Diabetes gestacional. Factores de riesgo, complicaciones y tratamiento. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Lorena Navarro Hernández. Enfermera en Hospital Ernest Lluch en Calatayud, Zaragoza.
2. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera en Centro de Especialidades Grande Covián, Zaragoza.
3. Sara Gómez Zalba. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Cristina Isabel Garza Conde. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Marina Sanz Poveda. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Sandra Sancho Royo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La diabetes gestacional es la tolerancia anormal de la glucosa que comienza por primera vez durante el embarazo.
Se relaciona con múltiples complicaciones como la preclamsia o el aumento de probabilidad de desarrollar diabetes a largo plazo en las madres; y la macrosomía o anomalías de la función cardíaca en los hijos.

El diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son de vital importancia para evitar todas estas complicaciones y mejorar la calidad de vida tanto a corto como a largo plazo de las madres y los niños.

PALABRAS CLAVE

Diabetes gestacional, embarazo, insulina, antidiabéticos orales.

ABSTRACT

Gestational diabetes is the abnormal glucose tolerance that first begins during pregnancy. It is associated with multiple complications such as preeclampsia or the increased probability of developing long-term diabetes in mothers; and macrosomia or cardiac function abnormalities in children.

Early diagnosis and appropriate treatment are of vital importance to avoid all these complications and improve the quality of life in both the short and long term of mothers and children.

KEY WORDS

Gestational diabetes, pregnancy, insulin, antidiabetic drugs.

INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional es la intolerancia a los carbohidratos que resulta en hiperglucemia de severidad variable durante el embarazo, asociado con complicaciones obstétricas y neonatales. Es un factor de riesgo a tener en cuenta para futuras enfermedades cardiometabólicas maternas y de los hijos.

La prevalencia ha aumentado en los últimos años, por un aumento de las tasas de obesidad y la edad más tardía de gestación; eso provoca graves consecuencias y altos costos humanos, sociales y económicos.
La prevalencia de diabetes gestacional puede variar según el grupo de población y la etnia, situando el rango entre el 9 y 26% de las mujeres embarazadas.

El enfoque clínico debe basarse en sus complicaciones tanto a corto como a largo plazo.

Las mujeres que la padecen tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión o preeclampsia durante el embarazo, nacimientos por vía cesárea y morbilidades asociadas con la diabetes. Además, aumenta un 50% del riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 años.

En cuanto a las complicaciones neonatales pueden ir desde macrosomía fetal, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, parto instrumentado o cesárea, distocia de hombro, trauma fetal, incluso muerte fetal-neonatal.

Es por ello que su diagnóstico temprano es de vital importancia para evitar este tipo de complicaciones^1,2.
OBJETIVOS

General:

Realizar una revisión bibliográfica sobre la diabetes gestacional y su influencia durante y después del embarazo.

Específicos:

• Conocer los factores de riesgo
• Explicar los criterios de diagnóstico
• Describir las complicaciones maternas y neonatales
• Definir los diferentes tratamientos.

METODOLOGÍA

Para la realización de la revisión bibliográfica se ha llevado a cabo una búsqueda exhaustiva a través de artículos, revistas, libros y páginas web basadas en la evidencia científica. Se ha desechado aquello que presentaba poca información sobre el tema, desactualizada o de uso restringido. La búsqueda se ha llevado a cabo en las bases de datos Scielo, Pubmed, Cuiden, y Google Académico.

RESULTADOS

La diabetes gestacional es la intolerancia a carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No es causada por la falta de insulina, sino por el incremento de hormonas durante el embarazo, que tiene como consecuencia el bloqueo de la producción de esta, denominándose resistencia a la insulina.

Factores de riesgo:

La frecuencia de la diabetes gestacional se ha duplicado en la última década. Se ha demostrado que tanto la edad como la etnia son factores a tener en cuenta. Se informa de una incidencia del 0.4% en las mujeres de razas caucásicas, 5% en raza negra, 3.5 a 7.3% en asiáticas, y hasta 16% en embarazadas de diversos grupos étnicos de Norteamérica.
Además, la incidencia en mujeres menores de 25 años es de 0.4 a 0.5%, aumentando de 4.3 a 5.5% en mayores de esta edad.
Otro factor de riesgo a tener en cuenta sería la obesidad, que si bien se puede medir mediante el índice de masa corporal (IMC) y la relación cintura- cadera, durante el embarazo estas medidas no son del todo acertadas, ya que pueden verse modificadas por el mismo proceso de gestación. Es por ello que se opta por utilizar los pliegues cutáneos como medida de la adiposidad, en concreto el pliegue subescapular³.

Diagnóstico:

La diabetes gestacional fue descrita por primera vez en 1824 por Bennewitz en Alemania. En 1964, O’ Sullivan y Mahan definieron los criterios diagnósticos específicos para la diabetes gestacional en EEUU mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Tras múltiples investigaciones se demostró una correlación positiva entre el aumento de hiperglucemia y las complicaciones obstétricas y neonatales¹. Además de esta prueba, destacan otras dos: la glucosa plasmática en ayunas y la hemoglobina glicosilada. Se manifiesta clínicamente mediante la tríada clásica de la diabetes: polifagia (excesivo deseo de comer), polidipsia (sed excesiva), y poliuria (volumen de orina excesivamente alto).

A las 28 semanas de gestación se considera el periodo de máxima resistencia a la insulina, es por ello que entre las semanas 24-28 de embarazo se debe realizar el diagnóstico de diabetes gestacional en condiciones normales. En cuanto a la población de riesgo el cribado se realizará en el primer trimestre. Los criterios de alto riesgo serían:

• Obesidad.
• Antecedentes de diabetes gestacional en embarazo previo.
• Glucosuria.
• Síndrome del ovario poliquístico.
• Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

Glucosa plasmática en ayunas:

La prueba consiste en medir el valor de glucosa en plasma antes del consumo de alimentos, con un ayuno de 8 horas. Se realiza entre las semanas 7-12, si esta presenta un valor entre 92 mg/dL y 126 mg/dL se establece el diagnóstico.
Hay diferentes opiniones respecto a la validez de esta prueba para realizar un diagnóstico claro, sin embargo, sí que se debe tener en cuenta como predictor del riesgo de desarrollar diabetes gestacional a las 24-18 semanas. Si se obtiene un resultado entre 92 y 126 mg/dL se deberá correlacionar con los factores de riesgo, establecer sugerencias y recomendaciones para la gestante acerca del estilo de vida y se repetirá el cribado entre las semanas 24 – 28 de gestación con una curva de tolerancia a la glucosa en 2 tomas⁴.

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG):

El TTOG se basa en la medición de la glucemia en diferentes tiempos (ayuno, 30’, 60’, 120’) después de administrar una carga de glucosa oral.

Actualmente se realiza esta primera prueba con 50gr (Prueba de O’Sullivan) como primer cribado. Se realiza la medición tras una hora de haber administrado la carga oral, si el resultado es <140 mg/dl se da por normal; si es >200 mg/dl se establece el diagnóstico de diabetes gestacional; y si la cifra es entre 141-199 mg/dl se repetirá la curva de tolerancia de glucosa, esta vez con 75gr (en ayuno, 60’ y 120 después). Se diagnosticará si 1 o más valores están alterados:

• Glucemia en ayunas > 92 mg/dl
• 1h tras carga de 75 gr de glucosa > 180 mg/dl
• 2h tras carga de 75 gr de glucosa > 153 mg/d

Es uno de los criterios más usados, sin embargo, no es un predictor preciso de diabetes en etapas tempranas el embarazo, debido a que la mitad de las gestantes con niveles elevados en la prueba durante el primer trimestre, presentan valores normales en las semanas 24-28 de embarazo. Es por ello que desde el año 2010 la IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) recomendó realizar el cribado en las semanas 24-28 de gestación^2,4.

Hemoglobina glicosilada:

La hemoglobina glicosilada es un conjunto de sustancias que se forman de reacciones entre la hemoglobina y la glucosa en la sangre. A partir de esto podemos decir que a mayor glucemia en sangre más se unirá a la hemoglobina. En 2010 se estableció un valor igual o mayor a 6.5% para el diagnóstico en pacientes no gestantes, sin embargo, el valor para el diagnóstico en embarazadas puede diferir de acuerdo al trimestre de gestación, por lo que esta prueba es usada como un marcador para un seguimiento del control glicémico en pacientes ya previamente diagnosticadas como diabéticas⁴.

Complicaciones:

La diabetes gestacional no se encuentra dentro de las principales causas de mortalidad materna, sin embargo, complicaciones tales como preclamsia, infección, distocias del trabajo de parto y abortos están ligadas a las madres diabéticas. La mayoría de mujeres vuelven a un estado de normalidad al finalizar el embarazo, sin embargo, tienen un 50% más de riesgo de sufrir diabetes gestacional en un próximo embarazo, y 10 veces más de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 a largo plazo. La diabetes gestacional también se asocia con el doble de riesgo de presentar síndrome metabólico e hígado graso no alcohólico, así como un riesgo 2 veces mayor de enfermedad cardiovascular en la primera década tras el parto.

Varios estudios han demostrado que el riesgo de malformaciones fetales está relacionado con el mal control glicémico en las primeras 8 semanas de gestación, por lo que el control debería iniciarse antes de la concepción y, por tanto, la gestación debería estar planificada.

Si el control glucémico no es el correcto, puede provocar problemas en el feto caracterizados por hiperglucemia e hiperinsulinismo fetal, desarrollando así hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina, crecimiento acelerado y macrosomía. Esta última es la complicación más frecuente asociada a la diabetes gestacional y aumenta la incidencia de cesárea, distocia de hombros, fractura de clavícula, parálisis braquial y asfixia del recién nacido.
Otras complicaciones son la hipertrofia del miocardio, la hipoglucemia del recién nacido y la inmadurez de sus órganos, manifestada con alteraciones metabólicas (disminución del magnesio y del calcio, hiperbilirrubinemia) o dificultad respiratoria por retraso en la maduración pulmonar.

Las anormalidades en la función cardiaca están presentes en un tercio de los hijos de madre diabética, e incluye la hipertrofia septal interventricular y la cardiomiopatía. Las malformaciones cardiacas más frecuentes son la atresia pulmonar, dextrocardia, transposición de grandes vasos, defecto septal ventricular y ductus arterioso persistente en neonatos con peso mayor o igual a 2500 gramos.

Además, debemos tener también en cuenta que a largo plazo los hijos de madre diabética tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedad coronaria en la edad adulta. El perfil lipídico en el segundo y tercer trimestre se correlaciona con el aumento de la presión arterial sistólica en la adolescencia; y presentan también una mayor predisposición a enfermedad coronaria en la vida adulta ^5,6,7.

Tratamiento:

El tratamiento de la diabetes gestacional se debe basar en la prevención, e iniciarse con la programación del embarazo. La detección oportuna del trastorno y una red de atención eficiente sería el segundo paso oportuno ante esta enfermedad.

Alimentación
Uno de los pilares fundamentales del tratamiento sería la alimentación. El aporte calórico y la distribución de los nutrientes no difieren del de las embarazadas sin diabetes. La información actual indica que el aporte calórico mínimo seguro en este estado es de 1.600 calorías. El porcentaje de carbohidratos es de 40-55% y el aporte mínimo diario de 160gr, que debe ir fraccionado en las diferentes comidas que se hacen a lo largo del día. El tipo de carbohidratos puede contribuir a mejorar el control, ya que el consumo de aquellos con bajo índice glicémico reduce significativamente la necesidad de insulinoterapia.
Para las diabéticas gestacionales el inicio del plan de alimentación suele resultar dificultoso, ya que les obliga a revisar y reforzar el cumplimiento del plan nutricional, por lo que es de vital importancia el apoyo continuo de los sanitarios y nutricionistas.

Actividad física:

Su prescripción debe considerar la actividad previa que se realizaba, su condición actual, el esquema glucémico y la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes gestacional.

Se debe evitar el sedentarismo y el reposo innecesario sin una causa obstétrica justificada.

Monitoreo glicémico:

Es indispensable para el buen control glucémico y establecer las modificaciones oportunas en el tratamiento según los cambios metabólicos que ocurren durante la gestación.

Idealmente las gestantes con diabetes deberían hacerse controles antes y después de cada comida principal.
Cuando las medidas tradicionales fallan, el dispositivo de monitoreo de glucosa continuo ha demostrado ser de gran utilidad⁸.

Insulinoterapia:
Si con dieta y ejercicio no se controla el nivel glucémico será necesario la administración de insulina. Sin embargo, su margen terapéutico es muy estrecho. Además, el 60% de las gestantes tratadas con insulina desarrollan hipoglucemia, asintomática para la madre, pero con repercusiones en el feto. Sin embargo, la insulina por sí misma posee múltiples ventajas ya que no tiene dosis límite, no cruza la barrera placentaria y ha mostrado seguridad materna y fetal. Por ello podemos decir que, si se consigue un buen monitoreo glicémico y un buen control metabólico, la insulina es una gran alternativa en el tratamiento de la diabetes gestacional^9,10.

Antidiabéticos orales:

Existe una controversia pendiente sobre su utilidad, indicación y seguridad en el embarazo.

El uso de la metformina está indicado para disminuir los riesgos ya que la utilización de este medicamento se relaciona con menos episodios de hipoglucemias y menos ganancia de peso corporal, en particular en mujeres con sobrepeso.
En cuanto a la glibenclamida, es una sulfonilurea de segunda generación que actúa como secretagogo de insulina. Está demostrado que son seguros durante el embarazo y son tan eficaces como la insulinoterapia en el control de la hiperglucemia de las gestantes refractarias a la restricción calórica.

Varios ensayos clínicos comparativos entre insulina y antidiabéticos orales muestran que la metformina (junto la administración a demanda de insulina) es superior a insulina sola y ambas son superiores a glibenclamida, por lo que esta última sería la opción menos recomendada en el tratamiento de la diabetes gestacional^8,11.

CONCLUSIÓN

La diabetes gestacional es una complicación cada vez más frecuente durante el embarazo consecuencia del aumento de la edad de gestación y la mayor tasa de obesidad en edades reproductivas.

El cribado general deberá hacerse entre las 24-28 semanas en todas la embarazadas aun sin presentar ningún factor de riesgo. Sin embargo, estos sí que deben tenerse en cuenta para la realización de un diagnóstico temprano.
El diagnóstico se realizará mediante varios métodos, cuyo principal es el test de sobrecarga de glucosa. Una vez diagnosticada la mujer deberá realizar un seguimiento de dieta y ejercicio para evitar la necesidad de administración de fármacos como la insulina o la metformina.

Es de vital importancia el control glucémico durante el embarazo, ya que un mal seguimiento podría tener graves consecuencias tanto para la madre como para el hijo.

Por ello, la prevención debe ser el primer punto a tratar para conseguir una disminución de la incidencia de esta enfermedad y de sus complicaciones. Se deberán promover estilos de vida saludables y hacer hincapié en la planificación del embarazo, además de realizar un acompañamiento terapéutico de los profesionales de la salud.

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