Pie caído secundario a quiste ganglionar intraneural del nervio peroneo común

AUTORES

1. María Abad Montañes. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Javier Sainz García. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Amaia Salinas Uhalte. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Arnau Vilanova. Lleida, España.
4. Marta Alonso Escudero. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ana Villalba Magallón. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Isabel Tena Santafé. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. 50009, Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los ganglios intraneurales (GI) se definen como formaciones quísticas, de carácter no neoplásico, y que se contienen dentro del epineuro de los nervios periféricos. La localización más frecuentemente afectada es el nervio peroneo común (NPC), a nivel del cuello del peroné, aunque pueden verse involucrados otros nervios. Son infrecuentes en adultos, y aún más raros en población pediátrica. Aunque su forma de presentación puede ser variable entre estas dos poblaciones, el estudio diagnóstico, así como tratamiento y seguimiento son similares. El objetivo principal es presentar un caso de ganglión de nervio peroneo común en paciente pediátrico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Varón de 4 años, previamente sano, que ingresa por claudicación de la marcha con imposibilidad para la elevación de antepié derecho, de 2 semanas de evolución. No antecedente de traumatismo previo, infecciones o artralgias. Se realiza analítica sanguínea compatible con normalidad, gammagrafía ósea con leve asimetría a la captación pelvis-lumbar, electroneurograma con afectación del nervio peroneal común derecho y posterior ecografía articular objetivando lesión de contenido denso, compatible con ganglión. Se completa estudio con resonancia magnética de extremidad inferior derecha, que confirma ganglión del nervio peroneo común, con componente epi e intrafascicular, que afecta a la totalidad del nervio. El paciente no ha precisado intervención quirúrgica, siendo adecuada la evolución con manejo conservador y rehabilitación.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: La caída súbita o progresiva del pie en niños requiere una evaluación neurofisiológica y radiológica exhaustiva, con un amplio diagnóstico diferencial. Se han comunicado escasos casos de ganglión del nervio peroneo común en pacientes pediátricos, lo que añade una importante relevancia a la sospecha clínica inicial, con el propósito de establecer un diagnóstico precoz que permita establecer un tratamiento temprano en caso de ser necesario.

PALABRAS CLAVE

Nervio peroneo común, ganglio intraneural, neuropatía periférica, pie caído.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: Intraneural ganglia (IG) are defined as non-neoplastic cystic formations contained within the epineurium of peripheral nerves. The most commonly affected site is the common peroneal nerve (CPN) at the level of the fibular neck, although other nerves may also be involved. They are uncommon in adults and even rarer in the pediatric population. Although their clinical presentation may vary between these two groups, the diagnostic workup, treatment, and follow-up are similar. The main objective of this report is to present a case of a common peroneal nerve ganglion in a pediatric patient.

CASE PRESENTATION: A previously healthy 4-year-old boy presented with gait claudication and inability to lift the right forefoot, with a two-week history of symptoms. the right foot, with a two-week history of symptoms. There was no history of prior trauma, infections, or arthralgias. Blood tests were within normal limits. Bone scintigraphy showed mild asymmetric uptake in the lumbopelvic region. Electroneurography revealed involvement of the right common peroneal nerve, and subsequent joint ultrasound demonstrated a dense-content lesion consistent with a ganglion cyst. MRI of the right lower limb confirmed a ganglion of the common peroneal nerve with both epineural and intrafascicular components affecting the entire nerve. The patient did not require surgical intervention and showed adequate improvement with conservative management and rehabilitation.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The sudden or progressive onset of foot drop in children requires a thorough neurophysiological and radiological evaluation, given its broad differential diagnosis. Only a few cases of common peroneal nerve ganglion have been reported in pediatric patients, highlighting the importance of early clinical suspicion to achieve prompt diagnosis and enable timely treatment when necessary.

KEY WORDS

Common peroneal nerve, intraneural ganglion, peripheral neuropathy, foot drop.

INTRODUCCIÓN

Los ganglios intraneurales (GI) son quistes benignos de contenido líquido contenidos en el espacio epineural de los nervios periféricos^1,2,3. El nervio peroneo común (NPC), a nivel del cuello del peroné es, con diferencia, el más frecuentemente afectado, hasta en un 91% de los casos, aunque otros nervios también pueden verse involucrados^1,2,4,5. La patogénesis de estas lesiones fue objeto de debate hasta 2003, cuando se propuso la “teoría articular unificadora”,

en la cual la rama articular nerviosa forma un conducto para el líquido sinovial, que se diseca a través de un defecto capsular de una articulación sinovial adyacente, siguiendo el camino de menor resistencia⁶.

El diagnóstico diferencial del pie caído presenta discordancias entre la población adulta y la pediátrica, aunque la presentación clínica, el estudio diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los mismos se realiza de manera similar en ambos grupos. Los principales diagnósticos diferenciales del pie caído incluyen neuropatías periféricas (especialmente lesión del nervio peroneo o radiculopatía L5), enfermedades neuromusculares y de motoneurona, lesiones centrales como ACV o tumores, traumatismos asociados, y en pediatría, además, neuropatías hereditarias como Charcot-Marie-Tooth, distrofias musculares, parálisis cerebral y malformaciones del tubo neural. Además, los GI deberían considerarse dentro del diagnóstico diferencial del pie caído^1,5.

Los síntomas y signos principales son: dolor, déficit motor y/o sensorial en el territorio del NPC, siendo el nervio peroneo profundo (NPP) particularmente afectado. Se puede palpar una masa en la zona anterolateral de la rodilla y también puede existir antecedente de trauma en esta articulación^7,8.

Los estudios neurofisiológicos son útiles para confirmar las lesiones del NPC^7,8. Los estudios de imagen (tomografía computarizada, ecografía y resonancia magnética (RMN)) son herramientas primordiales para definir la lesión y planificar el tratamiento quirúrgico en caso de ser necesario. Entre ellos, la resonancia magnética es el estudio de elección⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 4 años de edad sano, que ingresa por cuadro de claudicación de la marcha y caídas frecuentes, asociado a dolor en zona lateral de rodilla derecha de 2 semanas de evolución. A la exploración destaca un pie caído derecho, con dificultad para la flexión dorsal del mismo y con flexión de cadera derecha aumentada. A la anamnesis, no refiere traumatismo previo en zona, artralgias, historia de viajes o infecciones recientes, astenia o pérdida de peso.

La analítica sanguínea no muestra alteraciones; la gammagrafía ósea refleja una leve asimetría en la captación

pelvis-lumbar, correspondiente a variante de la normalidad; y el electroneurograma muestra una severa disminución de la amplitud y de la velocidad de conducción de todos los segmentos del nervio peroneal derecho, compatible con afectación sensitivo-motora y de denervación en la musculatura subsidiaria.

Ante estos hallazgos, se realiza una ecografía de rodilla derecha, en la que se identifica una lesión heterogénea e hipoecoica, bien delimitada y de contorno lobulado, de morfología alargada, posterior a la zona metafisaria proximal del peroné, de aproximadamente 35 x 17 x 5 mm de longitud en los 3 ejes (largo, transversal y anteroposterior). Con la sospecha clínica de GI, se realiza RMN identificando una lesión quística a nivel del cuello del peroné, con componente epi e intrafascicular, que afecta a la totalidad del nervio, confirmando el diagnóstico de ganglión del nervio peroneo común.

Actualmente han transcurrido 8 meses desde el diagnóstico. El paciente ha realizado seguimiento en consultas de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, adoptando una actitud expectante y manejo conservador, manteniéndose hasta el día de hoy sin recaída de la clínica, con una exploración física y neurológica motora normal. No se ha realizado intervención quirúrgica hasta el momento, reservándola como primera opción terapéutica ante la posible progresión o empeoramiento clínico.

DISCUSIÓN

Los GI son lesiones quísticas no neoplásicas, llenas de líquido, contenidas dentro del epineurio de los nervios periféricos. La patogénesis de estas lesiones fue objeto de debate hasta principios de la década de 2000, cuando Spinner y colaboradores propusieron la teoría articular unificadora (sinovial), actualmente considerada el modelo etiopatogénico más aceptado⁶. Según esta teoría, el líquido sinovial escapa de un defecto capsular articular adyacente (habitualmente degenerativo) y se introduce en el nervio a través de su rama articular, disecando los planos intraneurales siguiendo el trayecto de menor resistencia. En el caso del NPC, el líquido se origina en la articulación tibiofibular superior, siguiendo la rama articular en forma de “U” hasta alcanzar el trayecto intraneural proximal, pudiendo incluso extenderse al nervio ciático si la presión es elevada⁶.

El NPC es el nervio periférico más frecuentemente afectado por esta entidad, hasta en un 91 % de los casos^1,2,7. Su localización superficial y su estrecho contacto con el cuello del peroné lo hacen particularmente susceptible a compresiones y lesiones⁹. Los síntomas suelen incluir dolor, debilidad o caída del pie, parestesias y, ocasionalmente, palpación de una masa en la región anterolateral de la rodilla^3,5. Los estudios de neuroconducción y electromiografía confirman el compromiso del nervio, mientras que la RMN constituye la prueba de elección para caracterizar el quiste y definir su relación con la articulación y los fascículos nerviosos⁸.

En población pediátrica, los GI son extremadamente infrecuentes, con pocos casos descritos en la literatura. La mayoría de ellos afectan al nervio peroneo común y cursan con pie caído como manifestación inicial^1,2,4,5. En el caso presentado, un varón de 4 años con caída del pie derecho y dolor lateral de rodilla, coincide con lo descrito en la literatura en cuanto a clínica, hallazgos neurofisiológicos y de imagen. La localización quística a nivel del cuello del peroné y el patrón de afectación sensitivo-motora son consistentes con los casos previamente publicados tanto en adultos como en niños^1,2,5.

En la mayoría de los reportes, el tratamiento quirúrgico ha sido la estrategia de elección. Las técnicas incluyen la resección del quiste intraneural, la ligadura de la rama articular y la descompresión del nervio, con el objetivo de prevenir recidivas^1,2,4.

Sin embargo, una diferencia fundamental entre nuestro caso y la mayoría de los reportes publicados radica en la conducta terapéutica adoptada. En la literatura, el tratamiento de elección para los GI del NPC suele ser quirúrgico, incluyendo la resección del quiste, la ligadura de la rama articular y la descompresión del nervio^1,2,34,7. Jacques² y Consales et al.⁷ destacan que la cirugía temprana favorece la recuperación neurológica completa y reduce el riesgo de recurrencia, siempre que se identifique y trate la comunicación articular.

En contraste, en nuestro paciente pediátrico se optó por un manejo conservador o expectante, basado en la ausencia de progresión clínica y en la mejoría espontánea observada tras el diagnóstico. A los 8 meses de seguimiento, nuestro paciente presenta mejoría clínica completa y no muestra signos de recidiva ni progresión, lo que refuerza la posibilidad de que, en casos pediátricos seleccionados, el manejo conservador inicial pueda ser una opción razonable. No obstante, dado el corto tiempo de evolución y la escasa evidencia disponible sobre este tipo de manejo en edad pediátrica, resulta esencial mantener una vigilancia clínica y radiológica estrecha, ya que no puede descartarse la necesidad de una intervención quirúrgica futura en caso de recidiva o empeoramiento de los síntomas.

En conclusión, el presente caso coincide con la literatura en cuanto a la clínica, localización y hallazgos diagnósticos del GI del NPC, pero se diferencia por la opción terapéutica conservadora inicial adoptada y la evolución favorable observada hasta el momento. Aunque la cirugía continúa siendo el tratamiento de referencia, este caso plantea la posibilidad de que, en determinados pacientes pediátricos, el manejo expectante pueda considerarse una estrategia inicial válida, siempre sujeta a revaloración periódica y con la cirugía como alternativa ante signos de progresión o falta de recuperación sostenida.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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ANEXOS

Figura 1. Resonancia magnética de rodilla derecha. Corte sagital potenciado en T2 con supresión grasa. Se observa una lesión quística intraneural bien delimitada, de señal hiperintensa, localizada en el trayecto del nervio peroneo común a nivel del cuello del peroné, compatible con ganglión intraneural.