AUTORES
- Pedro Serrano Conde. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
- Sergio Castejón Pradanos. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana González Dios. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Marín Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Lucas Luque Anquetil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
- Julia Herrero Soler. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello. Tiene como objetivo alinear a todos los involucrados en el cuidado de una persona dependiente para enfocar los esfuerzos hacia un objetivo común.
Un Plan de Cuidados se hace con base en la información recabada en las diferentes áreas cómo lo son: nivel de alerta, oxigenación, nutrición, eliminación, movilización, comunicación, reposo y sueño, recreación, cultura y creencias, nivel educativo, y el conocimiento sobre su diagnóstico. Esta herramienta es indispensable para que un paciente logre una recuperación pronta y duradera. A continuación, se desarrolla con más detalle el PAE siguiendo la taxonomía NANDO, NOC Y NIC.
PALABRAS CLAVE
Ictus isquémico, ancianos, planificación de la atención al paciente.
ABSTRACT
The Nursing Care Plan is an instrument to document and communicate the patient’s situation, the expected results, strategies, indications, interventions and the evaluation of all of this. Its objective is to align all those involved in the care of a dependent person to focus efforts towards a common goal.
A Care Plan is made based on the information collected in the different areas such as: alertness level, oxygenation, nutrition, elimination, mobilization, communication, rest and sleep, recreation, culture and beliefs, educational level, and knowledge about the patient’s diagnosis. This tool is essential for a patient to achieve a prompt and lasting recovery. Below, the PAE is developed in more detail following the NANDO, NOC and NIC taxonomy.
KEY WORDS
Ischemic stroke, aged, patient care planning.
INTRODUCCIÓN1,2,3
El Plan de Actuación Enfermera se va a enfocar en el cuidado y tratamiento de una mujer de 79 años de edad, con reciente ingreso en Neurología por ACV isquémico de tronco (Infarto Agudo Hemiprotuberancia izquierdo) de etiología aterotrombótica e infección urinaria por Escherichia Coli. Institucionalizada en residencia, que ingresa en la unidad de Medicina Interna por presentar durante 48 h pérdida de vía oral, síndrome febril, desaturación de O2 y posible episodio de broncoaspiración. Se comprueba el estado anímico de la paciente, la saturación de oxígeno se ausculta y comprueba si padece de edemas en miembros inferiores.
Esta patología es denominada también por sus siglas “ACV”, en inglés stroke y coloquialmente mejor conocido por ictus. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el ACV fue la segunda causa de muerte y la tercera en provocar mayor discapacidad y modificaciones en la vida del superviviente en el año 2012. Provoca también importantes problemas económicos y sociales. La carga laboral de los cuidadores que asisten con esta patología es motivo de un incremento en la depresión, ansiedad y así como el aumento de padecer una enfermedad cardiovascular también. En una comparación internacional de estudios realizados que medían el coste destinado de los sistemas de salud se reflejaba que el 3% del presupuesto total era destinado a afrontar el ACV.
A grandes rasgos podríamos definirla como una lesión de tipo vascular que aparece de manera repentina, comprometiendo cualquier parte del SNC (mayoritariamente la arteria cerebral media) como consecuencia de una falta de aporte sanguíneo. El ictus puede dividirse en dos grupos principales: isquémico y hemorrágico.
El primero de ellos presenta en su patología una isquemia (o falta de riego sanguíneo) en alguna de las arterias cerebrales. Son múltiples los factores etiológicos, siendo los más abundantes la formación de placas de ateroma y/o trombos cerebrales con posibilidad de embolizar. El ictus isquémico posee una mayor frecuencia, situándose esta entre 75-90% del total (dependiendo de los autores). Por lo general tiene un mejor pronóstico que el hemorrágico y las secuelas producidas a los supervivientes son de una menor intensidad. En el ictus hemorrágico aparece en el paciente una hemorragia intracerebral y frecuentemente en el espacio subaracnoideo. En su etiología se encuentra la ruptura aneurismática (dilatación congénita de una arteria cerebral), malformaciones vasculares o traumatismos craneoencefálicos. Es la menos frecuente de las dos y con pronóstico más grave.
Existen factores de riesgo que guardan claras relaciones estadísticas con el aumento de la incidencia de padecer ACV. Los factores modificables más importantes serían: hipertensión, consumo de tabaco y alcohol, diabetes, depresión y estrés psicosocial, inactividad física, problemas cardíacos y dieta.
La clínica que presenta el accidente cerebrovascular es muy variada, entrando en ella muchas variables que hay que tener en cuenta: arteria/s que presentan la falta de riego, existencia de hemorragia, extensión y profundidad de la isquemia/hemorragia, tiempo transcurrido desde el accidente, presencia de factores de riesgo (tanto modificables como los que no lo son). La que se presenta con más frecuencia es la aparición de síndrome piramidal, estado comatoso, arreflexia, espasticidad e hiperreflexia. La hemiplejía es una manifestación clínica relativamente frecuente pudiendo aparecer negligencia (a nivel cerebral el paciente se olvida la existencia de un hemicuerpo propio). Nuestro tratamiento se fundamenta en aprovechar la neuroplasticidad cerebral y así suplir funciones cerebrales en las zonas dañadas. El objetivo es siempre aumentar lo máximo posible la autonomía del afectado.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 79 años de edad, con reciente ingreso en Neurología por ACV isquémico de tronco (Infarto Agudo Hemiprotuberancia izquierdo) de etiología aterotrombótica e infección urinaria por Escherichia Coli. Institucionalizada en residencia, que ingresa en la unidad de Medicina Interna por presentar durante 48 h pérdida de vía oral, síndrome febril, desaturación de O2 y posible episodio de broncoaspiración.
A su llegada, muy desorientada. y con las siguientes constantes:
- Presión arterial:140/77 mmH
- Frecuencia cardíaca: 83 p.m
- Temperatura: 38,3º
- Saturación de oxígeno del 84%.
No alergias conocidas.
EXPLORACIÓN FÍSICA: a) Cuello: Carótidas simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular b) Tórax: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos. c) Auscultación pulmonar: crepitantes apreciables a nivel de todo el tórax. Abundantes ruidos respiratorios. d) Abdomen: Blanco y depresible. No masas ni visceromegalias
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza una primera exploración donde se comprueba la situación social de la paciente la cual se encuentra preocupada por su situación, tras una breve entrevista deducimos que tiene una situación social normal además está acompañada por sus familiares en todo momento.
A continuación, se valoran las 14 necesidades principales según Virginia Henderson:
1. Necesidad de respiración: Sin alteración observada. El paciente en cuestión ingresa con gafas nasales a 2 L, por lo que no hay alteración mayor en la valoración; sin embargo, durante la estancia hospitalaria se altera la necesidad de respiración, llegando a precisar mascarilla reservorio.
2. Necesidad de alimentación/hidratación:
➔ Alimentación/Nutricional: Oral.
➔ Capacidad funcional para la alimentación: Dependiente.
➔ Sigue algún tipo de dieta: Hiposódica.
3. Necesidad de eliminación: Uso del WC: Requiere ayuda de otra persona, supervisión o enseñanza.
4. Necesidad de movilización: Nivel funcional para la actividad/movilidad: Dependiente.
5. Necesidad de reposo y sueño: Cambios en el patrón del sueño: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Necesidad de vestirse/desvestirse: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado. Dependiente.
7. Necesidad de termorregulación: Sin alteración observada.
8. Necesidad de higiene y piel: Capacidad funcional para el baño/higiene general: Completamente independiente. Riesgo UPP: Sí con Escala Emina 10
9. Necesidad de seguridad:
o Tiene alergia a medicamentos ARAVA.
o Nivel de conciencia: Obnubilado.
o Nivel de orientación: Desorientada.
o Antecedentes personales: HTA, PTC D + Recambio 2013, Osteoporosis, Espondiloartrosis, Artritis reumatoide.
10. Necesidad de comunicación: Sin alteraciones, además tiene un cuidador que es su hijo.
11. Necesidad de creencias y valores: Sin alteración observada.
12. Necesidad de trabajar/realizarse: Sin alteraciones observadas.
13. Necesidad de ocio: Sin alteraciones observadas.
14. Necesidad de aprendizaje: Sin alteraciones observadas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC4
A. NANDA [00030]. Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventilación/perfusión m/p agitación, disnea e hipercapnia.
B. NOC Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402).
– Disnea en reposo (40203).
– Somnolencia (40207).
C.NIC Manejo de las vías aéreas (3140)
– Administrar tratamiento con aerosol.
– Colocar el paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
– Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
– Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.
A. NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la actividad física, disminución de la movilidad física y disminución de la oxigenación tisular m/p sequedad de piel y alteración de la turgencia
B.NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
– Hidratación (110104).
– Integridad de la piel (110113).
– Pigmentación anormal (110105).
C.NIC Vigilancia de la piel (3590)
– Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales)
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
CONCLUSIÓN
En resumen, hay que destacar que los cuidados enfermeros son imprescindibles en la patología del ictus isquémico en la tercera para alcanzar unos objetivos óptimos en el paciente, trabajando junto con otros profesionales
BIBLIOGRAFÍA
- Tapias O. ¿Qué es un Plan de Cuidados y por qué es importante? [Internet]. Blogatend.atend.mx. 2019 [cited 9 August 2024]. Available from: https://blogatend.atend.mx/27022019/qu%C3%A9-es-un-plan-de-cuidados-y-por-qu%C3%A9-es-importante
- González Montalvo J. La presencia de Francisco Guillén Llera en la Revista Española de Geriatria y Gerontología. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2008;43:23-27.
- https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-oxigenoterapia-domicilio-el-paciente-mayor-13006006
- 4.NNN Consult. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. 2020; Available at: https://www–nnnconsult–com.ujaen.debiblio.com/. Accessed 24 Agosto, 2024.
