Paciente gran quemado. Caso clínico

AUTORES

1. Myriam Gaudioso Cameo. Graduada en Enfermería. Enfermera de UCI polivalente en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alba Castejón Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio de Cirugía Vascular en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Alicia Peralta Casais. Graduada en Enfermería. Enfermera de Nutrición y Dietética en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Javier Gimeno Elías. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza.
5. Marina Bueno Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Paula Ballestero Hernando. Graduada en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Reproducción Asistida en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La valoración de un paciente quemado incluye evaluar la extensión de las quemaduras, monitorizar las constantes vitales, así como la satisfacción de las necesidades básicas.

Entre otras medidas es fundamental iniciar la reposición hídrica según las necesidades de cada paciente pudiendo emplear la fórmula de Parkland para su cálculo. También se debe vigilar la vía aérea, e intubar si existe compromiso respiratorio, y establecer medidas para la prevención de infecciones y control de dolor.

La enfermera desempeña un papel fundamental en el cuidado de estos pacientes, estableciendo planes de actuación individualizados, y ofreciendo apoyo emocional al paciente y su familia durante la recuperación.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, regla de Wallace, Parkland.

ABSTRACT

The assessment of a burn patient includes the evaluation of the extent of burns, monitoring of vital signs, as well as the satisfaction of basic needs.

Among other measures, it is essential to start fluid replacement according to the needs of each patient, using the Parkland formula for its calculation. The airway should also be monitored and intubated if there is respiratory compromise, and measures for infection prevention and pain control should be established.

The nurse plays a fundamental role in the care of these patients, establishing individualized action plans and offering emotional support to the patient and family during recovery.

KEY WORDS

Burn, Wallace rule, Parkland.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión que se produce en la piel o tejidos adyacentes como consecuencia del calor, radiación, electricidad, fricción o por contacto con algunas sustancias químicas.

Se consideran un problema de salud pública en todo el mundo, causante de más de 180.000 muertes al año. Además, las quemaduras no mortales, constituyen una de las principales causas de morbilidad, por hospitalización prolongada, discapacidad o desfiguración, lo que puede producir rechazo y estigma¹.

Podemos clasificar las quemaduras según su extensión o su profundidad.

Para valorar la extensión de una quemadura podemos utilizar la Regla de los nueves o Regla de los nueves de Wallace. Se pueden hacer modificaciones de esta regla en función del IMC del paciente o de la edad, aunque en niños menores de 14 años es preferible utilizar el Nomograma de Lund y Browder, puesto que las proporciones corporales son diferentes y van cambiando, y este nos permite hacer una estimación más precisa^2,3.

Aunque tradicionalmente se han clasificado las quemaduras según la profundidad:

• Primer grado: Afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La piel presenta enrojecimiento y son dolorosas.
• Segundo grado:
  • Superficial: La piel se encuentra enrojecida y se produce la formación de ampollas por acumulación de líquido. Estas pueden ser exudativas y son muy dolorosas.
  • Profunda: Estas quemaduras afectan a la dermis. Producen ampollas con fondo blanquecino. Son menos dolorosas por destrucción de algunas terminaciones nerviosas de la zona afectada.
• Tercer grado: Afectan a todas las capas de la piel. Son indoloras por destrucción de terminaciones nerviosas. Suelen ser de color amarillento-marronáceo. Suelen requerir tratamiento quirúrgico e injerto para su curación⁴.

 

Es importante valorar el área de superficie corporal quemada (SCQ) para determinar cuáles serán las necesidades de reanimación hídrica, puesto que estos pacientes sufren grandes pérdidas de líquidos por la eliminación de la barrera cutánea².

Una vez conocida la extensión de la lesión y la SCT afectada por la quemadura, se debe proceder a la instauración de medidas para el cuidado de estos pacientes, siendo esencial la reposición de líquidos.

La fórmula de Parkland es la más utilizada en la actualidad para iniciar la reposición hídrica en pacientes quemados. Según esta fórmula el inicio de la reanimación de líquidos debe realizarse preferiblemente con Ringer lactato a 2-4ml por Kilogramo de peso y porcentaje de superficie corporal quemada (Parkland = 2-4ml x Kg x SCQ). Si bien esta debe adaptarse a los cambios de permeabilidad vascular y en función de la producción de orina del paciente para evitar la sobrecarga de líquido.

Además del daño local que produce la quemadura, también induce la liberación de mediadores inflamatorios que provocan una fuerte respuesta inflamatoria sistémica, aumentando la permeabilidad vascular. Esto provoca el desplazamiento del líquido intravascular al espacio intersticial produciendo la formación de edemas e hipovolemia.

El objetivo principal de la reposición hídrica es mantener y restaurar la perfusión tisular y evitar la isquemia⁵.

También deberá valorarse la vía aérea, y considerar la necesidad de intubación en casos de quemaduras faciales, síndromes de inhalación o en casos de obstrucción de vía aérea por formación de edema; así como el riesgo de infección de las quemaduras⁶.

Por último, es importante ofrecer a estos pacientes a una atención completa e integral, en la que colaboran todos los profesionales de la salud de manera coordinada y consideren no solo las lesiones físicas que se pueden producir como consecuencia de una quemadura, sino también el impacto psicológico y emocional que pueden tener causar en el paciente y su familia.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que es trasladado al servicio de urgencias en ambulancia de soporte vital avanzado tras sufrir un accidente con una hoguera. Presenta quemaduras de 2 y 3º grado en el 50% de la superficie corporal total (SCT), según la regla de Wallace, principalmente en tórax y abdomen, ambos brazos y piernas en región anterior, parte de la cara, y genitales.

En la valoración inicial realizado por el equipo de SVA, el paciente se encontraba consciente, con Glasgow 15. Presentaba TA: 105/50 mmHg, 125 lpm, así como dificultad respiratoria, por edema en la vía aérea superior, por lo que se decidió sedar e intubar al paciente in situ.

El paciente ingresa a través del servicio de urgencias, y debido a la situación clínica en la que se encuentra se decide su traslado a la UCI para poder llevar a cabo un seguimiento más estrecho del paciente.

En la UCI se monitoriza al paciente (ECG, TA, SatO2, Tª) y se procede a la canalización de una vía venosa central, vía arterial y se coloca sonda vesical y sonda nasogástrica.

Exploración física actual:

• TA: 115/66 (82) mmHg.
• FC: 95 lpm.
• SatO2: 99% con FiO2 50%.
• Tº 35’6ºC.
• Peso: 75 Kg.

 

A nivel neurológico el paciente se encuentra sedado, no hay respuesta ni apertura ocular espontánea o ante estímulos dolorosos. Las pupilas son isocóricas y normorreactivas.

En este momento presenta Glasgow 3, y se coloca además un dispositivo BIS para valorar el nivel de sedación del paciente, que en este momento se encuentra en 42.

Por último, mediante la fórmula de Parkland (4 x %SCQ x Kg) se calcula la necesidad de reposición hídrica del paciente para el mantenimiento de la volemia y se inicia fluidoterapia con suero Ringer Lactato y suero salino fisiológico 0’9% hasta completar administrar 15.000ml en las primeras 24h.

Asimismo, se inicia bomba de perfusión de sedación con Propofol al 2% y perfusión de analgesia de cloruro mórfico para control del dolor. Además, precisa dosis bajas de drogas vasoactivas (NAD) para mantenimiento de cifras de tensión arterial.

No presenta antecedentes médicos significativos.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Una vez que el paciente se encuentra en la UCI se elabora un plan de cuidados de enfermería siguiendo las necesidades básicas de Virginia Henderson para suplir aquellas que se encuentren comprometidas, elaborar diagnósticos de enfermería y establecer las actividades más importantes que deberán ser llevadas a cabo por todo el personal de enfermería, con el fin de aumentar la calidad de vida y confort del paciente.

Necesidad de oxigenación:

Necesidad alterada ya que el paciente se encuentra intubado, conectado a ventilación mecánica en modo control por volumen, con una FiO2 50% para mantener SatO2>96%, con una FR de 18 respiraciones por minuto.

Está adaptado al respirador, y en ocasiones precisa aspiración de secreciones por TOT.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Se encuentra sedado desde el ingreso, lo que impide que pueda beber/comer por sí mismo. Tiene colocada una SNG, actualmente a bolsa, que podrá utilizarse para el aporte de nutrición enteral.

Con fluidoterapia continua para prevenir la deshidratación del paciente como consecuencia de las quemaduras, y para asegurar la adecuada reposición hídrica, para lo cual se utilizó la fórmula de Parkland previamente.

Necesidad de eliminación:

El paciente es portador de sonda vesical. Diuresis justas en las últimas horas, que precisa ser forzada con furosemida, para mantener balances hídricos negativos y evitar la retención de líquidos y formación de edemas por parte del paciente.

Hábito intestinal disminuido.

Necesidad de deambulación y postura adecuada:

Se encuentra limitado debido a la sedación. Se le realizan movilizaciones para el aseo, así como cambios posturales para prevenir la formación de UPP.

Es importante reevaluar esta necesidad una vez se haya conseguido disminuir la dosis de sedante y despertar al paciente, para comprobar que necesidades es capaz de cubrir por sí mismo, y en cuales precisa ayuda.

Necesidad de dormir y descansar:

No es posible valorar esta necesidad puesto que el paciente se encuentra con perfusión continua de sedación desde su ingreso en nuestra unidad.

Una vez retirada la sedación y extubado se deberá de reevaluar esta necesidad para comprobar la calidad del sueño, o si necesita ayudas para poder descansar.

Necesidad de vestimenta adecuada:

Dependiente para esta necesidad.

Necesidad de termorregulación:

Ligeramente hipotérmico, por lo que se coloca manta térmica y se administra fluidoterapia “caliente-tibia” para mantenimiento de temperatura corporal dentro del rango deseado.

Necesidad de higiene e integridad cutánea:

Presenta quemaduras en el 50% de la SCT. Se observan ampollas exudativas con fondo blanquecino en las partes afectadas por la quemadura.

Es dependiente para la realización de la higiene y cuidado de la piel.

Necesidad de evitar peligros:

No alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes médicos de interés.

Se encuentra monitorizado, con control constante de signos vitales.
Para evitar el riesgo de caídas, se dejan colocadas ambas barandillas de la cama.
Según la escala de Norton, presenta elevado riesgo de desarrollo de UPP, por lo que se toman medidas preventivas para evitar su aparición.

Además, debido a la extensión de las quemaduras, se administra profilaxis antitetánica.

Necesidad de comunicación:

No valorable debido a la situación clínica del paciente.

Vive con su mujer y su hijo de 12 años, con quienes tiene una buena relación. Su mujer viene todos los días a verle en el horario de visita.

Necesidad de creencias y valores:

Necesidad no alterada.

Necesidad de ocuparse y realizarse:

Necesidad no alterada/no valorable. Era profesor de educación física en un instituto.

Participar en actividades recreativas:

Necesidad no alterada/no valorable. La mujer nos comenta que le gustaba mucho escuchar música y hacer deporte.

Necesidad de aprendizaje:

Necesidad no alterada/ no valorable ya que el paciente se encuentra sedado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

A continuación, se exponen los diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados seleccionados para el plan de cuidados⁷:

NANDA [00044]: Deterioro de la integridad tisular relacionado con hipotermia y desequilibrio de líquidos, manifestado por deterioro de la integridad cutánea.

Relacionado con procedimiento invasivo.

• Dominio 11: Seguridad/Protección.
• Clase 2: Lesión física.
• NOC [1107]: Recuperación de las quemaduras.
  • [110705] Estabilidad electrolítica.
  • [110720] Piel con ampollas.
  • [110723] Edema en la zona de la quemadura.
  • [110728] Injerto necesario en la zona de la quemadura.
• NOC [0204]: Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas.
  • [20401] Úlceras por presión.
  • [20402] Estreñimiento.
  • [20404] Estado nutricional.
  • [20412] Tono muscular.
• NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras. Actividades:
  • Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible lesión por inhalación.
  • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
  • Administrar toxoide tetánico, según corresponda.
  • Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
• NIC [6550]: Protección contra las infecciones. Actividades:
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
  • Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

 

NANDA [00253] Riesgo de hipotermia relacionado con transferencia de calor por conducción y evaporación excesiva.

• Dominio 11: Seguridad/Protección.
• Clase 6: Termorregulación.
• NOC [1004] Estado nutricional.
  • [100401] Ingesta de nutrientes.
  • [100411] Hidratación.
• NOC [0800] Termorregulación.
  • [80007] Cambios de coloración cutánea.
  • [80014] Deshidratación.
  • [80012] Frecuencia del pulso radial.
  • [80020] Hipotermia.
• NIC [4120]: Manejo de líquidos. Actividades:
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
• NIC [3900]: Regulación de la temperatura. Actividades:
  • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
  • Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

 

NANDA [00132]: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos, manifestado por evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente.

• • Dominio 12: Confort.
  • Clase 1: Confort físico.

• NOC [1913] Severidad de la lesión física.
  • [191304] Quemaduras.
  • [191316] Deterioro de la movilidad.
  • [191320] Disminución del nivel de conciencia.
• NOC [1212] Nivel de estrés.
  • [121201] Aumento de la presión arterial
  • [121202] Aumento de la frecuencia del pulso radial
  • [121203] Aumento de la frecuencia respiratoria
  • [121204] Pupilas dilatadas.

NIC [6482: Manejo ambiental: Confort. Actividades:

• • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
  • Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
• NIC [0840]: Cambio de posición. Actividades:
  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

 

CONCLUSIÓN

A la hora de valorar a un paciente gran quemado, se debe tener en cuenta la extensión y profundidad de las lesiones, detectar otras enfermedades existentes en el paciente si las hubiera, y monitorizar las constantes vitales.

Además, se debe hacer especial énfasis en proporcionar medidas que ayuden al alivio del dolor, así como a la prevención de infecciones, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico para evitar posibles deshidrataciones, proporcionar actividades de rehabilitación y brindar apoyo emocional para hacer frente a los posibles cambios físicos que puede presentar la persona.

Es por esta razón por lo que la enfermera desempeña un papel fundamental en el cuidado y rehabilitación del paciente, ofreciendo cuidados individualizados, educando a la familia y al paciente, una vez se le haya podido retirar la sedación y extubar, y brindando apoyo durante todas las etapas del proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Azcona, L. Quemaduras. Farmacia profesional [internet] 2004 [Consultado en marzo de 2024]; 18 (9): 63-67. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-quemaduras-13068673
5. Guilabert, P., Usúa, G., Martín, N., Abarca, L., Barret, J. P., Colomina, M. J. Fluid resuscitation management in patients with burns: update. British journal of anaesthesia [internet], 2016 [consultado en marzo de 2024]; 117(3), 284–296. Disponible en : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27543523/
6. Lorente, J. A., Amaya-Villar, R. (2016). Update in the management of critically ill burned patients. Medicina intensiva [internet] 2016 [consultado en marzo de 2024]; 40(1), 46–48. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26746126/
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