Lesiones por humedad: cómo actuar.

AUTORES

1. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario.
2. María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro.
3. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario.
4. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. María de Huerva.
5. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III.
6. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Las Fuentes Norte.

RESUMEN

Apenas hace unos pocos años el escenario de las heridas crónicas ha aceptado la inclusión de la humedad como un factor a considerar con carácter protagonista como responsable de lesiones de piel relevantes, denominándolas grupalmente como lesiones cutáneas asociadas a la humedad.

La dermatitis asociada a la incontinencia, una manifestación clínica de lesiones de la piel asociadas a la humedad, es un estado caracterizado por irritación e inflamación, y es una consideración común en pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal. Debido a la localización y apariencia de estas «lesiones por humedad», a menudo se confunden con las úlceras por presión.

Las Dermatitis Asociadas a la Incontinencia (DAI), son las más frecuentes entre las debidas a la humedad y están relacionadas con la exposición a la orina y las heces, teniendo un acotado y diferencial espacio, por su abultada presencia y consecuencias, por sus diferencias causales y clínicas que requerirán una valoración específica y eficaz, por su distintiva propuesta preventiva y por su afortunada evolución ante un buen planteamiento terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis asociada a la incontinencia, lesiones por humedad, enfermera, cuidados de la piel, incontinencia.

ABSTRACT

Just a few years ago, the chronic wound scenario accepted the inclusion of moisture as a factor to be considered as the main factor responsible for relevant skin lesions, naming them as a group as skin lesions associated with moisture.

Incontinence-associated dermatitis, a clinical manifestation of moisture-associated skin lesions, is a condition characterized by irritation and inflammation, and is a common consideration in patients with urinary and/or fecal incontinence. Due to the location and appearance of these «moisture lesions», they are often confused with pressure sores.

Incontinence Associated Dermatitis (IAD) are the most frequent among those due to humidity and are related to exposure to urine and feces, having a limited and differential space, due to its bulky presence and consequences, due to its differences. causes and clinics that will require a specific and effective assessment, due to its distinctive preventive proposal and its fortunate evolution in the face of a good therapeutic approach.

KEY WORDS

Incontinence-associated dermatitis, moisture lesions, nurse, skin care, incontinence.

DESARROLLO DEL TEMA

En 2005, Defloor et al. describen las lesiones por humedad (“moisture lesions”) como la inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas. Este término de lesiones por humedad (LPH) es un término general que incluye en su definición un agente causal, la humedad, y el efecto que ocasiona sobre la piel, la lesión, que se manifiesta como inflamación, eritema y/o erosión.

En la clínica podemos distinguir seis formas o tipos:

• Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), causada por la orina y/o heces.

• Intertrigo o Dermatitis intertriginosa, producida por el sudor en zonas de pliegues cutáneos.

• Dermatitis perilesional, asociada al exudado procedente de las heridas en la piel perilesional y cuya localización está en relación con la lesión primaria.

• Dermatitis cutánea asociada al exudado, en las que el exudado no procede de heridas sino como consecuencia de procesos sistémicos (insuficiencia cardiaca severa o linfedema).

• Dermatitis periestomal, debida a los efluentes de ostomías y/o fístulas.

• Dermatitis por saliva o mucosidad procedente de la boca o fosas nasales.

Es complejo conocer con exactitud la prevalencia e incidencia de DAI, debido a la ausencia de instrumentos validados para evaluar su presencia y evolución, a la dificultad para diferenciarlas de otras lesiones, o a la falta de estudios epidemiológicos específicos.

Del mismo modo, la prevalencia de DAI puede variar ampliamente dependiendo del nivel de atención o institución implicada. Por ello, la literatura científica presenta grandes variaciones con cifras de prevalencia entre el 5,6% y el 50%, y tasas de incidencia que oscilan desde el 3,4% al 25%, dependiendo del tipo de institución o centro y de la población estudiada¹.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR HUMEDAD:

La GNEAUPP propuso hace poco clasifica las lesiones por humedad de la siguiente manera:

• Categoría I: eritema sin pérdida de la integridad cutánea. Piel íntegra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez y en función del eritema, puede clasificarse como:
  • 1A. Leve, moderado (piel rosada).
  • 1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo).
• Categoría II: eritema con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados y presentan un color blanco amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites pueden entremezclarse ese color rojo rosado con el blanco amarillento.

A su vez, y en función del grado de erosión o denudación, puede clasificarse como:

• • 2A. Leve, moderado (erosión menor al 50% del total del eritema).
  • 2B. Intenso (erosión del 50% o más del tamaño del eritema)².

PREVENCIÓN DE LAS DAI:

Tanto la prevención como el tratamiento de la DAI se basan en dos principios del cuidado: evitar y/o minimizar el contacto de la orina o heces con la piel, y proporcionar un programa estructurado de cuidados de la piel que la proteja del efecto nocivo de la incontinencia urinaria y/o fecal.

Este programa o régimen se basa en tres principios: la limpieza de la piel, la hidratación, y la protección cutánea.

1. Limpieza de la piel. Las investigaciones recientes ponen en duda la limpieza clásica con agua y jabón y el secado con toalla. Las últimas investigaciones han demostrado que el uso de agua y jabón aumenta las lesiones en mayor medida que la limpieza con agua sola. El secado de la piel con toalla también las incrementa, sobre todo cuando se frota la piel.
2. Hidratación. Los productos hidratantes son sustancias que se aplican en la piel para reemplazar los lípidos que forman una parte esencial de la barrera cutánea. Estos se dividen en humectantes, emolientes y oclusivos:

• Los humectantes atraen el agua; algunos ejemplos son el glicerol, la urea, los alfa hidroxiácidos y los azúcares, como el sorbitol.
• Los emolientes reemplazan literalmente los lípidos intercelulares, suavizan la piel y rellenan los espacios entre los queratinocitos; por ejemplo, el colesterol y los ácidos grasos. Igualmente, disminuyen la inflamación y favorecen la retención del agua, al formar una capa oleosa sobre la superficie de la piel.
• Los oclusivos forman una barrera que evita que se pierdan fluidos a través del estrato córneo. Algunos productos que se usan para proteger la piel también forman una barrera oclusiva.

1. Protección cutánea. El objetivo principal de un protector de la piel (también llamados productos barrera) es evitar el deterioro de la misma, proporcionando una barrera impermeable o semipermeable a la piel, evitando así la penetración del agua y los irritantes biológicos que se encuentran en las heces y orina.

Los protectores principales de la piel son el petrolato, el óxido de zinc y las fórmulas a base de dimeticona, que forman parte de cremas y ungüentos. Otra alternativa protectora consiste en la aplicación de un líquido que forme una barrera cutánea de acrilato. Las barreras cutáneas evitan la rotura del componente lipídico intercelular del estrato córneo cuando se exponen a las sustancias irritantes y a la humedad excesiva.

El cuidado de la piel para evitar la aparición de DAI debe incluir, tanto productos que permitan la limpieza frecuente en cada episodio de incontinencia, sin que esto altere las funciones de la piel, así como elementos protectores de la misma¹.

TRATAMIENTO DE LAS DAI:

No existe acuerdo rotundo sobre las estrategias de tratamiento de la Dermatitis asociada a la Incontinencia (DAI), dado lo novedoso del tema y la escasez de investigación en este sentido. De forma general y basadas en el consenso de expertos, la experiencia clínica y la información científica disponible podemos recomendar las siguientes estrategias generales: eliminar los irritantes y manejar la exposición a la orina o las heces, tratar las infecciones cutáneas, pudiendo ser conveniente la realización de cultivos para clarificar el/los microorganismos causantes actuando en consecuencia y, desviar transitoriamente la orina o las heces cuando esté indicado. El régimen de limpieza, hidratación y protección aludido en las medidas de prevención también debe ser incluido en el tratamiento.

Como paso previo y sostenido en el tratamiento de la DAI, habría que actuar sobre la causa que origina la incontinencia. Una situación habitual y errónea es tratar la incontinencia sólo y exclusivamente mediante el uso de absorbentes, sin llegar a abordar la causa de la misma. Tanto en el diagnóstico como en el tratamiento es de enorme valía la participación de distintos miembros del equipo sanitario (enfermeras, médicos cirujanos, urólogos, fisioterapeutas, psicólogos…).

Además de los objetivos generales planteados más arriba con respecto al tratamiento de la DAI (abordaje de la incontinencia, eliminación o minimización de los irritantes con la piel, tratamiento de las posibles infecciones y contención o alivio de la incontinencia), de una forma más específica, la terapéutica de estas lesiones se basará en el uso de un programa o protocolo de cuidados de la piel, estructurado, al igual que en la prevención, en tres pilares: limpieza, hidratación y protección.

• Limpieza suave: La limpieza deberá realizarse cada vez que se identifique que el paciente presenta humedad-suciedad ocasionada por la incontinencia. Para la limpieza puede utilizarse agua y jabón con un pH similar al de la piel, siendo importante llevar a cabo un aclarado correcto para eliminar todos los restos de jabón, así como un secado meticuloso, pero sin fricción.
• Hidratación: Ya hemos visto que la hidratación de la piel es un aspecto clave. En pacientes con piel hiperhidratada o macerada, como puede ser en los estadios iniciales de la DAI, deberá realizarse mediante el uso de sustancias emolientes (preferiblemente no oclusivas). Los productos emolientes se presentan en forma de pomada, loción o sustancias oleosas. Estas sustancias deben aplicarse posteriormente al baño del paciente y después de cada cambio de pañal, contribuyendo a restaurar el equilibrio de la piel. Precaución en la zona de pliegues. El tratamiento de la piel dañada dependerá del grado de la lesión.

En el caso de pacientes con piel erosionada o denudada, no se recomienda utilizar ni emolientes y humectantes, sino un protector cutáneo.

• Protección: La protección de la piel frente a las sustancias que la agreden (orina, heces o la combinación de ambas) es fundamental y debe hacerse de forma continuada; empieza con el cambio adecuado y frecuente de productos absorbentes y continúa con el uso de productos que impidan el contacto con dichas sustancias agresivas. Los protectores de la piel deberían servir como una barrera contra la humedad de la piel, protegiendo el estrato córneo de la exposición a los irritantes y el exceso de humedad. Además, los protectores deben mantener tanto la hidratación como un nivel normal de pérdida de humedad transepidérmica, evitando la maceración por un uso prolongado. Los protectores cutáneos están disponibles como cremas, spray, hisopos o toallitas. Las cremas pueden ser aplicadas en piel seca, intacta, mientras que los sprays, toallitas o aplicadores pueden ser aplicados sobre piel desnuda y/o intacta.

Los protectores de la piel o productos barrera pueden ser clasificados como películas protectoras, que utilizan polímeros de acrilatos, creando una barrera transparente que repele la humedad, o como cremas barrera (pomadas o ungüentos), que hidratan y protegen la piel, bloqueando la humedad.

Los acrilatos líquidos son películas barrera de polímeros acrílicos, también llamadas películas de barrera no irritantes –PBNI- que se adhieren a la capa córnea y se desprenden a las 72 h, están exentos de alcoholes y sustancias irritantes y citotóxicas, protegiendo contra heces, orina, exudado y la acción agresiva de los adhesivos.

Las cremas barreras tienen una base de agua y pueden contener dimeticona, lanolina u óxido de zinc, en distintas proporciones. Deben aplicarse en una fina capa, y eliminadas después de cada episodio de incontinencia para evitar la acumulación de crema y restos orgánicos en el caso de aquellas con óxido de zinc. Los ungüentos tienen una base de aceite y ejercen un efecto oclusivo sobre la piel, ofreciendo más protección que las cremas¹.

Usar absorbente anatoelásticos, con cambios cada vez que sean necesarios.

Evitar el uso de apósitos adhesivos, que pueden contribuir a mayor pérdida de las primeras capas de la piel³.

CONCLUSIONES

La DAI se presenta como un proceso inflamatorio causado por el daño ocasionado a la piel debido al contacto prolongado con la orina y/o heces. Sus manifestaciones clínicas son diversas y tanto en su presentación como intensidad intervienen diversos factores. La aparición de DAI es una condición prevalente y clínicamente relevante, con importantes repercusiones sobre el estado de salud y la calidad de vida del paciente, que requiere de una valoración y diagnóstico preciso, así como de una prevención y tratamiento eficaz por parte de los profesionales del cuidado. Tanto la prevención como el tratamiento de estas lesiones pasa por la implementación de un programa estructurado de cuidados de la piel, cuyos elementos esenciales incluyen la limpieza suave con un limpiador de pH similar al de la piel normal, la aplicación de una crema hidratante con un predominio de emolientes, y el uso de un producto barrera adecuado.

El mantener las condiciones óptimas de la piel a través de una correcta higiene y cuidado, abordar la incontinencia de forma individualizada, y realizar un diagnóstico y tratamiento precoz en sus formas iniciales, puede ayudarnos a evitar la progresión a lesiones y problemas más complejos.

La dermatitis asociada a la incontinencia puede incrementar el riesgo de lesión por presión, ya que la debilidad de la piel aumenta la susceptibilidad a la fricción y la presión. No obstante, la exposición de la piel a un exceso de humedad condiciona también la aparición de lesiones de humedad, que resultan complejas de distinguir de úlceras por presión en sus primeros estadios¹.

Resulta muy importante para las enfermeras, por tanto, tener los conocimientos y habilidades necesarias para diferenciar entre una úlcera por presión y una lesión por humedad, ya que su manejo es distinto.

Este tipo de lesiones por humedad son comunes en pacientes que sufren incontinencia urinaria y/o fecal. Tanto la incontinencia como la posible lesión dérmica tienen considerables efectos sobre el bienestar físico y psicológico del paciente. Entre sus complicaciones se encuentran el dolor, la infección o la anemia. El cuidado de la piel supone, por tanto, un reto diario para los profesionales de la salud en pacientes incontinentes³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pedro F, Fernández G, López P, Manuel C, Palma R, et al. CUIDADOS DE LA PIEL EN PACIENTES CON INCONTINENCIA Y PREVENCIÓN DE LESIONES ASOCIADAS A LA HUMEDAD [Internet]. Gneaupp.info. [citado el 19 de enero de 2023]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/07/GUIAX3M.pdf
2. Restrepo JC, Rojas JG, Patiño M. Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado [Internet]. Google Books. Corporación para investigaciones Biológicas CIB; 2021 [citado el 20 de enero de 2023]. Available from: https://books.google.es/books?id=ltQwEAAAQBAJ&pg=PA5&dq=lesiones+por+humedad&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwj2rf-O0Nb8AhVOLewKHZyqB6oQ6AF6BAgIEAI#v=onepage&q=lesiones%20por%20humedad&f=false
3. Zapata Sampedro MA, Castro Varela L, Tejada Caro R. Lesiones por humedad: revisión de conocimientos. Enferm Glob [Internet]. 2015 [citado el 19 de enero de 2023];14(38):325–34. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015000200017