Paracentesis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.
2. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
3. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
4. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
5. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
6. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

RESUMEN

La paracentesis es un procedimiento médico que permite extraer líquido de la cavidad abdominal, utilizado para diagnosticar y/o tratar la ascitis, es decir, una acumulación de líquido asociada frecuentemente con enfermedades hepáticas como la cirrosis. Este método, aunque en desuso durante un tiempo, ha resurgido por su seguridad y efectividad, especialmente en pacientes que no responden a tratamientos convencionales. La paracentesis puede tener fines diagnósticos, donde se analiza el líquido extraído para identificar infecciones o su origen, o terapéuticos, aliviando la presión abdominal excesiva y proporcionar una mejora en la calidad de vida del paciente. Aunque es un procedimiento seguro, existen algunas complicaciones y contraindicaciones, siendo esencial la adecuada preparación del paciente y el monitoreo durante y después de la técnica.

Para la obtención de buenos resultados en la realización de la paracentesis es crucial contar con un enfoque interprofesional. La enfermería juega un papel importante en este proceso, ya que brindan cuidados especializados, garantizando la integridad del paciente mediante el aporte de información tanto al paciente como a su familia.

PALABRAS CLAVE

Paracentesis, ascitis, enfermería.

ABSTRACT

Paracentesis is a medical procedure to remove fluid from the abdominal cavity, used to diagnose and/or treat ascites, i.e. an accumulation of fluid often associated with liver diseases such as cirrhosis. This method, although in disuse for some time, has re-emerged because of its safety and effectiveness, especially in patients who do not respond to conventional treatments. Paracentesis can be diagnostic, where the fluid removed is analysed to identify infection or its source, or therapeutic, relieving excessive abdominal pressure and providing an improvement in the patient’s quality of life. Although it is a safe procedure, there are some complications and contraindications, and adequate patient preparation and monitoring during and after the technique is essential.

An interprofessional approach is crucial to the success of paracentesis. Nursing plays an important role in this process, as they provide specialised care, guaranteeing the integrity of the patient by providing information to both the patient and his or her family.

KEY WORDS

Paracentesis, ascites, nursing.

INTRODUCCIÓN

La paracentesis es un procedimiento médico utilizado para extraer líquido de la cavidad abdominal mediante la inserción de una aguja a través de la piel. Es una técnica rápida y segura que permite evaluar el líquido acumulado en el abdomen, también conocido como ascitis, determinando su causa o aliviando los síntomas que produce^1-3.

La ascitis es una condición que con frecuencia acompaña a enfermedades del hígado, como la cirrosis, siendo la responsable de la mayoría de los casos. Sin embargo, también puede deberse a otras causas, como ciertos tipos de cáncer. El diagnóstico inicial de ascitis puede realizarse a través de una exploración física o ecográfica, pero la paracentesis es el método definitivo para confirmarla⁴.

Este procedimiento puede realizarse con objetivo diagnóstico o terapéutico. En el primer caso se llevaría a cabo la paracentesis para obtener una pequeña muestra de líquido ascítico y, tras analizarla en el laboratorio, identificar su origen y conocer la existencia de infección. La paracentesis diagnóstica se lleva a cabo en pacientes en los que se desconoce la causa de la ascitis o cuando se sospecha infección.

La paracentesis terapéutica está indicada en casos en los que la acumulación de líquido ascítico no responde a los tratamientos habituales o cuando el paciente presenta un gran volumen de líquido en la cavidad abdominal. Se realiza con el propósito de aliviar la presión abdominal y el resto de la sintomatología propia de la ascitis, mejorando así la calidad de vida del paciente^2,5,6.

La paracentesis, un procedimiento utilizado durante más de dos mil años para el tratamiento de la ascitis, sin embargo, en la década de 1960 hubo un claro descenso en la práctica de esta técnica, esto fue debido a las frecuentes complicaciones asociadas al uso inicial de agujas de gran tamaño junto con el auge del tratamiento médico de la ascitis, mediante el uso de diuréticos. En cambio, en la década de 1980 volvió a resurgir esta práctica, ya que, con el respaldo de la investigación se evidenció nuevamente su seguridad y eficacia⁷.

El tratamiento de pacientes con ascitis requiere un enfoque interprofesional, donde la intervención temprana y el diagnóstico adecuado pueden mejorar significativamente los resultados. El papel de la enfermería es fundamental en la realización de este proceso, ya que brindan cuidados especializados, garantizando la integridad del paciente mediante el aporte de información tanto al paciente como a su familia. Los conocimientos adecuados y la colaboración del paciente son esenciales para el éxito del procedimiento^6,8.

OBJETIVOS

1. Describir, analizar y caracterizar la técnica de la paracentesis.
2. Describir, analizar y caracterizar las indicaciones de la paracentesis.
3. Describir, analizar y caracterizar las contraindicaciones de la paracentesis.
4. Describir, analizar y caracterizar los materiales para realizar la paracentesis.
5. Describir, analizar y caracterizar el tiempo de permanencia, cuidados enfermeros y beneficios de la paracentesis.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este artículo monográfico se han consultado las bases de datos Scielo, Pubmed y Google académico. La búsqueda se ha realizado a partir de una combinación de descriptores en ciencias de la salud y el operador booleano AND.

La selección de artículos se ha basado en ciertos criterios de inclusión. Los documentos seleccionados debían ser artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2000.

DESARROLLO

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA:

El líquido ascítico se encuentra en la cavidad peritoneal, por lo que, para llevar a cabo la paracentesis, el paciente debe posicionarse en decúbito supino o ligeramente inclinado. El lugar anatómico de referencia es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, concretamente el tercio externo de la línea entre la espina ilíaca y el ombligo. Se recomienda el uso de un ecógrafo para identificar el mejor lugar de drenaje, confirmar la presencia de ascitis y estimar su volumen, también permite la identificación de las vísceras, facilitando así una punción segura. Se debe evitar llevar a cabo la punción sobre zonas infectadas de la piel cicatrices o masas y se le solicitará al paciente que vacíe la vejiga para prevenir complicaciones durante la técnica ^1,3.

INDICACIONES:

La paracentesis está indicada principalmente en el manejo de la ascitis, es decir, una acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal, cuya causa más común es la cirrosis³.

La paracentesis con fines diagnósticos está indicada en casos de ascitis de reciente aparición, cuando su causa es desconocida o cuando existen sospechas de una posible de infección, como puede ser el caso de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), una infección que se da con gran frecuencia en pacientes que padecen cirrosis. Asimismo, se recomienda en casos de deterioro clínico, encefalopatía o hemorragia digestiva, para descartar infecciones subyacentes.

Por otro lado, la paracentesis terapéutica se debe realizar en casos de ascitis a tensión, dificultad respiratoria o cuando la ascitis no responde al tratamiento diurético. Esta técnica contribuye a aliviar la presión abdominal y las complicaciones circulatorias derivadas de la excesiva acumulación de líquido^9-12.

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:

La paracentesis es considerada un procedimiento seguro, sin embargo, puede conllevar ciertos riesgos. Las complicaciones más comunes incluyen la fuga de líquido (3-13%), hemorragias (0-2,7%) y la punción accidental de vísceras (<1%), aunque el uso rutinario de ecógrafos ha conseguido disminuir estos riesgos. Entre las complicaciones más serias se encuentran la hemorragia intraperitoneal, la perforación intestinal con peritonitis secundaria y rotura del catéter en la cavidad abdominal, pese a que se dan con menor frecuencia ^1,3.

Dentro de las complicaciones podemos encontrar efectos menores como son: hipotensión, dolor abdominal después de la punción, edema escrotal, punción intestinal sin desarrollo de peritonitis y la continua pérdida de líquido en el lugar de la punción³.

Debido a la baja frecuencia de complicaciones, existe escasas contraindicaciones para la realización de esta técnica. Como contraindicación absoluta encontraríamos un abdomen agudo que requiera de cirugía, junto con la presencia de una alteración en la coagulación con repercusión clínica (CID), no obstante, las alteraciones de la coagulación en pacientes cirróticos son consideradas contraindicaciones relativas, ya que la incidencia de complicaciones hemorrágicas del procedimiento es muy baja^3,6,13.

Entre las contraindicaciones relativas encontramos el embarazo, la organomegalia, la obstrucción intestinal, la distensión de la vejiga, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), infección, hematoma o lesión traumáticas de la pared abdominal, gran hipertensión portal con varices peritoneales y ascitis tabicada^6,10,12.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

Previa a la realización del procedimiento, se debe llevar a cabo la preparación del paciente, la cual consta de varias partes. En primer lugar, debemos identificar al paciente e informarle tanto a él como a su familia del proceso al cual se va a someter, incluyendo las indicaciones, los posibles riesgos y las alternativas disponibles. Una vez el paciente esté correctamente informado, se solicitará que firme el consentimiento informado. Una adecuada explicación fomentará colaboración del paciente facilitando el éxito del procedimiento. Además, como personal sanitario debemos garantizar la privacidad y confidencialidad del paciente durante todo el proceso, preservando su intimidad y comodidad^1,2.

A continuación, comenzará la preparación física del paciente, solicitándole que vacíe su vejiga antes de comenzar. El usuario será pesado y se le medirá el perímetro abdominal tanto antes como después del procedimiento para monitorear cambios. Se comprobará que el paciente esté colocado en la posición adecuada: decúbito supino o ligeramente lateralizado hacia la izquierda, con una elevación del cabecero entre 30 y 45 grados, dependiendo de la tolerancia del paciente. Por último, canalizar una vía venosa permeable. Durante la realización de la técnica el paciente estará monitorizado con el objetivo de prevenir cualquier complicación durante el procedimiento^1,2.

Finalmente se verificará que todo el equipo y los materiales necesarios estén disponibles y en condiciones óptimas para su uso. Realizar lavado de manos adecuado y utilizar guantes estériles durante el procedimiento^2,13.

TÉCNICA:

La técnica de la paracentesis consta de una serie de pasos^2,3:

1. Preparación del campo estéril, reuniendo todo el material necesario en un área estéril.
2. Aplicación de antiséptico sobre la zona a puncionar, comenzando desde el punto central de la punción hacia la periferia en movimientos circulares
3. Infiltración de anestésico local en piel y tejido subcutáneo. La aguja debe introducirse de forma gradual para así evitar daño en vasos sanguíneos y permitir que el intestino se aleje de la trayectoria de la aguja. La anestesia es esencial para las paracentesis terapéuticas, sin embargo, puede omitirse cuando el propósito de la técnica es el diagnóstico.
4. Inserción del catéter en la cavidad peritoneal, debe introducirse lentamente en la cavidad peritoneal mientras se aspira con una jeringa acoplada hasta obtener líquido ascítico, para ello se recomienda el uso de una trayectoria oblicua, ya que reduce la probabilidad de fuga del líquido tras la realización de la técnica. Para facilitar la inserción, puede realizarse una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí.

Durante estos dos últimos pasos la figura de la enfermera se encargará de asistir al médico, proporcionándole el material necesario durante la paracentesis.

1. Preparación de tubos de muestras, en los que se recolectará el líquido drenado.
2. Control en paracentesis evacuadora. Esto sólo se llevará a cabo cuando la finalidad de la técnica es terapéutica, debemos comprobar que el drenaje del líquido se realice de manera lenta y continua.
3. Medición del líquido y perímetro abdominal tras la evacuación. También a realizar paracentesis evacuadoras.
4. Retirada del catéter y colocación de apósito sobre la zona de punción.
5. Envío e identificación de muestras
6. Eliminación del material utilizado, desechando los materiales en los contenedores adecuados.

En la paracentesis diagnóstica se emplea una aguja de 3,8 cm de largo y calibre 22G que se introduce perpendicular a la pared abdominal. Dicha aguja debe ser retirada con rapidez tras haber recolectado entre 30 y 60 ml de líquido ascítico, favoreciendo así, que la piel recupere su posición original. El líquido obtenido se insertará en diferentes frascos para su posterior análisis en laboratorio^1,3.

A la hora de ejecutar la paracentesis terapéutica se recomienda el uso de la «punción en Z», que consiste en desplazar la piel de la pared abdominal aproximadamente 2 cm antes de insertar la aguja. La piel no debe soltarse hasta asegurarnos que la aguja está en la cavidad peritoneal, mediante la obtención de líquido ascítico al aspirar. Una vez la aguja está correctamente colocada, se conecta una cánula a una bomba de aspiración.

En caso de que el flujo de líquido sea intermitente, puede movilizarse ligeramente la aguja o incluso profundizarla 1-2 mm. El procedimiento se da por finalizado cuando el flujo de líquido se vuelve intermitente, aun después de haber movilizado la cánula y cambiar de posición al paciente³.

No existe un valor que determine cuánto volumen de líquido ascítico pueda ser evacuado en un mismo procedimiento. Sin embargo, cuando se superan los 5 litros es aconsejable administrar albúmina para prevenir complicaciones¹.

MATERIALES Y DISPOSITIVOS:

El material necesario para llevar a cabo este procedimiento es²:

• Campo estéril.
• Bata estéril.
• Guantes estériles.
• Gasas estériles.
• Jeringas.
• Catéteres de punción abdominal.
• Solución antiséptica.
• Anestésico local.
• Agujas intramusculares y subcutáneas.
• Kit de paracentesis con bolsa de 10 l, en caso de que el fin de la paracentesis sea terapéutico.
• Apósito adhesivo.
• Tubos estériles.
• Tubos de analítica.
• Frascos de aspiración, en caso de realizar una paracentesis terapéutica.
• Sistema de extracción de vacío, sólo si la paracentesis tiene un fin terapéutico.
• Impresos de petición de pruebas.
• Etiquetas identificativas.

ESTUDIO DE LA MUESTRA:

El análisis del líquido obtenido puede diferenciarse en dos partes. En primer lugar, se lleva a cabo una evaluación macroscópica, en la cual se observa el aspecto de la muestra, orientándonos en el diagnóstico. Si el líquido es transparente indica normalidad, mientras que un aspecto turbio puede sugerir peritonitis bacteriana espontánea. Un líquido sanguinolento podría asociarse con traumatismo abdominal, hepatocarcinoma o neoplasias de otro origen, por otro lado, un líquido negro podría indicar de pancreatitis hemorrágica o metástasis peritoneal de melanoma^14,15.

También se lleva a cabo un análisis de la muestra en el laboratorio entre los cuales se encuentran^1,14,15:

• Análisis de laboratorio de urgencia, que incluye el recuento de hematíes, la fórmula leucocitaria, la medición de proteínas totales, albúmina, glucosa y la tinción de GRAM.
• Análisis de laboratorio rutinario. Comprende análisis de pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicéridos, CEA y alfafetoproteína.
• Microbiología, con un cultivo del líquido y, en casos concretos, se puede solicitar tinción de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (para lo cual se debe enviar una muestra adicional).
• Citología. Realizada para descartar la presencia de células neoplásicas.

MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS LA TÉCNICA:

Al finalizar el proceso, se debe colocar un apósito estéril o un vendaje compresivo en la zona intervenida, el cual deberá mantenerse durante al menos 24 horas y retirarse solo tras haber revisado el área de la punción. Durante este periodo se debe controlar el estado del apósito, valorando la existencia de manchado, su cantidad y color, cambiándolo si se precisa. También es importante valorar la presencia de complicaciones asociadas a la paracentesis.

El paciente deberá permanecer en reposo en cama durante al menos una hora, en decúbito supino o en decúbito lateral sobre el lado contrario al de la punción. La movilización se iniciará de manera progresiva, siempre teniendo en cuenta el estado general del paciente.

Por último, el personal de enfermería deberá llevar a cabo un registro del estado del paciente, cantidad y características del líquido ascítico, y cualquier otra observación relevante ^2,3.

CONCLUSIONES

La paracentesis es un procedimiento fundamental en el manejo de la ascitis, especialmente en pacientes con enfermedades hepáticas como la cirrosis. Esta técnica puede tener tanto una finalidad diagnóstica como terapéutica, en ambos casos va a contribuir a una mejora de la calidad de vida del paciente, ya sea por el alivio de la sintomatología propia de la ascitis o por la puesta en marcha del tratamiento adecuado según sea su causa subyacente.

A lo largo de la historia, esta técnica ha demostrado ser efectiva tanto para el diagnóstico como para el alivio sintomático de la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Aunque en la década de 1960 su uso disminuyó debido a las complicaciones y al auge de los diuréticos, su resurgimiento en la década de 1980, respaldado por estudios que confirmaron su seguridad y eficacia, ha permitido que la paracentesis se consolide como una práctica común en los servicios de urgencias.

El éxito de la paracentesis no solo depende de la correcta ejecución técnica, sino también de la preparación adecuada del paciente y la colaboración interprofesional, donde el rol del personal de enfermería es crucial. La preparación física y psicológica del paciente, el monitoreo constante durante y después del procedimiento, así como la gestión adecuada del material y la muestra extraída, son esenciales para minimizar complicaciones y maximizar los beneficios del procedimiento.

A pesar de ser una técnica segura, la paracentesis no está exenta de riesgos, por lo que es importante considerar las contraindicaciones y estar atentos a posibles complicaciones. Por lo tanto, la paracentesis es una herramienta valiosa en la medicina moderna, especialmente cuando se realiza con los cuidados y precauciones adecuadas.

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