Parvovirus B19 como agente desencadenante de enfermedad de Still del adulto en una paciente de 65 años

AUTORES

1. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una patología inflamatoria sistémica infrecuente, caracterizada por fiebre elevada, exantema maculopapular asalmonado evanescente y manifestaciones articulares. Su etiología continúa siendo desconocida, aunque se ha propuesto que agentes infecciosos, como el Parvovirus B19, pueden actuar como desencadenantes en individuos predispuestos. Se presenta el caso de una mujer de 65 años que desarrolló un cuadro compatible con ESA, cumpliendo criterios clínicos y analíticos, tras una infección viral reciente por Parvovirus B19. Se destaca la importancia de incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en pacientes mayores, así como el reto diagnóstico que representa debido a la superposición clínica con otras patologías infecciosas, neoplásicas y autoinmunes.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Still de inicio en la edad adulta, Parvovirus B19, fiebre de origen desconocido, artritis, enfermedades autoinmunes.

ABSTRACT

Adult-onset Still’s disease (AOSD) is an uncommon systemic inflammatory disorder characterized by high spiking fever, evanescent salmon-colored maculopapular rash, and articular manifestations. Its etiology remains unknown, although infectious agents such as Parvovirus B19 have been proposed as potential triggers in genetically predisposed individuals. We present the case of a 65-year-old woman who developed a clinical picture consistent with AOSD, fulfilling both clinical and laboratory criteria, following a recent viral infection with Parvovirus B19. This case highlights the importance of considering AOSD in the differential diagnosis of fever of unknown origin in elderly patients, as well as the diagnostic challenge it poses due to clinical overlap with infectious, neoplastic, and autoimmune conditions.

KEY WORDS

Still’s Disease Adult-Onset, Parvovirus B19, fever of unknown origin, arthritis, autoimmune diseases.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad inflamatoria sistémica que fue descrita por primera vez en el adulto por Eric Bywaters en 1971, tras observar que la artritis idiopática juvenil (AIJ) se manifestaba de forma análoga en pacientes mayores de 16 años. Se caracteriza por la presencia de fiebre elevada, exantema maculopapular asalmonado evanescente y clínica articular.

La etiopatogenia de la ESA continúa siendo desconocida; sin embargo, se postula una activación autoinflamatoria mediada por citocinas como la interleucina 1 (IL-1), IL-6, TNF-alfa e IL-18, en conjunto con factores externos como infecciones virales o bacterianas¹, entre los que se incluyen el ECHO virus-7, la rubéola, virus de Epstein-Barr, Parvovirus B19 y algunas bacterias como Yersinia enterocolitica y Mycoplasma pneumoniae^2-4.

RESULTADOS

Se presenta el caso de una mujer de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que ingresó por fiebre de hasta 39ºC de predominio vespertino, acompañada de astenia, rash evanescente y poliartritis de un mes de evolución. En la exploración física destacaba palidez mucocutánea con livedo racimosa en las extremidades y un exantema maculopapular eritematoso en el tronco, sin petequias. Se auscultaba un soplo sistólico panfocal. Además, presentaba artritis con tumefacción, eritema y aumento de temperatura local en ambos carpos, hombros, rodillas y tobillos, con ligeros edemas sin fóvea. Las pruebas de laboratorio revelaron una PCR de 192 mg/L, VSG 87 mm/h, hiperferritinemia (7380 µg/L), anemia normocítica (Hb 8,6 g/dL), y alteración de perfil hepático. La serología fue positiva para IgG frente a Parvovirus B19, con PCR negativa. El estudio inmunológico y microbiológico resultó negativo.

La tomografía PET-TC evidenció hipermetabolismo articular y periarticular simétrico en hombros, carpos, caderas, rodillas y tobillos, así como adenopatías axilares e hiliares bilaterales. La biopsia cutánea y el aspirado medular fueron normales. Se descartaron enfermedades infecciosas activas, procesos neoplásicos y autoinmunes. El síndrome hemofagocítico fue considerado pero desestimado por la ausencia de citopenias múltiples y por los hallazgos en la médula ósea.

La paciente cumplía con los criterios de Yamaguchi – fiebre elevada (>39ºC), artralgias >2 semanas, rash evanescente, como criterios mayores; y adenopatías, alteración hepática, ANA y factor reumatoide negativos como criterios menores. Se diagnosticó ESA probablemente desencadenada por Parvovirus B19. Se inició tratamiento con prednisona 0,5 mg/kg/día en pauta descendente hasta revisión en consultas externas de Reumatologia.

En la primera revisión en consulta tras el alta, no había presentado fiebre ni alteraciones dermatológicas en las últimas 3 semanas, pero el cuadro articular había empeorado con el descenso de corticoides. La analítica de control mostró mejoría de los parámetros, con un perfil hepático y niveles de iones en rango de normalidad, con una hemoglobina 10 g/dL con un VCM de 86,7 fl, proteína C reactiva de 30,4 mg/L y una velocidad de sedimentación globular de 29 mm/h. Se añadió metotrexato 10 mg subcutáneo semanal como ahorrador de corticoterapia.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad inflamatoria sistémica poco frecuente, con una prevalencia estimada entre 1 a 4 casos por cada 100.000 habitantes. Predomina en la población caucásica, especialmente en mujeres jóvenes de entre 16 a 35 años, aunque también se han reportado casos en adultos mayores de 70 años^5-8.

La etiopatogenia de la ESA continúa siendo desconocida; sin embargo, se postula que es consecuencia de una alteración en la regulación del sistema inmune, desencadenada por un factor externo, que genera una cascada autoinflamatoria mediada por citocinas, entre las que destaca la interleucina-1 (IL-1), la interleucina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la interleucina 18 (IL-18) actuando sinérgicamente con la interleucina-12 (IL-12) y la activación de células inmunes innatas⁹.

Diversos agentes infecciosos, incluyendo Parvovirus B19, rubéola, ECHO-virus 7, Epstein-Barr y citomegalovirus, han sido sugeridos como posibles desencadenantes de la ESA. En una revisión de la literatura, Wouters et al. (1988) realizaron un estudio sistemático investigando infecciones virales potenciales como desencadenantes en cinco pacientes con ESA en fase temprana y activa. En uno de los pacientes, el ECHO-virus 7 fue identificado mediante pruebas serológicas como un posible agente desencadenante. En dos pacientes adicionales, se estableció la reinfección por rubéola como el trigger de la enfermedad, detectando títulos elevados de anticuerpos IgG específicos, pero no de anticuerpos IgM contra este virus². Otro caso reportado en la literatura describe a una mujer de 26 años, correctamente vacunada en la infancia, diagnosticada con ESA cumpliendo los criterios de Yamaguchi. En este caso, la reinfección por rubéola fue considerada como desencadenante de la enfermedad tras la detección de títulos elevados de anticuerpos IgG sin aumento de las concentraciones de IgM³. Un caso adicional reportado involucra a un varón de 17 años, en quién se identificó el Mycoplasma pneumoniae como el agente desencadenante de la ESA, con títulos elevados de IgM positiva. Tras recibir tratamiento apropiado para la infección persistía sintomatología dermatológica y articular⁴. Estos hallazgos subrayan la posible relación entre infecciones y la aparición de la ESA en individuos genéticamente susceptibles.

Clínicamente, la ESA se caracteriza por un inicio agudo con fiebre en agujas (>39ºC), predominantemente vespertino. El exantema maculopapular asalmonado y evanescente, exacerbado durante los picos febriles y con fenómeno de Koebner positivo, está presente en un 87% de los casos. Las artralgias y artritis están presentes casi en el 100% de los pacientes, afectando principalmente muñecas, rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones de las manos, con un patrón inicialmente poliarticular, simétrico y migratorio que, posteriormente, se vuelve fijo. La evolución de la artritis es crucial para determinar el pronóstico de la enfermedad. El 30-50% desarrollan una artritis crónica destructiva, un 34% siguen un curso monocíclico con remisión completa entre los 9 meses y un año; y un 24% policíclico con episodios sintomáticos seguidos de remisiones completas. Las adenopatías son frecuentes, predominantemente en la región cervical, seguidas de las regiones inguinal, submandibular y supraclavicular. Otros síntomas incluyen esplenomegalia, hepatomegalia, elevación de enzimas hepáticas, dolor abdominal difuso y leve, infiltrados pulmonares con posible derrame pleural, pericarditis, miocarditis y manifestaciones neurológicas.

El diagnóstico es complejo y de exclusión. Yamaguchi et al. propusieron criterios diagnósticos¹⁰ con una sensibilidad del 96.2% y una especificidad del 92.1%. Constan de 4 criterios mayores y 4 criterios menores, estableciéndose el diagnóstico si se cumplen 5 criterios, al menos 2 mayores, y excluyendo otras enfermedades como infecciones agudas, neoplasias hematológicas y enfermedades del tejido conectivo.

No existe un tratamiento universalmente aceptado para la ESA, pero los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se consideran el tratamiento de primera línea en manifestaciones leves a moderadas. Sin embargo, según un estudio realizado en 45 pacientes por Wouters y van de Putte, en 1986, tanto los AINES como los salicilatos han inducido remisiones sintomáticas completas en un bajo porcentaje de pacientes (7-15%). Otro estudio realizado por Masson C y colaboradores observó mejores resultados reportados para la indometacina y el naproxeno en comparación con la aspirina. No obstante, el 88% de los pacientes requirieron esteroides, por lo que algunos autores consideran que los AINEs solo deben emplearse de forma complementaria a los corticoides o fármacos modificadores de la enfermedad.

La prednisona es el corticoide más empleado, con una eficacia del 75-95% con una dosis al comienzo de 0,5 mg/kg/día, pudiendo incrementarse a 1 mg/kg/día si es necesario. El uso de fármacos antirreumáticos permite la reducción o suspensión de esteroides, siendo el metotrexato (MTX) el más eficaz en casos refractarios, permitiendo la reducción de dosis de esteroides en un 85% de los casos. Actualmente, el tratamiento preferido combina MTX con dosis bajas de prednisona y AINES para el control sintomático. Sin embargo, un número significativo de pacientes no responde a este régimen o presentan una enfermedad moderada-severa que precisa de otro tratamiento, como anakinra, un inhibidor de la interleucina 1, que puede asociarse con pauta de corticoterapia^11-12.

CONCLUSIONES

La presentación de este caso aporta información valiosa sobre varios aspectos de esta patología. En primer lugar, la edad de la paciente es un dato relevante, puesto que la ESA típicamente se manifiesta en individuos más jóvenes. La aparición de la enfermedad en una persona de 65 años subraya la necesidad de considerar la ESA dentro del diagnóstico diferencial en una fiebre de origen desconocido (FOD), incluso en pacientes mayores. En segundo lugar, la identificación de Parvovirus B19 como posible agente desencadenante apoya la teoría de que factores ambientales, como las infecciones, pueden activar la cascada autoinflamatoria en individuos predispuestos genéticamente.

Por último, la dificultad en el diagnóstico de ESA en esta paciente pone de manifiesto los desafíos clínicos asociados con esta enfermedad. Puede presentarse con un amplio espectro de manifestaciones clínicas que a menudo se solapan con otras patologías.

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9. Calvo-Romero JM, Ramos-Silva V. Enfermedad de Still del adulto: revisión. Med Clin (Barc). 2005;124(9):349-55. doi: 10.1157/1308351.
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