Pautas de actuación ante una urgencia psiquiátrica en domicilio y posterior traslado en ambulancia hasta el centro hospitalario apropiado. Artículo divulgativo

AUTORES

1. Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
2. Berta Artigas Lucía. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
3. María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza.
4. Leticia Lopez Sierra. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
5. Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General De La Defensa de Zaragoza.
6. Maria Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

Este artículo divulgativo pretende mostrar cómo se enfrentan los profesionales sanitarios a urgencias de tipo psiquiátrico ahondando en las pautas de actuación más correctas.

Para ello he dividido el consiguiente texto en tres apartados centrales. Estos serían: Palabras claves, introducción y desarrollo del tema. A su vez contiene una extensa bibliografía referenciada por medio de las normas Vancouver donde cualquier lector puede acceder a disponer de la información en la que me he basado para elaborar este trabajo. También cabe destacar que en el desarrollo del tema encontramos varios sub-apartados que corroborarán todo lo dicho con anterioridad.

PALABRAS CLAVE

Urgencia psiquiátrica, actuación sanitaria, traslado, brote psicótico.

ABSTRACT

This divulgative article aims to illustrate how healthcare professionals address psychiatric emergencies, delving into the most appropriate guidelines for action. To this end, the text is divided into three central sections: keywords, introduction, and development of the topic. Additionally, it includes an extensive bibliography referenced according to Vancouver standards, allowing any reader to access the information on which this work is based. Furthermore, the development of the topic contains several sub-sections that corroborate all that has been previously stated.

KEY WORDS

Psychiatric emergency, healthcare response, transfer, psychotic episode.

INTRODUCCIÓN

Las urgencias psiquiátricas, tal y como desarrolla la literatura científica revisada en la confección de este estudio, son un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de atención primaria.

Ante una situación en la que esté involucrado un paciente psiquiátrico se han de seguir una serie de pautas para asegurar la protección del profesional sanitario, del paciente y de su entorno. Las normas a aplicar cobran más importancia, si además de tratarle en el domicilio o en el centro de salud hay que trasladarlo a un centro más acorde con sus necesidades haciendo uso de una ambulancia.

Con este artículo pretendo evaluar todas las acciones que ejecuta el personal sanitario, diferenciando y haciendo mayor hincapié en la labor que corresponde al campo de la enfermería, cuando el paciente que requiere de la intervención padece un brote psicótico. Creo que es importante dejar claras las pautas a seguir para poder proteger, asegurar y socorrer de la forma más eficiente posible, sin dejar margen al error o la improvisación.

Una urgencia psiquiátrica puede ser solicitada por muchos sujetos incluyéndose al mismo paciente. Las tres causas responsables de los brotes que necesitan de este tipo de atención son la agitación orgánica, la agitación psiquiátrica y la agitación mixta.

Según María Norma Claudia Derito y Alberto Mochablon Espinoza en su libro La Psicosis, un brote psicótico se define como “la eclosión aguda máxima de la enfermedad, en la que aparece el polimorfismo sintomático o la pluralidad de síntomas positivos”. En otras palabras, es cuando el paciente pierde el control y puede resultar un peligro tanto para sí mismo como para terceros, debido a la incapacidad de dirigir sus propias acciones.

Esta patología puede ser de diferentes tipos, una de las más difíciles de tratar sería la de tipo esquizofrénico, esto es debido principalmente a la etapa post-brote. En esta fase encontraríamos un cuadro sintomatológico polimorfo propio del brote en el paciente. La complicación más preocupante que puede surgir es la depresión pos-brote debido a que supone un riesgo para el paciente, aumentando la posibilidad de suicidio.

Está etapa puede manifestarse de otras maneras, si le añadimos que surja durante el traslado del paciente al centro de urgencias, puede suponer una situación un tanto difícil de afrontar para los profesionales sanitarios que tengan que lidiar con este problema pudiendo resultar peligroso tanto para ellos como para el propio paciente. Por ello en estos casos las medidas a seguir deben estar claramente pautadas para que, en un caso de emergencia, semejante a la que nos referimos, a ninguno de los que tengan que actuar les asalten dudas de que hacer exactamente^1-7.

OBJETIVOS

El objetivo principal es ahondar en las pautas de actuación que se realizan por parte del personal sanitario ante una urgencia psiquiátrica de tipo brote psicótico localizada en el domicilio y que requiere de un traslado al centro hospitalario adecuado.

Acorde al objetivo central encontramos otros más específicos como serían:

• Conocer las causas por las cuales surgen estos brotes.
• Diferenciar los tipos de brotes que pueden darse.
• Tener la información acerca del tratamiento necesario y las alternativas para cada circunstancia.

MÉTODO

La investigación ha sido realizada en los lugares en los que se suelen dar estos brotes, como sería el caso de los domicilios y también en las ambulancias para conocer qué características y síntomas presentan en el trayecto del domicilio al hospital cabiendo la posibilidad de que se diese la etapa post brote explicada anteriormente.

A la hora de abordar estas situaciones debe intentarse siempre en primer lugar una contención verbal. En el caso de que no fuese posible este tipo de contención, pasaríamos a una contención física. Evaluando la magnitud de la agitación del paciente sería necesario sopesar la posibilidad de una contención química o farmacológica. Los medicamentos utilizados en el caso de que dicha terapia farmacológica fuese necesaria varían en función del caso que se les presenta a los profesionales sanitarios. La clasificación se puede observar posteriormente en el anexo 1.

Este estudio se realizó con una totalidad de tiempo de cuatro meses. Durante el primer mes el estudio consistió básicamente en recopilar datos de libros y artículos del tema a investigar, en verdad no había mucho. En el segundo mes realice unas cuantas entrevistas a varios expertos los cuales solventaron mis dudas y me recomendaron algún libro más. Los últimos dos meses fueron dedicados a elaborar este escrito, recopilando toda la información hallada. La metodología empleada fue la fenomenología, centrándonos en los profesionales biosanitarios que han de enfrentarse a estas situaciones y excluyendo por tanto a aquellos que trabajasen en otras especialidades.

RESULTADOS

Tras una larga investigación con artículos, libros, entrevistas, … Creo que se podría decir que las pautas a seguir por los profesionales sanitarios han de ser muy claras. Por ello creo que las pautas que procedo a explicar a continuación son las más correctas.

Se utilizarán varios medios para intentar tranquilizar al paciente dependiendo de en qué fase se encuentre y la causa de la agitación psiquiátrica. En primer lugar, se intentará realizar una contención verbal con el fin de tranquilizar al paciente. Siempre se intentará calmar a este para no llegar a la contención física, es muy efectivo en los casos de agitación leve de origen psíquico. Sin embargo, en muchas ocasiones nos es posible tranquilizar al paciente y se procede a la contención física, en la cual es necesario seguir un protocolo en el cual lo más relevante es que se necesita un mínimo de cuatro personas, menos personal supondría un riesgo que no se debe asumir salvo en ocasiones muy excepcionales.

Dependiendo de la magnitud del brote acaecido se procederá a la utilización de la contención química o farmacológica con el fin de calmar al paciente y asegurar su protección, ya que de esta manera se evita el que pueda sufrir algún daño. Está contención tiene varios tratamientos de elección dependiendo de cuál sea la causa que ha desencadenado está situación, siendo los causantes principales las psicosis maniaco depresivas, la agitación neurótica, la abstinencia a opiáceos, el delirium tremens y la intoxicación etílica.

Me ha parecido interesante añadir dos gráficos con el fin de acompañar la información relatada anteriormente que se encuentran en el anexo 2 explicados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez-García, A., López-Rodríguez, B. Manejo de la agitación en el paciente psiquiátrico. Rev Psiquiatr. 2020;37(2):123-130. doi: 10.1016/j.rpsiq.2019.11.002
2. Ministerio de Sanidad. Guía clínica para la atención a pacientes con trastornos mentales en situación de crisis. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022.
3. Asociación Española de Psiquiatría. Urgencias psiquiátricas. Disponible en: [se quitó una URL no válida]
4. Capella E, Borrel J, Doz N, Eito J, Gavín N, Gracia J, Jiménez L, Malo MªJ, Millán A, Pérez R, Sánchez MªD, Sanmartín E, Vidaller J. Borrel J, Capella E (eds.) Pautas de Actuación en Urgencias en el Centro de Salud Rural. Madrid: Graficas LASA, s.l.; 2016.
5. Norma M, Monchablon A. La Psicosis. Buenos Aires: Inter-Médica, 2011. http://booksmedicos.org (último acceso 17 marzo 2024).
6. Matali JL, Andión O, Pardo M, Iniesta R, Serrano E, San L. Adolescents and Dual Diagnosis in a Psychiatric Emergency Service. Pubmed 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=urgencias%20psiquiatrica&cmd=correctspelling (ultimo acceso 19 marzo 2017).
7. González-Juárez C, Pérez-Pérez E, Morales J, Morales M, Tierno R, Varela S. Factores asociados con la resolución de las urgencias psiquiátricas. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2008;28(1). http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352008000100003&lang=pt (último acceso 19 marzo 2024).

ANEXOS

• Anexo 1.
  • Pacientes con necesidad de sedación y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (maniaco depresivas), oligofrenias y sin respuesta a otros sedantes
    • Haloperidol (5mg/ml) im. o iv. lento.
      • Agitación leve: 0,5-2mg.
      • Agitación moderada: 2-5 mg.
      • Agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 minutos hasta sedación (máximo 40-50mg, 8-10 ampollas).
    • Precaución con las reacciones extrapiramidales en jóvenes con dosis mayores de 5 mg. Reducir las dosis al 50% en ancianos y en pacientes con problemas respiratorios
      • Levomepromazina (Sinogan ampollas 25 mg) 1 ampolla im. + Haloperidol 1-2 ampollas im. o iv. lento. Vigilar la hipotensión secundaria a la levomepromazina
      • Haloperidol 5mg + cloracepato dipotásico (Tranxilium ampollas de 50mg. 2,5mg/ml) 25-100mg. im. o iv.
      • Haloperidol 5mg + diazepam 10-20 mg. im. (absorción errática) o 3-5 mg. iv. lento.
      • Clorpromacina (Largactil) 25-50mg. im. o iv. Máximo 150 mg/día.
    • Evitar neurolépticos en intoxicaciones por cocaína, anfetaminas y LSD, en caso de sospecha de ingesta previa de drogas se prefiere el uso de benzodiacepinas.
  • En pacientes con agitación neurótica, agitación situacional, crisis de ansiedad no controlada, no respuesta a neurolépticos o reacción adversa a éstos, y en psicosis funcionales muy agitadas.
    • Midazolam iv. para sedación consciente o ansiolisis (disminución ligera del nivel de conciencia, mantenimiento de vía aérea permeable y con respuesta a estímulos verbales; niveles 1-3 de la escala de Ramsay):
      • Carga 0,05-0,1 mg/kg. iv. lento.
      • Mantenimiento 0,05mg/kg. iv. en bolos a demanda.
      • Si iv. no es posible, se administran 5-10mg. im.
    • El midazolam es la benzodiacepina de absorción más rápida por vía im. dada por su liposolubilidad
    • Precaución en pacientes con problemas respiratorios, insuficiencia renal, ancianos, deberemos reducir la dosis un 25-50% y realizar una titulación cuidadosa
    • La respuesta al midazolam puede producir sedación profunda en pacientes sensibles por “hiperrespuesta”, por eso siempre que lo vayamos a usar tendremos preparado el flumazenilo
    • Cloracepato dipotasico 25-100mg im.
    • Diazepam 10-20 mg. iv. (0,1-0,3 mg/kg lento a 2-5 mg/min.). Se puede repetir la dosis a los 10 minutos de la primera.
  • En pacientes con abstinencia a opiáceos que presentan síntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores)
    • Clorazepato dipotásico 25-50mg. im.
    • Diazepam 5-10mg. vo.
    • Midazolam a dosis vistas.
  • En pacientes con delirium tremens.
    • Clorazepato dipotásico 25-50mg. im.
    • Diazepam 5-10mg. iv. o im. Profunda.
    • Midazolam a dosis vistas.
    • Clometiazol 2 cps vo. + diazepam 10mg. vo. ó clorazepato dipotásico 10 mg. vo., siempre que acepte está vía.
    • Tiaprida (Tiaprizal ampollas 100mg) 1 ampolla im. Si el paciente no acepta la vía oral se puede usar este fármaco, ya que es el neuroléptico que menos disminuye el umbral convulsivo en los alcohólicos.
  • En intoxicación etílica con necesidad de sedación.

Valorar la administración de midazolam a las dosis de agitación situacional con atención a la disminución de conciencia.

• Anexo 2.

En la primera imagen se observan las etapas que preceden al brote psicótico incluyendo el brote en sí. Se puede observar una evolución a largo plazo, pudiendo llegar a tardar hasta seis años en ocurrir la primera fase.

En el segundo se diferencia con claridad que ya ha acaecido el brote, pero se nos advierte de la etapa pos-brote y la depresión subyacente.