir de esta manera graves complicaciones17.

Una vez que se remite a una gestante a urgencias por una sospecha de preeclampsia, la matrona también tiene un papel importante hasta la valoración por parte del ginecólogo. Es la responsable de realizar las siguientes funciones18:

  • Mantener a la gestante en un ambiente lo más tranquilo posible.
  • Revisar la historia obstétrica y realizar una minuciosa entrevista clínica.
  • Recogida de muestra de orina para detectar posible proteinuria.
  • Realizar tomas de TA cada 5 minutos.
  • Control de bienestar fetal mediante monitorización fetal.
  • Controlar la evolución del proceso: evaluar de forma continua el estado físico y psicológico (edemas, peso, reflejos, diuresis, nerviosismo y/o ansiedad).

Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogación. Posteriormente, según la gravedad del cuadro se podrá realizar tratamiento ambulatorio en los casos de preeclampsia leve.

En el caso de que la gestante precise ingreso hospitalario, la conducta de la matrona sería11,18:

  • Control de la TA cada 5 minutos hasta la estabilización. Posteriormente cada 30 minutos.
  • Promover un ambiente tranquilo, sin muchos ruidos. El reposo absoluto en cama no está indicado, aunque sí es necesario una cierta restricción de la actividad.
  • Control de signos de alarma: dolor epigástrico, cefalea, acúfenos o grado de edemas.
  • Control de peso y balance hídrico cada 24 horas (diuresis horaria con sonda vesical)
  • Monitorización fetal. Su frecuencia estará condicionada por la gravedad del cuadro. También habría que realizarlo siempre ante un empeoramiento brusco del estado materno.
  • Control analítico prescrito.
  • Administración de medicación prescrita.

Las gestantes con preeclampsia pueden evolucionar hacia formas graves (eclampsia), provocar convulsiones y estados de coma. También podrían desarrollar a su vez Síndrome de HELLP, caracterizado por alteraciones bioquímicas que evidencian hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia5.

En esta situación se deberá administrar tratamiento para maduración fetal si precisa (corticoterapia entre 24-34 semanas de gestación) y administrar tratamiento preventivo de convulsiones (sulfato de magnesio) Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los siguientes controles: Reflejo rotuliano (debe estar presente), frecuencia respiratoria (>14 respiraciones / minuto), diuresis (>25-30 ml / hora) y control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría11.

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Por ello, se tendrá que contemplar a partir de las 37 semanas de gestación en los casos de preeclampsia leve. Cuando la edad gestacional es inferior a 34 semanas, la inmadurez fetal supone un elevado riesgo de morbimortalidad perinatal. Por ello, en estas fases precoces de la gestación, sería recomendable intentar un tratamiento conservador siempre que se disponga de los medios adecuados para el control intensivo de estas pacientes. Solamente se debería finalizar la gestación a las 34 semanas o antes si se confirma la madurez pulmonar fetal o si empeora el estado materno o fetal19.

Dentro de la primera semana posparto pueden aparecer nuevas complicaciones graves por lo que se deberá seguir realizando un control exhaustivo materno durante las primeras 24-48 horas: vigilancia estricta de la TA, monitorización de la saturación de O2 y balance hídrico estricto. El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un periodo de 48 horas, o bien se suspenderá a las 24 horas en casos de normalización de la TA y sin sintomatología neurológica. En caso de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitocina o prostaglandinas y está contraindicada la utilización de ergóticos11.

La reevaluación y clasificación definitiva del cuadro se realizará a las 12 semanas postparto. En caso de persistencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analíticas se deberá sospechar de una alteración subyacente11.

Pero además del control periódico y la detección precoz de posibles complicaciones, se debe dar importancia también a la atención emocional, a la realización de intervenciones educativas, a fomentar el autocuidado y a fortalecer las redes de apoyo familiares y sociales.

Muchas mujeres diagnosticadas de preeclampsia manifiestan sentimientos como ansiedad, impotencia y temor debido a la falta de control de la patología y a la sensación de alto riesgo de mortalidad materno y fetal. En ocasiones refieren falta de información sobre la patología y de preparación para afrontarla de una forma eficaz.

También hay mujeres, que debido al nivel socioeconómico o por otros motivos desconocen el término de preeclampsia. Muchas veces no son capaces de reconocer los síntomas ni el grado de peligro en el que se encuentran, no acudiendo al servicio de salud a tiempo, lo que dificulta el debido control y el tratamiento necesario.

En estos casos, es donde la labor de la matrona cobra gran importancia, brindando la información necesaria, aclarando dudas y explicando de una forma clara los signos y síntomas de alarma por los cuales deberían consultar. Es imprescindible fomentar el diálogo y la escucha activa que favorezca la expresión de sentimientos y reduzca los niveles de estrés y ansiedad, causando una mejora en el control del tratamiento, el autocuidado y la adquisición de hábitos saludables.

Los sentimientos postparto expresados por las mujeres con preeclampsia también están marcados por el temor, la angustia y la incertidumbre, relacionados con el nacimiento de un bebé prematuro, que ocurre bastante a menudo en mujeres con esta patología, y la consiguiente hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

A la hora de planificar y ejecutar los cuidados, es importante tener en cuenta el grado de conocimiento de la mujer, las necesidades percibidas y las experiencias culturales.

 

CONCLUSIÓN

Actualmente no se conoce ningún método fiable para la prevención de preeclampsia, sin embargo, un abordaje de los factores de riesgo facilita la detección precoz reduciendo así la morbimortalidad materno-fetal.

El papel de la matrona, junto con el resto del equipo multidisciplinar, es fundamental en todas las fases del abordaje de la preeclampsia: prevención, diagnóstico precoz y derivación temprana, seguimiento y aplicación del tratamiento.

La actuación de la matrona durante el proceso de atención de la preeclampsia supone una mejora de los resultados tanto maternos como fetales evitando la aparición de complicaciones.

La medición de la TA en los controles prenatales debe ser rutinaria y estandarizada, teniendo en cuenta las recomendaciones de la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión.

La cercanía y la accesibilidad de la matrona, facilita a las gestantes la consulta sobre algún signo o síntoma sugestivo de preeclampsia.

Debe tenerse en cuenta siempre el trato humanizado durante la atención de gestantes con preeclampsia y la actuación debe basarse en la evidencia científica más actualizada.

 

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