Parálisis flácida ascendente tras mordedura de perro: rabia paralítica como diagnóstico diferencial en un adolescente

AUTORES

1. Aída Lorente López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Inés Loreto Gallán Fariña. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Sara Moya López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alejandra Ruiz Colodrero. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Aparicio Del Rio. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ángela Hurtado Rojo. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La rabia humana continúa siendo una causa relevante de mortalidad en países endémicos, con presentaciones clínicas variables que pueden dificultar el diagnóstico. Se describe el caso de un varón de 14 años ingresado en el Hospital Central de Lilongwe (Malawi) por disminución del nivel de consciencia, debilidad progresiva y parálisis completa de dos semanas de evolución. Como antecedente destacaba la mordedura de un perro doméstico no vacunado cinco semanas antes. A la exploración presentaba parálisis flácida de las cuatro extremidades, arreflexia generalizada y mínima respuesta a estímulos, con leve seguimiento visual. El cuadro clínico, de inicio ascendente, planteó inicialmente el diagnóstico diferencial con síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, la evolución clínica, el contexto epidemiológico y el antecedente de mordedura orientaron hacia una rabia paralítica. Este caso pone de relieve la importancia de considerar la rabia paralítica en áreas endémicas ante cuadros de parálisis flácida aguda, así como de diferenciarla del síndrome de Guillain-Barré, dada su implicación pronóstica y en salud pública.

PALABRAS CLAVE

Rabia, rabia paralítica, parálisis flácida aguda, síndrome de guillain-barré, mordedura de perro.

ABSTRACT

Human rabies remains a significant cause of mortality in endemic countries, with variable clinical presentations that may hinder diagnosis. We report the case of a 14-year-old boy admitted to the Central Hospital of Lilongwe (Malawi) due to decreased level of consciousness, progressive weakness and complete paralysis of two weeks’ duration. A relevant history of a domestic dog bite five weeks earlier was noted. Physical examination revealed generalized flaccid paralysis, areflexia and minimal response to stimuli, with slight visual tracking. The ascending pattern initially raised suspicion of Guillain-Barré syndrome. However, clinical evolution, epidemiological context and the history of dog bite supported the diagnosis of paralytic rabies. This case highlights the need to consider paralytic rabies in endemic areas when facing acute flaccid paralysis and to distinguish it from Guillain-Barré syndrome because of its prognostic and public health implications.

KEY WORDS

Rabies, paralytic rabies, acute flaccid paralysis, guillain-barré syndrome, dog bite.

INTRODUCCIÓN

La rabia es una zoonosis viral causada por un virus del género Lyssavirus, transmitida principalmente a través de la mordedura de animales infectados, especialmente perros¹. A pesar de ser prevenible mediante profilaxis postexposición, continúa siendo endémica en amplias regiones de África y Asia, donde ocasiona una elevada mortalidad, especialmente en población pediátrica^1,5. A pesar de ser prevenible mediante profilaxis postexposición, continúa siendo endémica en amplias regiones de África y Asia, donde ocasiona una elevada mortalidad, especialmente en población pediátrica.

Clásicamente se describen dos formas clínicas principales: la rabia rabiosa o encefalítica, caracterizada por hidrofobia, aerofobia, hiperexcitabilidad y espasmos faríngeos, y la rabia paralítica, una forma menos frecuente (hasta el 20–30% de los casos) que cursa con parálisis flácida progresiva y puede simular otras entidades neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré^2,3. El reconocimiento de esta variante es crucial para evitar errores diagnósticos y adoptar medidas de salud pública adecuadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 14 años que ingresa en el Hospital Central de Lilongwe, hospital de referencia en Malawi, por bajo nivel de consciencia, debilidad progresiva y parálisis completa de dos semanas de evolución. No presentaba antecedentes médicos de interés. Como antecedente epidemiológico relevante, cinco semanas antes había sufrido la mordedura de un perro doméstico de su aldea, no vacunado, que le mordió en el cuádriceps de la pierna derecha. Sin profilaxis postexposición.

El inicio del cuadro fue insidioso y progresivo, comenzando con debilidad en extremidad inferior derecha, que fue ascendiendo de forma gradual hasta afectar a extremidades superiores y musculatura respiratoria. A su ingreso precisaba soporte respiratorio no invasivo con CPAP por hipoxia.

En la exploración física destacaba parálisis flácida completa de las cuatro extremidades, ausencia de reflejos osteotendinosos y respuesta plantar patológica. Neurológicamente no reaccionaba a estímulos sensitivos, auditivos ni dolorosos, aunque se objetivaba leve seguimiento visual y fijación de la mirada al habla. No se evidenciaban signos de hiperexcitabilidad, hidrofobia ni aerofobia.

El cuadro clínico planteó inicialmente el diagnóstico diferencial con síndrome de Guillain-Barré, sin embargo, la evolución tórpida, la alteración del nivel de consciencia y el antecedente de mordedura de perro en un área endémica orientaron hacia el diagnóstico de rabia paralítica.

DISCUSIÓN

La rabia paralítica representa una forma atípica de presentación de la rabia humana, caracterizada por una parálisis flácida ascendente, arreflexia y afectación de pares craneales variable^2,3. A diferencia de la forma rabiosa, suele carecer de hidrofobia o aerofobia, lo que contribuye a su infradiagnóstico.

El síndrome de Guillain-Barré constituye el principal diagnóstico diferencial^2,6. Ambas entidades comparten la presencia de parálisis flácida ascendente y arreflexia. No obstante, existen elementos clave que permiten diferenciarlas. En la rabia paralítica suele existir un antecedente claro de exposición (mordedura de animal), un periodo de incubación de semanas, afectación precoz del nivel de consciencia y evolución rápidamente fatal. En cambio, el Guillain-Barré suele asociarse a una infección previa, conserva el nivel de consciencia y presenta una evolución potencialmente reversible con tratamiento inmunomodulador.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la rabia paralítica se asocia a una afectación directa del sistema nervioso periférico y central por el virus, mientras que el Guillain-Barré es un proceso autoinmune desmielinizante o axonal^2,4,6. El líquido cefalorraquídeo puede mostrar disociación albúmino-citológica en el Guillain-Barré, hallazgo que no es característico en la rabia.

El diagnóstico de rabia en países con recursos limitados es fundamentalmente clínico y epidemiológico, apoyado en la historia de exposición y la evolución clínica, dado que las pruebas confirmatorias pueden no estar disponibles^1,5. Ante la sospecha, deben extremarse las medidas de protección del personal sanitario y notificarse los casos a las autoridades de salud pública.

CONCLUSIONES

La rabia paralítica es una entidad infrecuente, pero de extrema gravedad que puede simular un síndrome de Guillain-Barré. En áreas endémicas, la presencia de parálisis flácida ascendente asociada a un antecedente de mordedura de animal debe hacer sospechar este diagnóstico, incluso en ausencia de signos clásicos de rabia rabiosa. El reconocimiento precoz es esencial no solo por su valor diagnóstico, sino también por sus implicaciones en salud pública y prevención de nuevos casos.

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