Plan de atención de enfermería de un paciente sometido a hemodiálisis durante más de 30 años.

2 marzo 2022

AUTORES

  1. Paloma García Navarro. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  2. Jennifer Martínez Vela. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  3. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  4. Laura Arellano Portugal. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  5. Paula Otal Agut. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
  6. Noelia Polo Latorre Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad renal crónica es la patología renal más frecuente a nivel mundial, siendo su tratamiento sustitutivo renal más frecuente la Hemodiálisis. La Hemodiálisis es un tratamiento muy complejo, que afecta al estado físico, psicológico, social y económico del paciente y de su entorno. Para poder adaptarse a su situación, se hace necesario que los pacientes emplean unas estrategias de afrontamiento positivas.

OBJETIVO: Realizar un Plan de Atención de Enfermería, basado en un caso clínico, para identificar las estrategias de afrontamiento positivo utilizadas por el paciente, con la finalidad de ayudar a los pacientes dializados a conseguir una buena adaptación a su enfermedad.

METODOLOGÍA: Para la elaboración del plan de cuidados, se emplearon artículos obtenidos mediante una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de enfermería, revistas y guías clínicas y diversas páginas web. Se ha utilizado el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson, empleando para los diagnósticos enfermeros 3 libros de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

CONCLUSIÓN: Debido a su situación y a todo lo que supone el tratamiento con Hemodiálisis, los pacientes tienen una personalidad muy compleja, van empeorando física y mentalmente conforme aumenta el tiempo con este tratamiento. Muchos pacientes llegan a tener síntomas de depresión, lo que los lleva a empeorar la adaptación a su situación de enfermedad crónica, por lo que se hace necesario enseñar las estrategias de afrontamiento positivo que lleven a una correcta adaptación de la enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, diálisis, hemodiálisis, estrategias de afrontamiento.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: Chronic renal disease is the most prevalent renal pathology in the world, and its principal renal replacement treatment is haemodialysis. Hemodialysis is a very complicated treatment that affects at the physical, psychological, social and economic condition of the patient and their environment. In order to adapt to their situation, it is necessary for patients to use positive coping strategies.

OBJECTIVE: Execution of a Nursing Care Plan is based on a clinical case to identify the positive coping strategies used by the patient with the intention of helping the dialysed patients to obtain a good adaptation to their illness.

METHODOLOGY: The care plan was developed using articles from a bibliographic search of the main nursing databases, nephrology journals, clinical guides and various websites. The model of the 14 Basic Needs of Virginia Henderson has been used with 3 books of the NANDA, NOC and NIC taxonomy for nursing diagnostics.

CONCLUSIONS: Because of their situation and all that is involved in Hemodialysis treatment, patients have a very complicated personality, they get worse physically and mentally as time with this treatment increases. Many patients develop symptoms of depression, which leads them to worsen their adaptation to their chronic illness situation, so it is necessary to teach positive coping strategies that lead to a correct adaptation of the disease.

 

KEY WORDS

Chronic kidney disease, dialysis, hemodialysis, coping strategies.

 

INTRODUCCIÓN

La patología renal más incidente a nivel mundial es la enfermedad renal crónica (ERC), que afecta a un 10% de la población mundial, siendo EE. UU el país con mayor número de personas con esta patología (ANEXO I). En la ERC se produce una pérdida de la función renal, con una disminución progresiva de la capacidad renal para eliminar las sustancias de desecho y el exceso de líquido del organismo. Se clasifica en estadios del 1 al 5, siendo el estadio 5 la etapa final de ERC, conocida también como enfermedad renal terminal (ERT) o enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), en este momento es necesario instaurar un tratamiento sustitutivo renal (TSR) (1-7).

En el TSR se emplean dos técnicas: la diálisis renal y el trasplante renal 8.

 

DIÁLISIS:

La diálisis tiene como objetivo realizar un filtrado artificial de la sangre, para eliminar los residuos y el exceso de líquido del organismo. 3, 8 Existen dos modalidades, la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD). 9

Diferencias entre DP y HD:

  • La DP se realiza a través de un catéter peritoneal y depura la sangre a través de un filtro natural, el peritoneo. Se realiza 3 veces al día, todos los días de la semana 10, 11.
  • La HD se realiza a través de un acceso vascular y depura la sangre a través de un filtro (dializador) conectado a una máquina o riñón artificial. Se realiza 3 veces a la semana, durante 3 o 4 horas 10, 11.

 

HEMODIÁLISIS:

Es una técnica que se emplea para sustituir la función renal cuando el riñón no es capaz de realizar su función 3. Además de depurar sangre y de eliminar las sustancias de deshecho y el exceso de líquido, también regula la concentración de sustancias químicas y ayuda, tanto en el control de la tensión arterial (TA), como en el metabolismo fosfocálcico y en la producción de glóbulos rojos 12.

Para la HD se precisa de un acceso vascular que conecte al paciente con la máquina a través de un circuito extracorpóreo 3. Pueden ser temporales (insuficiencia renal aguda y urgencias) o permanentes (ERC con indicación de TSR) 13. Como accesos vasculares se utilizan: la fístula arteriovenosa (FAV), el injerto arteriovenoso y el catéter venoso central (CVC) 6.

Accesos vasculares para la hemodiálisis:

  • FAV: es la primera opción, se realiza mediante una anastomosis (unión de arteria y vena), para aumentar el calibre del vaso 6, 13, 14.
  • Injerto arteriovenoso: como segunda opción, se une una arteria y una vena a través de un injerto tubular de material sintético 1, 6, 13.
  • CVC: en caso de urgencia o como última opción se realiza un CVC de dos luces, mediante una tunelización quirúrgica de una arteria y una vena 1.

Complicaciones de la HD: existen varias complicaciones asociadas, se clasifican en agudas y crónicas. Las complicaciones agudas se dan durante la sesión de HD, las más frecuentes son la hipotensión y los calambres musculares. La complicación crónica más frecuente es la infección 11, 15

El afrontamiento en el tratamiento con hemodiálisis:

La HD es un tratamiento no curativo y altamente invasivo, provoca un gran impacto físico, psicológico, social y económico en el paciente y en su entorno, que genera cambios en sus estilos de vida16, 18, 20, 22. Estos cambios, hacen necesario el empleo de estrategias de afrontamiento para adaptarse a su nueva situación 21, 22, 23.

El afrontamiento puede ser positivo, cuando se buscan soluciones al problema; o negativo, cuando se ve el problema como una amenaza 19, 24. Para llegar a un afrontamiento positivo se emplean las estrategias comportamentales, para actuar de forma directa sobre el problema; y las afectivas, para intentar controlar las emociones generadas por el problema 22.

Como estrategias de afrontamiento al inicio del tratamiento, se utilizan la búsqueda de apoyo emocional, siendo la familia la mayor fuente de apoyo; y la búsqueda de información, generalmente de pacientes en su misma situación. También tienden a utilizar las estrategias negativas de distracción y de evitación 22, 23.

Un tratamiento prolongado en HD genera mayores tasas de ansiedad y de depresión, por el deterioro del estado físico y emocional, lo que conlleva a utilizar estrategias negativas como la ira y el aislamiento, que acaba influyendo en sus relaciones sociales y en su vitalidad 23, 25.

El tratamiento prolongado y el deterioro físico hace que estos pacientes sientan que tienen una menor calidad de vida y mayores limitaciones que el resto de la población, generando una disminución de la confianza en sí mismos 25.

Todo ello hace necesario que el personal de enfermería ofrezca apoyo emocional desde la etapa pre-diálisis y durante todo su proceso, para poder ayudar a los pacientes a una mejor adaptación y afrontamiento de la enfermedad 23, 25.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Realizar un Plan de Atención de Enfermería (PAE), basado en un caso clínico, para identificar las estrategias de afrontamiento positivo utilizadas por el paciente, con la finalidad de ayudar a los pacientes dializados a conseguir una buena adaptación a su enfermedad.

Objetivos específicos:

  • Identificar los principales diagnósticos de enfermería del paciente, tanto los actuales como del pasado, para valorar las estrategias de afrontamiento positivo utilizadas.
  • Conocer qué es el afrontamiento y los tipos de estrategias de afrontamiento positivo, que llevan a un buen manejo de la enfermedad renal crónica.
  • Conocer un ejemplo de afrontamiento positivo basado en un caso clínico real, que, en un futuro, pueda motivar a los pacientes dializados a aceptar y afrontar su situación.

 

METODOLOGÍA

Para la realización del trabajo se inició una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias de la salud y enfermería: Medline Plus, Dialnet, y SciELO. Se seleccionaron los artículos comprendidos entre el año 2007 y 2017.

Además de una búsqueda bibliográfica, se buscó en páginas web, sacando información de artículos de revistas, de Guías Clínicas y de Trabajos de Fin de Máster. Otras páginas web empleadas para buscar información fueron the International Federation of Infection Control (1 artículo), de la Gaceta Médica de Bilbao (1 artículo) y por último dos páginas web aconsejadas por el Jefe de Servicio de la Unidad de Diálisis del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde se buscó información actualizada sobre la incidencia y prevalencia de la ERC y del TSR (2 páginas).

El trabajo consiste en la realización de un Plan de Atención de Enfermería (PAE), basado en el modelo de Virginia Henderson de las 14 Necesidades Básicas. Se empleó la taxonomía NANDA26 para los diagnósticos enfermeros, los resultados esperados (NOC27) y las intervenciones y actividades de enfermería (NIC28).

 

DESARROLLO

Javier fue diagnosticado de glomerulonefritis a los 3 días de nacer. A los 4 años, con el diagnóstico clínico de ERC secundaria a Nefropatía intersticial crónica por Reflujo vesicoureteral, le realizaron su primera fístula, la cual no tuvo un resultado favorable. A los 14 años le realizaron la segunda fístula, empezando el tratamiento de Hemodiálisis a los 16 años. Le han realizado 4 trasplantes renales, todos con un resultado desfavorable.

A pesar de todas las contraindicaciones de sus nefrólogos al inicio de la HD, Javier nunca ha dejado de hacer deporte, usando ambos brazos por igual. Nunca se ha privado de hacer lo que más quería, intentaba no compararse con los demás y superar los límites que le establecen. Conforme aumentó el tamaño de la fístula, sintió como esta situación le influía en la percepción de su cuerpo, a pesar de ello, ha mantenido 3 relaciones estables, con una de ellas se llegó a casar, aunque en la actualidad no tiene pareja.

Gracias al apoyo de su entrenador personal está metido en el mundo de las artes marciales y del boxeo, le hizo superar sus limitaciones, ayudándole a mejorar tanto físicamente como mentalmente.

Tiene una vida muy activa, y por la confianza que sus profesionales tienen en él, le permiten tenerla. Javier siempre ha tenido el apoyo emocional tanto de sus familiares, como de sus profesionales, que le han ayudado a superar la parte negativa de esta enfermedad.

VALORACIÓN:

Para la valoración inicial se recogieron los datos generales del paciente, así como sus antecedentes personales y la medicación habitual.

Datos generales:

Nombre y apellidos: XXX

Sexo: Varón.

Edad: 48 años.

Diagnóstico médico: ERC secundaria a Nefropatía intersticial crónica por Reflujo vesicoureteral.

Antecedentes personales: Glomerulonefritis crónica, 2 cirugías antirreflujo (fístulas), 4 trasplantes renales rechazados, VHC positivo, HTA, episodios autolimitados de epistaxis, hiperparatiroidismo secundario, anemia crónica en tratamiento con eritropoyetina, hipertrofia ventricular excéntrica, derrame pericárdico ligero (2011), hipertensión pulmonar ligera, insuficiencia mitral ligera-moderada, hepatopatía aguda 2014, Diabetes Mellitus tipo II (2014), hipertrigliceridemia (2014), plaquetopenia, cirrosis hepática por VHC, con Hipertensión Portal (esplenomegalia y trombopenia) en 2015.

Medicación habitual: NATECAL 600 mg, 2 cada 34 horas, ZYLORYC 100 mg, 1 al día, COROPRES 25 mg, 1 al día, CARDURAN NEO 4 mg, 3 al día.

Medicación en HD: MIMPARA 30 mg 1 vez/semana, ZEMPLAR 5 mg/ml IV (L, X y V), EPO 8000 UI IV (L, X y V), Heparina de Bajo Peso Molecular (L, X y V) y HIERRO IV cada 15 días.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC, NIC:

Para la identificación de los diagnósticos NANDA, se utilizó el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Se encontraron 6 necesidades alteradas, de todas ellas hay que diferenciar los diagnósticos de enfermería actuales del paciente y los que tuvo en el pasado, principalmente aquellos relacionados con el principio de su enfermedad y tras el rechazo de los 4 trasplantes renales.

Como diagnósticos principales del pasado se encuentran: Baja autoestima situacional (00120) 26, Ansiedad (00146) 26 y Temor (00148) 26.

Los diagnósticos principales actuales son: Trastorno del patrón de sueño (00198) 26 y Riesgo de infección (00004) 26.

PLANIFICACIÓN:

Se ha realizado un análisis de los principales diagnósticos del pasado para poder identificar las estrategias de afrontamiento empleadas por el paciente.

 

Diagnósticos NANDA del pasado:

1.DOMINIO 6: Autopercepción; CLASE 2: Autoestima 27.

Baja autoestima situacional (00120) r/c el crecimiento de la fístula m/p no ir nunca en manga corta 26.

Objetivo: Durante las siguientes sesiones de HD, realizará una buena evaluación de sí mismo y de sus capacidades, mediante la identificación de los factores que le provoquen una disminución de la autoestima 26.

Resultados NOC27: Autoestima (1205) e imagen corporal (1200). Los indicadores para cada uno de ellos fueron:

  • Autoestima (1205): (120501) Verbalizaciones de autoaceptación y (120502) Aceptación de las propias limitaciones 27.
  • Imagen corporal (1200): (120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico y (120008) Adaptación a cambios en el estado de salud 27.

Intervenciones NIC28: Apoyo emocional (5270), y potenciación de la imagen corporal (4220) 28. Las actividades que se realizaron fueron:

  • Ayudar a identificar las respuestas positivas de los demás 26. Se apoyó en la opinión de sus parejas sobre su imagen corporal.
  • Seleccionar las estrategias de afrontamiento positivo que le conduzcan a conseguir el objetivo 26.

Estrategias de afrontamiento positivo elegidas por el paciente:

  • Planificar actividades para solucionar el problema 19. Las actividades principales que ayudaron al paciente fueron el deporte e ir con las motos y sus amigos.
  • La búsqueda de apoyo social 19. El mayor apoyo social recibido fue por parte de su familia, de la enfermera de la unidad y de su entrenador personal.
  • La aceptación del problema 19.

 

2.DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés; CLASE 2: Respuestas de afrontamiento 27.

a) Ansiedad (00146) r/c el fracaso de los trasplantes renales m/p preocupación sobre el futuro 26.

Objetivo: En la siguiente sesión de HD, disminuirá la ansiedad a niveles tolerables y manejables, mediante la puesta en práctica de actividades que promuevan sus sentimientos de bienestar 26.

Resultados NOC27: Autocontrol de la ansiedad (1402) 27. Los indicadores seleccionados fueron:

  • (140204) Utiliza estrategias de superación efectivas 27.
  • (140207) Utiliza técnicas de relajación efectivas 27.
  • (140215) Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 27.
  • (140217) Controla la respuesta de ansiedad 27.

Intervenciones NIC28: Apoyo emocional (5270) y disminución de la ansiedad (5820) 28. Las actividades que se realizaron fueron:

  • Explicar los cuidados y actividades programadas, así como las sensaciones que puede experimentar y fomentar la participación en sus cuidados 26. Al paciente le enseñaron cómo montar la máquina de HD y le ofrecieron toda la información necesaria sobre cómo funcionaba una sesión de HD y los cuidados que debía seguir.
  • Ayudarle a seleccionar las estrategias de afrontamiento positivo adecuadas para lograr el objetivo 26.

Estrategias de afrontamiento positivo elegidas:

  • La búsqueda de apoyo tanto social como emocional 19. Se apoyó en el personal de enfermería para superar el fracaso de los trasplantes, y en su familia.
  • La reinterpretación positiva 19. Llegó a la conclusión de que tenía que seguir hacia delante, y no ser negativo, comprendió que tenía que vivir cada momento, en lugar de pensar en el futuro.
  • La aceptación del problema 19.

b) Temor (00148) r/c el fracaso de los trasplantes renales m/p preocupación sobre el futuro 26.

Objetivo: en la siguiente sesión de HD, mostrará una disminución de la respuesta emocional al temor, mediante la participación activa en su plan de cuidados durante las sesiones de HD 26.

Resultados NOC27: Autocontrol del miedo (1404) 27. Los indicadores seleccionados fueron:

  • (140406) Utiliza estrategias de superación efectivas 27.
  • (150407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo 27.
  • (140416) Continúa siendo productivo 27.

Intervenciones NIC28: Apoyo emocional (5270) 28. Las actividades que se realizaron y las estrategias empleadas por el paciente fueron las mismas que en el diagnóstico NANDA de ansiedad.

Además de las estrategias de afrontamiento positivo empleadas por el paciente para poder lograr los objetivos, hay que añadir una estrategia considerada negativa, la negación19, continuó haciendo deporte y llevó una vida normal.

 

EJECUCIÓN

El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la Unidad de Diálisis del HCULB, durante las sesiones de HD. Se ha realizado el análisis de los diagnósticos NANDA del pasado y se han identificado las estrategias de afrontamiento que utilizó para lograr los objetivos planteados.

Se realizaron las intervenciones y las actividades planteadas de los diagnósticos actuales, planteando también las posibles estrategias de afrontamiento que puede utilizar para alcanzar los objetivos, todo ello dentro del marco temporal establecido.

 

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados fue positiva, se realizó desde el inicio del PAE hasta su finalización. Se valoraron a su vez las actividades propuestas, por si, en algún momento, tenían que ser modificadas para ajustarlas a las necesidades y preferencias del paciente.

Tras analizar los diagnósticos del pasado e identificar las estrategias empleadas para cumplir los objetivos, como evaluación final, se valoraron las estrategias empleadas por el paciente para conseguir los objetivos de los diagnósticos actuales. Tanto en el diagnóstico del trastorno del patrón del sueño (00198) 26, como en el de riesgo de infección (00004) 26, las estrategias de afrontamiento positivas fueron:

  • La planificación de actividades, utilizó el deporte y su vida social.
  • El apoyo emocional. Las fuentes de apoyo principales fueron su familia y los profesionales sanitarios de la Unidad de Diálisis del HCULB.

 

CONCLUSIONES

Se realiza un PAE basado en un caso clínico real, donde se ha hecho un análisis de los principales diagnósticos enfermeros actuales y del pasado. La finalidad era identificar cuáles han sido las estrategias de afrontamiento positivas empleadas para que, por medio de las intervenciones NOC y las actividades NIC, haya logrado conseguir los objetivos planteados.

Este caso clínico es un claro ejemplo de la importancia que tiene utilizar el afrontamiento positivo, ya que rompe todos los esquemas generales que tienen la mayoría de los pacientes sobre la HD. A pesar de todo lo que ha tenido que sufrir, nunca ha perdido la esperanza y ha seguido siempre hacia delante con la intención de seguir superándose, por ello, se quiere motivar a los pacientes con este tratamiento a que sigan su ejemplo y que no vean únicamente lo negativo de esta enfermedad, sino que vean que pueden seguir teniendo una buena calidad de vida, y, sobre todo, que nunca van a estar solos durante este proceso.

Con el ejemplo de este caso clínico y las estrategias de afrontamiento utilizadas por él, el personal de enfermería de las unidades de Diálisis debería estudiar las diferentes estrategias de afrontamiento y saber cómo adaptarlas según la personalidad y las capacidades físicas y mentales de cada paciente, para poder guiarlos hacia una correcta aceptación y afrontamiento de la ERC.

 

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