Paradigmas de pensamiento y actuación enfermera ante un mismo caso clínico. De una enfermera española y otra sueca

 

AUTORES

1. Natalia Gascón Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón. 
2. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón. 
3. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario. 
4. Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario. 
5. Lucia Consuelo Blasco Castello. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Alagón. 
6. Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.

 

RESUMEN

Objetivos: Identificar los paradigmas del pensamiento enfermero, tanto de una enfermera española como de una enfermera sueca, a través del desarrollo de un caso práctico, así como conocer si ambas hacen o no uso de metodología enfermera. 

Método: Diseño basado en una búsqueda bibliográfica y recogida de información cualitativa mediante la entrega de un 

mismo caso clínico a dos enfermeras con su posterior análisis y síntesis.

Desarrollo: La actuación de cada enfermera en función de los diferentes metaparadigmas (persona, salud, entorno y cuidado) hacen que se sitúen en diferentes paradigmas. Conclusiones: La enfermera española actúa “a caballo” entre el paradigma de la integración y la transformación mientras que la enfermera sueca actúa bajo el paradigma de la integración. No se puede afirmar que la enfermera española siga completamente la metodología enfermera, hace alusiones a alguno de los componentes de la misma (algún diagnóstico enfermero, PAE…) pero no los desarrolla

propiamente; por su parte, la enfermera sueca no aplica un proceso enfermero.

PALABRAS CLAVE

Paradigmas de enfermería, metaparadigmas, caso clínico, metodología enfermera, actuación enfermera, disciplina enfermera.

ABSTRACT

Objectives: To identify the nurse thought paradigms, in a Spanish nurse and in a Swedish nurse, through the development of a clinical case and determine whether or not both make use of nurse methodology. 

Method: Design based on a literature search and collection of qualitative information by delivering a single clinical case to the two nurses and the subsequent analysis and synthesis. Development: The performance of each nurse according to the different metaparadigms (person, health, environment and care) cause that each nurse can be placed in different paradigms. 

Conclusions: The Spanish nurse acts “riding » between the paradigm of integration and transformation while the Swedish nurse acts under the paradigm of integration. Cannot be said that the Spanish nurse acts under the nurse methodology, but makes allusions to some of the components of the methodology (some nursing diagnosis, nursing care process… ) but she does not develop , for its part, the Swedish nurse, does not apply a nursing process. 

KEY WORDS

Paradigms of nursing, metaparadigm, clinical case, methodology nurse, nurse actuation, nursing discipline.

INTRODUCCIÓN

En el transcurso de la historia de la humanidad se han ido desarrollando diferentes corrientes de pensamiento, acontecimientos y movimientos sociales que han condicionado la evolución de la disciplina enfermera1. 

De igual forma, existen fenómenos que también han guiado esta evolución: cambios de roles familiares y sociales, cultura, educación de la sociedad, priorización de valores, orientación ética ante procesos de salud, así como, la diversidad de los medios clínicos e innovaciones en las tecnologías2. 

Las corrientes de pensamiento, o formas de comprender el mundo, denominadas paradigmas2 por el filósofo Kuhn (1970)3, son “planteamientos científicos universalmente conocidos que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a la comunidad científica”4. Por tanto, consisten en el establecimiento de una posición que

rige el modo de actuar dentro de una disciplina5,6. 

En el caso de la enfermería existen unas bases de carácter teórico-filosófico7 compuestas por modelos conceptuales sobre grandes teorías, teorías de nivel medio y de alcance limitado; porque, ante todo, se trata de una disciplina pragmática8. Estas teorías exponen conocimientos que tratan de explicar y comprender la práctica, de tal forma que, guían en la toma de decisiones de los profesionales de enfermería7. Esos conocimientos conforman los paradigmas de pensamiento de enfermería, y son tres: categorización (1850-1950), integración (1950-1975) y transformación (1975-actualidad)2,6. Kérouac2 establece diferencias entre ellos atendiendo a la relación profesional-enfermo, de tal forma que en el paradigma de la categorización sería una relación definida por “hacer para”, en el de la integración “actuar con” y en el de la transformación sería “estar con”, respectivamente.

Además, en este contexto, las teorías definen los conceptos metaparadigmáticos7,9 que, según Fawcett (1989)10, deben definir cada paradigma de enfermería, éstos son: persona, salud, entorno y cuidado.

Sin embargo, no en todos los casos se actúa bajo un mismo paradigma. Las enfermeras se mueven entre ellos, y lo hacen a menudo, sin saberlo4. Kuhn habla de períodos de transición conocidos como “crisis o revolución”2,5 en 

los que hay tres opciones: surgimiento de nuevos enfoques, superposición temporal de paradigmas o resistencia hacia el problema4. 

Por otro lado, el núcleo de una disciplina profesional viene determinado por el sistema de creencias y valores sobre la acción social de dicha profesión, la naturaleza de sus servicios y por el área de responsabilidad para el desarrollo del conocimiento particular11. La aplicación del conocimiento específico, propio de una disciplina configura el ejercicio profesional9, constituyendo una de sus características definitorias, la utilización de una metodología propia para resolver problemas dentro de su competencia. El abordaje sistemático usado para solucionar un problema, es la denominada 

metodología científica, en el ámbito de enfermería, se denomina proceso enfermero (PE)12 o Proceso de Atención de Enfermería (PAE), tiene la finalidad de “brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados”13 y se está focalizado en el uso de un Lenguaje Enfermero Estandarizado (LEE). Los reconocidos por la American Nurses Association (ANA) son: los diagnósticos enfermeros NANDA, las intervenciones de enfermería NIC y los resultados esperados tras las intervenciones NOC14. 

Estos fenómenos han generado y generarán siempre situaciones de cambio que se ven reflejadas en la práctica de la profesión enfermera al tratarse de una disciplina de carácter dinámico2. Es por esta razón por la que Se desarrolla este estudio, con la intención de conocer el paradigma de pensamiento que impera en la forma de actuar de los profesionales de la disciplina enfermera, así como su forma de actuación, y destacar si hay variaciones, o si, por el contrario, trabajan guiadas por un mismo paradigma y metodología. Es de gran importancia este conocimiento porque 

diferentes paradigmas determinan diferencias en el abordaje de un problema de salud y por lo tanto variaciones en las actividades y procedimientos realizados por la enfermera que incidirán sobre el paciente.

 

OBJETIVOS

Para la realización de este trabajo se plantearon varios objetivos:

• Identificar los paradigmas del pensamiento enfermero, tanto de una enfermera española como una sueca, a través del desarrollo de un caso práctico.
• Conocer el uso de metodología enfermera, tanto de una enfermera española como una sueca, a través del desarrollo de un caso práctico.

 

METODOLOGÍA

• Diseño del estudio. 

 

En la realización del presente trabajo se siguió un diseño basado en una búsqueda bibliográfica y recogida de información cualitativa mediante la entrega de un mismo caso clínico a dos enfermeras, tanto de Zaragoza en 

España como de Göteborg en Suecia, con su posterior análisis y síntesis. Durante todo el proceso se aplicaron las competencias del Plan de Estudios del Grado de Enfermería de la Universidad de Zaragoza. 

• Estrategia de búsqueda.

 

La búsqueda bibliográfica y recogida de información se realizó en las siguientes bases de datos, Medline (PubMed), Cuiden plus, Scielo y Science-direct (Elsevier). 

La búsqueda se limitó a artículos de los últimos 20 años y a varios idiomas; español, inglés, sueco y algún artículo en portugués. Además, del total de artículos hallados, se revisaron aquellos que se encontraron disponibles con 

texto completo, y de ellos se consideraron válidos los artículos cuyo contenido servía al propósito de este trabajo

• Desarrollo temporal del estudio.

 

El trabajo se desarrolló en el periodo de tiempo comprendido entre febrero y mayo de 2021.

• Ámbito de aplicación del estudio.

 

Este trabajo se aplica únicamente a ambas profesionales de enfermería a las que se ha enviado el caso clínico para su desarrollo. Concretamente se trata de una enfermera española y otra sueca con un perfil profesional concreto y con experiencia en el suministro de cuidados de enfermería a pacientes que han padecido un accidente cerebro vascular (ACV). 

• Población diana. 

 

La población diana del estudio comprendería a ambas profesionales de enfermería a las que se ha enviado el caso clínico para su desarrollo. Las características de las mismas se exponen a continuación.

Enfermera de Zaragoza, España:

• Edad: 30 años.
•  Títulos:
  • Universidad Navarra, enfermería promoción 2001-2004.
  • Especialidad de enfermería en Cuidados Intensivos por la Clínica Universitaria de Navarra, 2004-2005.
• Experiencia laboral: Enfermera en diferentes servicios y centros de atención sanitaria durante los años 2004-2021.
• Actualmente: Servicio de Medicina Intensiva polivalente de la MAZ en Zaragoza y en I.M.A. REFRACTOLASER en quirófano de oftalmología.

 

Enfermera de Göteborg, Suecia:

• Edad: 30 años.
• Títulos:
  • Universidad de Göteborg, enfermería 2008-2011.
• Experiencia laboral: Stroke Unit (unidad de ICTUS) del Hospital Sahlgrenska, Göteborg:
  • Un año como auxiliar de enfermería (2010-2011).
  • Diez años (2011-2021) como enfermera. 
• Actualmente: Clínica Vintersol, centro de rehabilitación, en Tenerife, por un periodo de 8 meses.

 

DESARROLLO

Para poder analizar los objetivos propuestos en el trabajo se desarrolló un caso clínico (véase Anexo 1) que fue entregado a dos enfermeras para ver cuál era su modo de actuar y resolver un problema de salud de un paciente, todo ello, con la finalidad de analizar los resultados obtenidos. 

El análisis y síntesis de la información obtenida (véase Anexo 2) se expone a continuación siguiendo un esquema concreto: comenzando con la resolución por parte de la enfermera española y después la sueca. Además, primero se analiza la información referente a cómo actúa atendiendo a los metaparadigmas y posteriormente se valora el uso o no de la metodología enfermera.

 

ENFERMERA ESPAÑOLA:

En relación a la persona, destaca la visión integral del paciente “… es para hacer una valoración holística de todas las actividades importantes para la enfermería en un paciente”.

En referencia a la salud, tiene continuamente en cuenta que este paciente tiene unas características propias: valora la afasia, si esta le puede agitar o no y se expresa con frases como: “aunque este paciente…”, el abordaje del “posible abuso de drogas y alcohol”… También se refiere a la recuperación de su estado de salud “es necesario empezar cuanto antes la rehabilitación… ya que cada día que pasa encamado se pierde masa muscular”, así como, la prevención “vigilaremos posibles puntos sangrantes por el tratamiento antiagregante” o “al tener la vía canalizada en el lado de la hemiplejia ante posible edematización, se intentará canalizar nueva vía en la otra extremidad superior”.

En relación con el entorno, señala todo un párrafo acerca de la distribución de los objetos en la habitación en la que se encuentra el paciente, así como la interacción con los profesionales sanitarios, y alude el contacto con la familia: “explicarle en qué consiste la Unidad, como es su habitación, donde está el timbre, como puede manejar la cama con el hemicuerpo que puede mover, dónde está la luz… intentar que la familia esté presente…”

El abordaje de los cuidados se produce, en ocasiones, siguiendo protocolos de actuación “se deja pautada toma de constantes por turno” pero también denomina a estos procedimientos con términos como “tarea” o “cuidados”, por lo cual hace hincapié en la base de enfermería: el cuidado. Estos están dirigidos tanto a la recuperación del estado de salud, como a la prevención como a la promoción “motivar al paciente para que siga hábitos de vida saludables e indicarle que existen diferentes asociaciones y agrupaciones de pacientes que han sufrido ICTUS y que ofrecen diferentes terapias/servicios”. 

Muestra interés por el bienestar del paciente “no es imprescindible, pero si necesitara, ya que es un paciente con dolor…”, y además, hay una frase en la que hace referencia a la interacción constante con el paciente “contacto con él, preguntarle cómo se encuentra, decirle que le vamos a hacer… para que no se sienta en un ambiente tan hostil”.

Por otro lado, a la hora de resolver el caso, siguió una sucesión temporal lineal, en la que dividió sus cuidados en función de los días de ingreso en los que ella debía ejercer su actuación profesional como enfermera de este paciente. Y dentro de esta sucesión, relata su actuación atendiendo de la mayor a menor importancia del cuadro clínico que presenta, se destaca claramente en esta frase: “al ingreso, tomaré las constantes, valoración escala Glasgow y pupilar… registraré y después avisaré al médico responsable, así como trazaré el plan de cuidados…”. A la hora de hacer todos los procedimientos sigue ciertas directrices dentro del proceso enfermero: “para la recogida de datos, entrevistaré paciente, haré una inspección…” todo con la finalidad de “hacer un plan de cuidados más enfocado hacia las necesidades del paciente”. 

También deja constancia de la importancia que para ella tiene un seguimiento sistematizado por turnos “cada turno (8 horas) toma de constantes, así como si hay variaciones en el estado del paciente”. 

Asimismo, nunca deja de lado la necesidad de contactar con el resto de profesionales que conforman el equipo interdisciplinar al cargo de este paciente “Colaboraciones con especialistas, rehabilitación, logopeda, medicina interna, psiquiatra…”. En todo momento utiliza verbos como “valorar, asegurar, controlar…” que reflejan el interés personal que tiene en el desarrollo de su actividad profesional. 

A lo largo del documento hace repetidas alusiones a la aplicación de procedimientos propios de la metodología enfermera “se trazará un plan de cuidados”, valoración por medio del uso de escalas “escala de Glasgow, escala de Norton…” con la finalidad de “valorar riesgos de…”, “control de fiebre relacionado con sondaje vesical…” frases que hacen referencia a la taxonomía enfermera de diagnósticos enfermeros. También incide en la necesidad de registrar todos los procedimientos enfermeros que se le van realizando al paciente “averiguar fecha de canalización y anotar en la hoja de cuidados de enfermería” “todos estos datos se deben de registrar en la gráfica de enfermería más evolución de enfermería”. Aunque en un primer momento todo se dirige hacía una actuación basada en prioridades, una vez resueltas se centra en una valoración del caso por patrones “patrón de eliminación fecal, control sonda vesical…”.

De todas formas, a la hora de redactar la información no lo hace siguiendo propiamente una metodología enfermera, nombra y se intuye la aplicación de componentes pero no los desarrolla completamente. 

 

ENFERMERA SUECA:

La enfermera sueca hizo un desarrollo más escueto, directo y menos detallado del caso. 

En relación a la persona, muestra un constante interés por componentes del paciente “tengo que cuidar si está recibiendo suficiente nutrición”, “si está comiendo, lo que come , si lo hace correctamente”, “el paciente debe de tener equilibrio entre actividad y descanso” “necesito estimular su discurso o encontrar cosas que le ayuden a comunicarse” con esta frase también está buscando elementos del entorno para que le ayuden a mejorar y mantener el estado de salud, también se refiere a la necesidad de recuperación de salud “ desde el primer día tiene que comenzar la rehabilitación”, así como, la prevención “vigilaremos si está recibiendo la cantidad adecuada de calorías, “vigilar si come correctamente”, pero insisto en que no queda reflejada una valoración holística del paciente. Los cuidados los aborda prácticamente en su totalidad de una manera mecánica y protocolizada todos ellos dirigidos al mantenimiento de la salud.

A la hora de resolver el caso también siguió una sucesión temporal-lineal, en la que dividió sus cuidados en función del orden en el que ella debía ejercer su actuación profesional como enfermera de este paciente. Y dentro de esta sucesión, relata su actuación atendiendo de la mayor a menor importancia del cuadro clínico que presenta (prioriza y enfatiza actuaciones), se ve claramente: “Lo primero de todo, cuándo el paciente venga de la unidad de cuidados intensivos, lo que necesitaré es monitorearlo…”. 

A la hora de hacer todos los procedimientos no sigue unas directrices claras dentro del proceso enfermero, es cierto que, habla de términos como “anamnesis”, o frases con “hablo con él, la familia o un pariente de él” que podría hacer referencia al término entrevista, pero enseguida torna toda la resolución a la aplicación de técnicas y procedimientos o a la búsqueda de signos de alguna enfermedad “ buscar signos de abstinencia”, “ saber si su estómago funciona bien”, “darle alguna medicación”, “evitar que el paciente adquiera una neumonía, por ello debe de salir de la cama tanto como sea posible”, “evitar aparición UPP con cambios posturales”… En estas últimas frases queda muy marcada la búsqueda de una relación causa-efecto. 

También deja constancia del seguimiento continuado“ prolongo la telemetría durante al menos 24 horas”, y valoración neurológica sucesiva. En el documento no hace mención a la aplicación de procedimientos propios de la metodología enfermera tales como un plan de cuidado, uso de taxonomía de diagnósticos enfermeros y tampoco incide en la necesidad de registrar todos los procedimientos enfermeros que se le van realizando al paciente. 

En cambio, sí que deja claro que está en contacto continuo con el resto de profesionales que conforman el equipo interdisciplinar al cargo de este paciente “en Suecia casi siempre se trabaja en un equipo interdisciplinar, constituido por un médico, enfermero, auxiliar de enfermería, terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta, nutricionista, logopeda y trabajador social. Dos veces a la semana nos reunimos para hablar del paciente y sus cuidados. Si tengo alguna consulta puedo preguntarles en cualquier momento…”. 

Como norma general, todo se dirige hacía una actuación basada en prioridades, una vez resueltas se centra en una valoración de alguna parte del caso por sistemas “necesito saber si su estómago…”. Además, en todo momento utiliza verbos como “necesito saber, hago, pongo, mido, hablo…” que reflejan acciones, no valoraciones o indagaciones, esto encamina el desarrollo de su actividad profesional hacia las técnicas principalmente. 

Es cierto que también hace referencias al trato con el paciente, “si es capaz, hablo con él”, “tengo que pensar que para una persona este es un cambio muy grande y tengo que estar con él para escucharle y consolar si está triste o si quiere hablar”, pero lo considera más como una imposición o deber que como algo voluntario. 

 

DISCUSIÓN

En el estudio de Santos S et al.15, se expone que los profesionales en España podrían identificarse con el paradigma de la integración, aunque se acercan a una posición intermedia con el paradigma de la transformación, coincidiendo con lo plasmado en el desarrollo de este trabajo. Estos autores citan que esto es debido posiblemente a la visión organizativa de la asistencia sanitaria.

Además, en éste y en otros artículos, como el de Wall ML y Carraro TE5; se alude a que la existencia de un paradigma único no es aceptable y por eso las enfermeras se encuentran en una fluctuación de paradigmas, muchas veces sin saberlo. Este “cabalgamiento”, como así lo denominan Santos S, López M et at15, es visto como algo positivo que permite crecer a la enfermería como ciencia16, ya que si esta diversidad hallada en las enfermeras estudiadas no existiera podría mermar la creatividad y frenar el desarrollo de la ciencia2. Además, tal y como afirma Fornés J17, la enfermería consiste en un continuo intercambio con individuos, familias y comunidades lo que genera cambios a los que debemos adaptarnos, como profesión dinámica en continua transformación que es la enfermería18. Y realizar un abordaje sobre estos individuos, familias y comunidades más efectivo, por lo que, para su consecución, será necesaria la suma de 

recursos en vez de dividirlos con una única visión17.

 

CONCLUSIONES

La enfermera española actúa “a caballo” entre el paradigma de la integración y la transformación.

La enfermera sueca actúa bajo el paradigma de la integración.

No se puede afirmar con rotundidad que la enfermera española sigue completamente la metodología enfermera, hace alusiones a alguno de los componentes de la metodología enfermera (algún diagnóstico enfermero, PAE…) pero no los desarrolla propiamente.

La enfermera sueca no aplica un proceso enfermero.

 

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