Neumonía adquirida en la comunidad grave por Streptococcus pneumoniae en paciente pluripatológico

AUTORES

1. Luz Divina Mata Crespo. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Fuentes de Ebro (Zaragoza), España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente del tracto respiratorio inferior y una importante causa de morbimortalidad, especialmente en adultos mayores y en pacientes con comorbilidades. Se presenta el caso de un varón de 68 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, que acudió a urgencias por disnea progresiva, fiebre elevada, tos productiva y confusión leve.

En la exploración inicial presentaba taquipnea, hipoxemia y crepitantes en base pulmonar derecha. Los análisis mostraron leucocitosis, PCR y procalcitonina elevadas, y la radiografía de tórax evidenció consolidación lobar en lóbulo inferior derecho. Los hemocultivos y la prueba de antígeno urinario confirmaron infección por Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. La puntuación en la escala CURB-65 fue de 3 y el PSI clasificó al paciente en clase V, indicando NAC grave con necesidad de hospitalización.

Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina, oxigenoterapia y manejo de comorbilidades. A las 48 horas, tras confirmación microbiológica, se ajustó el tratamiento a amoxicilina intravenosa. El paciente presentó evolución favorable, con mejoría clínica y radiológica, siendo dado de alta al quinto día para completar tratamiento oral. En la revisión a las 4 semanas, estaba asintomático y sin alteraciones radiográficas.

Este caso destaca la importancia de un diagnóstico precoz, el inicio rápido de tratamiento empírico y la adecuación antibiótica según resultados microbiológicos. Además, resalta el papel de la prevención mediante vacunación antineumocócica y antigripal, especialmente en pacientes mayores y con enfermedades crónicas, para reducir la incidencia y gravedad de la NAC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, Streptococcus pneumoniae, EPOC, diabetes mellitus.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia (CAP) is a common lower respiratory tract infection and a major cause of morbidity and mortality, particularly in older adults and patients with comorbidities. We present the case of a 68-year-old male, former smoker, with a history of arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, and moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD), who presented to the emergency department with progressive dyspnea, high fever, productive cough, and mild confusion.

On initial examination, he exhibited tachypnea, hypoxemia, and crackles in the right lung base. Laboratory tests revealed leukocytosis, elevated C-reactive protein, and procalcitonin. Chest X-ray showed lobar consolidation in the right lower lobe. Blood cultures and urinary antigen testing confirmed infection by Streptococcus pneumoniae sensitive to penicillin. The CURB-65 score was 3 and the Pneumonia Severity Index (PSI) classified the patient in class V, indicating severe CAP and the need for hospitalization.

Empirical antibiotic therapy with ceftriaxone and azithromycin was initiated, along with oxygen therapy and management of comorbidities. At 48 hours, after microbiological confirmation, treatment was adjusted to intravenous amoxicillin. The patient showed favorable clinical and radiological evolution and was discharged on day five to complete oral therapy. At the 4-week follow-up, he was asymptomatic and chest imaging was normal.

This case highlights the importance of early diagnosis, prompt initiation of empirical treatment, and antibiotic adjustment according to microbiological results. It also underscores the role of prevention through pneumococcal and influenza vaccination, especially in elderly patients and those with chronic diseases, to reduce CAP incidence and severity.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, Streptococcus pneumoniae, COPD, type 2 diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) continúa siendo una de las principales causas de consulta médica, hospitalización y mortalidad en el mundo, especialmente en personas de edad avanzada y con enfermedades crónicas. Su impacto en la salud pública es notable: en países desarrollados se reportan incidencias de hasta 14 casos por cada 1.000 habitantes por año, con un riesgo mayor en mayores de 65 años, en quienes la tasa de hospitalización y la letalidad se incrementan significativamente ¹.

La etiología de la NAC varía según la región, edad del paciente y presencia de comorbilidades. El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuentemente implicado, aunque otros microorganismos como Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila también son relevantes².

El diagnóstico oportuno y el inicio precoz de un tratamiento antibiótico adecuado son factores determinantes para reducir complicaciones y mortalidad³. En este contexto, las guías clínicas recomiendan una evaluación integral que incluya valoración de gravedad, estudios microbiológicos y optimización del tratamiento antimicrobiano según los resultados obtenidos⁴.

A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente con NAC grave por S. pneumoniae y múltiples factores de riesgo, cuya evolución clínica fue favorable tras un manejo rápido y coordinado, enfatizando la importancia de la estratificación de la gravedad, la adecuación antibiótica y la prevención.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales y antecedentes personales:

Varón de 68 años, residente en zona urbana, jubilado de oficio mecánico industrial. Vive con su esposa, independiente para actividades de la vida diaria. Antecedentes médicos de relevancia: hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años, controlada con enalapril 10 mg/día; diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, tratada con metformina 850 mg cada 12 horas, con controles glucémicos irregulares; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada (GOLD II), en tratamiento con tiotropio y salmeterol/fluticasona inhalados. Niega alergias medicamentosas conocidas. Antecedente de tabaquismo intenso: 40 paquetes/año, abandono hace 5 años.

Historia de la enfermedad actual:

El paciente inició cuatro días antes de acudir a urgencias con síntomas de malestar general, cefalea difusa, escalofríos y febrícula (37,8 °C). Al segundo día aparecieron tos seca y anorexia, con progresión a fiebre alta (39,2 °C) acompañada de dolor torácico pleurítico localizado en hemitórax derecho y expectoración mucopurulenta abundante. En las últimas 24 horas antes de la consulta, desarrolló disnea progresiva que limitaba la deambulación y confusión leve, motivo por el que fue traído por familiares.

Exploración física a la llegada:

• Constantes vitales: TA 95/60 mmHg, FC 108 lpm, FR 28 rpm, SatO₂ 85 % (aire ambiente), T 38,9 °C, Glasgow 14/15.
• Inspección: paciente diaforético, taquipneico, con uso de musculatura accesoria para la respiración.
• Auscultación pulmonar: hipoventilación y crepitantes finos en base derecha, matidez a la percusión en región posterior derecha.
• Cardiovascular: tonos rítmicos, sin soplos.
• Abdomen: blando, no doloroso, sin visceromegalias.
• Neurológico: desorientado en tiempo, sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias:

• Hemograma: leucocitos 18.500/µL (86 % neutrófilos), hemoglobina 13,4 g/dL, plaquetas 180.000/µL.
• Bioquímica: glucemia 186 mg/dL, urea 58 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, PCR 320 mg/L, procalcitonina 12 ng/mL.
• Gasometría arterial (FiO₂ 21 %): pH 7,46; pCO₂ 32 mmHg; pO₂ 58 mmHg; HCO₃⁻ 22 mmol/L.
• Radiografía de tórax: consolidación lobar extensa en lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo, sin derrame pleural aparente.
• Microbiología: hemocultivos positivos para S. pneumoniae sensible a penicilina; antígeno neumocócico urinario positivo; baciloscopía de esputo negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes.

Escalas de gravedad:

• CURB-65: 3 puntos (confusión, urea > 44 mg/dL, FR > 30 rpm) → alto riesgo, recomendación de hospitalización.
• PSI (Pneumonia Severity Index): Clase V, riesgo alto.

Diagnóstico:
Neumonía adquirida en la comunidad grave por Streptococcus pneumoniae en paciente con EPOC y diabetes mellitus tipo 2.

Tratamiento y evolución:

Se inició tratamiento antibiótico empírico intravenoso con ceftriaxona 2 g/24 h y azitromicina 500 mg/24 h, oxigenoterapia con gafas nasales (3 L/min), fluidoterapia con suero fisiológico, antipiréticos y control estricto de glucemias. Se mantuvo monitorización hemodinámica y respiratoria.

A las 48 horas, el paciente mostró mejoría clínica parcial: fiebre reducida (37,5 °C), disnea leve, saturación de oxígeno 92 % con 2 L/min. Recibidos los resultados microbiológicos, se ajustó el tratamiento a amoxicilina intravenosa 1 g cada 6 horas, suspendiendo azitromicina.

Durante la hospitalización, se realizó fisioterapia respiratoria y manejo optimizado de EPOC. El paciente no presentó complicaciones como derrame pleural o sepsis. Al quinto día estaba afebril, saturación del 95 % en aire ambiente, leucocitos 11.200/µL. Radiografía de control: reducción significativa del infiltrado. Fue dado de alta con amoxicilina oral 1 g cada 8 horas por 5 días, recomendaciones de vacunación neumocócica y antigripal, y seguimiento por consulta externa.

Evolución postalta:

En la revisión a las 4 semanas, el paciente estaba asintomático, con exploración física normal, radiografía sin signos de consolidación y glucemias dentro de rangos aceptables. Expresó intención de recibir vacunación preventiva.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Este caso ejemplifica un cuadro de NAC grave en un paciente con múltiples factores de riesgo: edad avanzada, EPOC, diabetes mellitus y antecedente de tabaquismo. Estos factores no solo predisponen a la infección, sino que también influyen en la gravedad y pronóstico^5,6.

El diagnóstico se estableció mediante correlación clínica y radiológica, confirmando la etiología neumocócica por hemocultivos y antígeno urinario. La determinación rápida de la etiología permitió ajustar el tratamiento antibiótico, reduciendo exposición a fármacos innecesarios y riesgo de resistencia⁷.

La elección inicial de ceftriaxona y azitromicina sigue las guías IDSA/ATS, que recomiendan cubrir patógenos típicos y atípicos en NAC grave hasta disponer de resultados microbiológicos⁸. La adecuación posterior a amoxicilina se basó en la sensibilidad confirmada del patógeno y en la alta penetración pulmonar de este antibiótico.

Es importante destacar que la confusión mental y la hipoxemia al ingreso, sumadas a parámetros bioquímicos alterados, justificaron la hospitalización inmediata. La aplicación de escalas como CURB-65 y PSI permitió objetivar la gravedad y guiar decisiones clínicas⁹.

La evolución favorable de este paciente se relaciona con:

1. Consulta temprana tras deterioro clínico.
2. Inicio rápido de antibióticos.
3. Ajuste del tratamiento según resultados microbiológicos.
4. Manejo integral de comorbilidades.

Sin embargo, la ausencia de vacunación previa contra neumococo y gripe representa una brecha en la prevención. Las guías recomiendan la vacuna polisacárida 23-valente o conjugada 13-valente en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas, así como vacunación antigripal anual ¹⁰.

En conclusión, este caso subraya la necesidad de:

• Identificación temprana de pacientes con riesgo de NAC grave.
• Estratificación de la gravedad mediante escalas validadas.
• Inicio precoz de tratamiento empírico amplio y ajuste según microbiología.
• Prevención mediante vacunación y control de comorbilidades.

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