Patología infecciosa VIH

18 febrero 2023

AUTORES

  1. Paula Matías Díaz. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario San Jorge en Huesca.
  2. María Guirado Sariñena. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro (Huesca).
  3. Clara Barlés Sauras. Diplomada en Trabajo Social y Graduada en Educación Social. Recurso Protegido para Mujeres Víctimas de Violencia de Género del IAM.
  4. María Barlés Rivera. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Cristina Portilla Sauras. Graduada en Enfermería. Clínica Corachan de Barcelona.
  6. Andrea Barlés Sauras. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud Perpetuo Socorro de Huesca.

RESUMEN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (conocido por sus siglas SIDA, o AIDS en inglés), es causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, o HIV por sus siglas en inglés). Cuando el VIH se encuentra en sus fases más avanzadas, la persona infectada desarrollará el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, más comúnmente conocida como SIDA.

Por otro lado, aparte del aspecto más clínico, aunque sea tratable y cada vez sea menor el riesgo de contagio, el estigma social del VIH todavía supone una gran barrera para la salud de los pacientes.

Se realizó una revisión bibliográfica enfocada principalmente en las bases de datos Scielo y LILACS.

Para realizar dicha búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave: “VIH”, “relaciones sexuales”, “riesgo” y “ETS”.

 

PALABRAS CLAVE

VIH, relaciones sexuales, riesgo, ETS.

 

ABSTRACT

Acquired immunodeficiency syndrome (known by its acronym AIDS, or AIDS in English), is caused by the human immunodeficiency virus (HIV, or HIV for its acronym in English). When HIV is in its most advanced stages, the infected person will develop acquired immunodeficiency syndrome, more commonly known as AIDS.

On the other hand, apart from the more clinical aspect, although it is treatable and the risk of contagion is decreasing, the social stigma of HIV still represents a great barrier to the health of patients.

A bibliographic review focused mainly on the Scielo and LILACS databases was carried out.

To carry out this search, the following keywords were used: «HIV», «sexual relations», «risk» and «STD».

 

KEY WORDS

HIV, sexual relations, risk, STD.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (conocido por sus siglas SIDA, o AIDS en inglés), es causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, o HIV por sus siglas en inglés). Cuando el VIH se encuentra en sus fases más avanzadas, la persona infectada desarrollará el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, más comúnmente conocida como SIDA. Este virus actúa afectando y deteriorando el sistema inmune, produciendo inmunodeficiencia1.

Actualmente, el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH es uno de los mayores problemas para la salud pública mundial, ya que, a lo largo de su existencia ya ha causado más de 30 millones de fallecimientos.

Hoy en día sigue siendo una afección grave, pero los avances en su prevención, diagnóstico y tratamiento permiten al paciente afectado convivir con su enfermedad y tener una vida llevadera y saludable. Se estima que, en 2019, un 68% de adultos con VIH se encontraban en tratamiento antirretrovírico (TAR).

Por otro lado, aparte del aspecto más clínico, aunque sea tratable y cada vez sea menor el riesgo de contagio, el estigma social del VIH todavía supone una gran barrera para la salud de los pacientes.

 

ETIOLOGÍA:

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es causada por un Lentivirus, un género de la familia Retroviridae. Se trata de un virión esférico, dotado de una envoltura y una cápside proteica, cuyo genoma es una cadena de ARN monocatenario.

Se define por su mecanismo de replicación a través de la transcriptasa inversa para sintetizar copias de ADN que se incorporan en el genoma de la célula huésped. El virus se encarga de destruir a los linfocitos CD4 + y comprometen la inmunidad celular, lo que a su vez aumenta el riesgo de ciertas enfermedades2,3.

Mecanismo de transmisión:

El virus se transmite mediante el contacto entre fluidos corporales que poseen una alta concentración viral, como la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna. La transmisión se puede producir de diversas formas:

  • El virus se puede diseminar cuando alguno de esos fluidos entra en contacto directo con mucosas corporales, como la oral, vaginal, anal, conjuntival.
  • Cuando el virus, contenido en esos líquidos, llega hasta la sangre de otra persona a través de tejido dañado, es decir, a través de soluciones de continuidad.
  • El virus se puede transmitir también mediante la inyección directa en el torrente sanguíneo a través de una punción en la piel.

Sin embargo, el virus no se transmite de manera casual. No se han encontrado casos en que abrazos, besos secos o saludos con las manos hayan sido causantes de infección.

El virus se ha encontrado aislado en la saliva, las lágrimas, la orina, el semen, el líquido preseminal, las secreciones vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, entre otros fluidos corporales humanos. Sin embargo, no se puede diseminar a través del sudor, la saliva o la orina2,3.

 

Vías de transmisión:

  • Vía sexual.

Al mantener relaciones sexuales orales, vaginales o anales sin protección. La transmisión se produce por el contacto de secreciones infectadas (sangre, semen o secreciones vaginales) con la mucosa oral, genital o rectal de la otra persona. También se puede transmitir al compartir juguetes sexuales que han estado en contacto con fluidos genitales.

Representa la principal vía de infección, y cuantas más relaciones sexuales se tengan sin protección, mayor es la probabilidad de transmisión. El riesgo también aumenta si existen al mismo tiempo otras infecciones de transmisión sexual ulcerativas, como la sífilis o el herpes genital, ya que éstas facilitan la entrada del virus4,5,6.

  • Vía parenteral.

Se transmite a través de agujas, jeringuillas y utensilios contaminados que se utilizan para la administración de drogas por vía intravenosa. El consumo de drogas ya es perjudicial en sí mismo, pero si una persona no es capaz o no desea abandonar dicho hábito, puede intentar protegerse y proteger a los demás utilizando material estéril de uso individual.

Otra vía de transmisión puede ser a través del uso de instrumentos para perforar la piel, como al realizar piercings, tatuajes o escarificaciones, si éstos no están adecuadamente esterilizados.

El virus también se puede transmitir a través de los servicios sanitarios. En profesionales sanitarios expuestos al virus debido a accidentes producidos en el puesto de trabajo, como la punción accidental con una aguja contaminada o el contacto de una herida con sangre infectada.

En cuanto al VIH y la donación de sangre u órganos, el virus no se transmite a una persona que dona sangre u órganos. Sin embargo, si bien actualmente es poco frecuente, en el pasado el VIH se ha transmitido a personas que reciben sangre u órganos de un donante infectado4,5,6.

  • Vía vertical

Una mujer con VIH puede transmitir el virus a su hijo, ya sea durante el embarazo (vía transplacentaria), en el parto o a través de la lactancia materna.

Esto suele ocurrir en 1 de cada 5 embarazos de mujeres con VIH que no reciben tratamiento y tienen carga viral detectable en sangre. Sin embargo, las madres seropositivas que reciben tratamiento para la infección por VIH durante el embarazo pueden reducir significativamente el riesgo de infectar a sus bebés4,5,6.

 

Factores de riesgo:

El mayor riesgo de contraer el VIH se da:

  • Al tener relaciones sexuales sin protección. El sexo anal es el más riesgoso. Tener múltiples parejas sexuales también incrementa el riesgo. El uso correcto de un preservativo cada vez que se mantengan relaciones sexuales disminuye el riesgo.
  • Tener una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Muchas infecciones de transmisión sexual producen lesiones en los genitales. Éstas actúan como puerta de entrada del VIH.
  • Consumo de drogas. Las personas que consumen drogas intravenosas suelen compartir agujas y jeringas, lo cual le expone al contacto con sangre contaminada6,7.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

El VIH es considerado una enfermedad de declaración obligatoria con la finalidad de facilitar la detección precoz y la toma de medidas encaminadas a proteger la salud de la población. Es una enfermedad que debe ser declarada semanalmente y se debe informar a los Servicios del Área Única de Salud Pública correspondiente o al Servicio de Epidemiología de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Los datos que debemos recoger se encuentran en los formularios de notificación de cada enfermedad8.

A nivel mundial, 690.000 personas murieron de enfermedades relacionadas con el sida el año pasado, además, 12,6 millones de los 38 millones de personas que viven con el VIH no tuvieron acceso a tratamiento8.

En 2019, se produjeron 1,7 millones de nuevas infecciones por el VIH, en comparación con los 2,8 millones de 1998. Desde 1998, las nuevas infecciones se han reducido en un 40%.

Se observa que el 62% de las nuevas infecciones ocurrieron entre parejas sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, hombres homosexuales, trabajadoras sexuales y personas que se inyectan drogas8.

Desde 2010 se ha observado un descenso de nuevas infecciones de un 38% en la zona de África Oriental y Meridional. Esto choca con el aumento de hasta un 72% observado en Europa Oriental y Asia Central desde ese mismo año. Aunque las más afectadas son las mujeres y niñas de África subsahariana que representan el 59% de las nuevas infecciones de este último año8.

En cuanto a España, la tasa de nuevos diagnósticos es de 8,65/100.00 habitantes, similar a la del resto de Europa. El 85,3% eran hombres de mediana edad, la transmisión más frecuente es la de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH), se trata de un 56,4%, seguida por las personas que se inyectan drogas9.

Los principales factores determinantes son el sexo, la edad (el grupo de edad entre los 30 y los 39 supone el 31,9% de las nuevas infecciones), el modo de transmisión, el lugar de origen y el diagnóstico tardío9.

 

PATOGENIA:

El virus del VIH infecta principalmente a los linfocitos CD4 y macrófagos. Dicha infección producirá una 8depleción progresiva y lenta de los linfocitos debido a la replicación viral que se da en ellos10.

Primeramente, los virus alcanzan las CD, CD4+ y macrófagos en las mucosas, se dividen eficientemente; aproximadamente 10 días después los viriones solos o dentro de las células alcanzan los ganglios linfáticos locales donde la infección se amplifica fuertemente y se produce la diseminación sistémica11.

Esto nos puede llevar a dos etapas: la inmunosupresión y la activación inmune12.

La inmunosupresión comienza en el momento en el que el virus accede a los receptores CD4 de macrófagos, linfocitos T CD4 colaboradores y células dendríticas infectándolas. Esto deriva en una disminución de los linfocitos T CD4 en el organismo logrando la inmunosupresión latente y una mayor vulnerabilidad a infecciones oportunistas. El organismo trata de reponer las células inmunológicas pérdidas, pero no se logra reponer toda la cantidad destruida.

Por otro lado, la activación inmune comienza cuando el virus ingresa en el organismo. Al presentar una gran cantidad de células T CD4 susceptibles, el sistema inmunológico creará una respuesta inmune. Esta respuesta se prolonga en el tiempo llevando a la disminución de la respuesta.

De esta forma, la clínica aparecerá cuando el equilibrio se incline a favor de la destrucción celular y no de la reposición, dando lugar a un agotamiento del sistema inmunológico12.

 

CLÍNICA:

La infección por VIH presenta distintos síntomas según la fase. La mayor parte de individuos infectados por VIH no experimentan síntomas hasta pasados años tras la infección13.

La primera fase, fase primaria o aguda, tiene lugar 2-4 semanas tras la infección por VIH.

Esta fase consta de una rápida replicación del virus por el cuerpo, y cursa con la reducción de las células CD4. Los síntomas son similares a los presentes en la gripe, fiebre, cefalea, dolor muscular, erupción, malestar, ganglios linfáticos inflamados, diarrea etc. Estos pueden ser tan leves que pasan desapercibidos. Los individuos tienen alta capacidad de transmisión en esta fase14,15.

En los pacientes con tratamiento los síntomas desaparecen tras unas semanas, sin embargo, sin un tratamiento antirretroviral, la infección puede progresar hasta provocar la enfermedad de SIDA15,16,17.

La siguiente fase denominada fase crónica o latente, puede durar 10 o más años. Los pacientes se encuentran asintomáticos, pero tienen capacidad de transmisión.

La tercera fase es llamada SIDA. La enfermedad de SIDA aparece tras años de infección cuando disminuye la capacidad del sistema inmunológico de defenderse como resultado de la progresiva destrucción de las células CD4 y la replicación viral continua.

La fase final consta de clínica sintomática y las células CD4 se encuentran por debajo de 200 cel/mm3. Esta fase se caracteriza principalmente por las infecciones oportunistas y otros síntomas, la pérdida repentina de peso, tos seca, fiebre recurrente, o sudores nocturnos graves, inflamación de ganglios linfáticos en las axilas, la ingle o el cuello, diarrea, aftas en la lengua, la boca o la garganta, cefalea, hematomas, disnea, sangrado por nariz, boca o ano, erupciones en la piel, adormecimiento de manos, debilidad muscular14-17.

Las personas no tratadas pueden padecer enfermedades graves como tuberculosis, cánceres como linfomas, sarcoma de Kaposi e infecciones bacterianas graves17.

También puede aparecer la depresión y ansiedad como signo de cansancio en personas recién diagnosticadas o con tratamiento prolongado.

 

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico de la infección por VIH se necesita la realización de pruebas diagnósticas complementarias ya que la sintomatología de esta enfermedad no es específica en ningún estadio de la enfermedad.

El CENTRO PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES (CDC) aconseja que todas las personas entre 13 y 64 años se realicen una prueba de detección del VIH por lo menos una vez en su vida, y que las personas expuestas a un mayor riesgo de contraerla se la realicen con más frecuencia.

Por otro lado, recomiendan que todas las mujeres embarazadas se sometan a estas pruebas con el fin de, en el caso de ser positivo, comenzar con la terapia antirretroviral y así proteger su salud y reducir el riesgo de transmisión materno-infantil18.

Estas pruebas se dividen en directas e indirectas:

 

Directas:

Detectan la presencia en sangre del virus o sus componentes (ARN o ácidos nucleicos) sin la necesidad de haberse producido anticuerpos, por lo que son empleados para el diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Entre ellas nos encontramos la prueba de antigenemia p24, cultivo viral y reacción cadena polimerasa (pcr). Estas pruebas son muy costosas por lo que su uso está reservado para casos especiales o junto a pruebas de detección de anticuerpos19.

Indirectas:

Determinan la capacidad de respuesta inmunitaria del huésped basándose en pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en suero.

Existen diferentes tipos de pruebas con diferentes grados de fiabilidad, siendo algunas mejores para descartar la infección, generalmente utilizadas en el cribado o despistaje como es la prueba de serología del VIH (ELISA), y otras para corroborar la infección, las cuales se emplean en la confirmación, donde encontramos la prueba de serología de Western blot19.

Por otra parte, también encontramos pruebas rápidas de diagnóstico, que consiste en tomar una muestra de saliva (menos sensible) o una gota de sangre para detectar la presencia de anticuerpos. Son pruebas rápidas, de bajo coste y con una especificidad y sensibilidad buena.

Un resultado positivo, en cualquier caso, obliga a una confirmación por el método clásico de detección de anticuerpos (ELISA) en un análisis de sangre. Esta prueba es utilizada en los cribados de grandes poblaciones o en situaciones de recursos limitados20,21.

Para terminar, existen unas pruebas complementarias para el seguimiento evolutivo de los pacientes con VIH. Donde encontramos el recuento de células CD4 cuyo objetivo es medir el nivel inmunológico del huésped frente al virus, que a medida que la infección evoluciona, van disminuyendo progresivamente.

Por otra parte, está el estudio de la carga viral que permite conocer la replicación del virus, es decir, el número de copias de ARN viral en el huésped.

A mayor carga viral mayor será el número de células inmunes destruidas, más deprimido estará el sistema y más capacidad de contagio tendrá el virus. Este último también se utiliza como marcador de pronóstico y para monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral20,21.

 

TRATAMIENTO:

El VIH es una enfermedad que en la actualidad no tiene cura, aun así, el tratamiento de esta enfermedad ha variado a lo largo de los años hasta encontrar las mejores fórmulas que en estos momentos, sirven para que los pacientes consigan una adherencia al tratamiento adecuada22.

En 1987 fue el primer momento en el que se utilizó un tratamiento específico para el VIH que fue la zidovudina un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de los nucleósidos, a este medicamento le siguieron la didanosina y la estavudina.

Más tarde, entre 1995 y 1996 se utilizaron inhibidores de la proteasa como el saquinavir, el ritonavir y el indinavir.

Por último, en 1996 se añadió la utilización de la nevirapina que era un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo a los nucleósidos22.

A partir de este momento el tratamiento para el VIH ha tenido una gran evolución hasta llegar al tratamiento antirretroviral de gran actividad conocido como TARGA, que consiste en el empleo de tres o más medicamentos antirretrovirales que anulan al máximo la carga viral hasta tal punto que llega a estar en niveles indetectables ayudando a la recuperación de los pacientes.

Esta combinación de tres o más antirretrovirales se considera una de las mejores estrategias costo-efectivas de los últimos años consiguiendo reducir las hospitalizaciones, las infecciones oportunistas y de esta manera la mortalidad.23.

Al considerarse un tratamiento que tienen que tomar durante toda la vida, uno de los puntos más importantes es conseguir una buena adherencia al tratamiento y de esta manera cumplir todas las indicaciones terapéuticas.

Encontramos diferentes factores que dificultan la adherencia al tratamiento como son los relacionados con el paciente donde influyen los conocimientos que tenga sobre la enfermedad y el tratamiento, los asociados con la medicación incluyendo más de una toma diaria de varios fármacos durante todos los días, las reacciones adversas que producen y los factores socioeconómicos y psicológicos que rodean al paciente24.

Con respecto a las reacciones adversas encontramos que éstas son el motivo principal de cambio en la terapia antirretroviral de gran actividad y por lo tanto perjudican el seguimiento a largo plazo del tratamiento. Dentro de las diferentes reacciones adversas encontramos que la más frecuente es la anemia seguido de reacciones de hipersensibilidad y en tercer lugar la intolerancia gastrointestinal25.

 

CUIDADOS QUE SON COMPETENCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN ESTOS PACIENTES

Los cuidados del profesional enfermero en estos pacientes son claves tanto a nivel preventivo como informativo durante las diversas etapas de la enfermedad. El objetivo de los cuidados va a ser mejorar la calidad de vida del paciente el máximo tiempo posible y disminuir la trasmisión.

A nivel asistencial la información es la herramienta más eficaz siendo la educación para la salud un imprescindible en el progreso de la enfermedad para poder alcanzar los objetivos de nuestros cuidados26.

Para el desarrollo de los cuidados de enfermería es necesario tener en cuenta varios factores como son la adherencia al tratamiento, el control de infecciones, el manejo de la ansiedad, así como el de la nutrición y como no, la educación sanitaria tanto al/a la paciente como a la familia y/o personas implicadas en el cuidado.

El plan de cuidados debe ser individualizado para cada paciente, por ello la estructura de la consulta de enfermería puede variar dependiendo del individuo. Pero existen factores que son necesarios aclarar y desarrollar junto con el paciente.

La adherencia terapéutica frente a la enfermedad es primordial para el control de la enfermedad. Su ausencia puede generar un empeoramiento en el estado del paciente, una reducción en las posibilidades terapéuticas futuras, así como la aparición de complicaciones. Para evitarlo, el enfermero debe facilitar un ambiente de tranquilidad y confianza, con la finalidad de resolver y contestar todas las dudas posibles y brindar al paciente el tiempo necesario26.

Para ello es necesario conocer el estilo de vida del paciente, corregir las malas prácticas y proporcionar una atención completa a través de una anamnesis principal, una exploración física completa y la determinación de su situación inmunológica. Y posteriormente dar las pautas necesarias para el comienzo del tratamiento, las recomendaciones y las indicaciones para evitar complicaciones.

Los cuidados de enfermería están basados en26,27.

    • La importancia de una detección oportuna y el conocimiento de las prácticas de riesgo del paciente.
    • Informar adecuadamente tanto al paciente como a su red de apoyo.
    • Insistir en la importancia de comenzar un tratamiento antirretroviral y mantener la adherencia terapéutica.
    • Trabajar junto con el paciente los hábitos higiénicos-alimenticios.
    • Suministrar y guiar los conocimientos acerca del tratamiento: la importancia de que confíe en él, de mantener la adherencia terapéutica, conocer los fármacos, su actuación, establecer horarios fijos para las tomas.
    • Resolver cualquier duda acerca de las posibles complicaciones: vómitos, diarrea, sequedad de boca, dolor de cabeza, fatiga, mareos, etc.
    • Informar y estar alerta acerca de las posibles enfermedades oportunistas, entre alguna de ellas encontramos28:
      • Candidiasis de los bronquios, la tráquea, el esófago o los pulmones.
      • Cáncer de cuello uterino invasivo.
      • Encefalopatía, relacionada con el VIH.
      • Infección por el virus del herpes simple.
      • Sarcoma de Kaposi (KS).
    • Orientar y asesorar al paciente favoreciendo la integración en centros de información, atención y apoyo28.
    • Realizar un seguimiento, fomentar el autocuidado.
    • Informar acerca de los diferentes niveles de protección necesarios para evitar su trasmisión (embarazos, relaciones sexuales, etc.).
    • Aportar herramientas de comunicación e integración sociales28.
    • Apoyo psicosocial frente a la discriminación y al estigma social.
    • Proporcionar confianza, accesibilidad y confidencialidad.

 

Estas son las principales prácticas de enfermería que deben estar integradas en los cuidados. Cabe destacar la importancia de establecer una buena relación paciente-profesional, cimentando la base para trabajar el resto de las áreas terapéuticas.

Los cuidados de enfermería y su seguimiento constituyen el fundamento para mejorar la calidad de vida de los pacientes28.

 

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